吳廣龍，岳 媛，謝晶日，孫志文

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種無過量飲酒史，也無其他損肝因素導致的臨床常見疾病，以肝臟實質(zhì)細胞脂肪變性及脂肪蓄積為主要臨床病理特征[1]。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，我國NAFLD患病率約為29.9%，病死率約為0.53%，患病率已超過病毒性肝炎患者，成為我國最常見的肝癌類型，嚴重危害國民身心健康[2-3]。謝晶日教授為全國名老中醫(yī)，博士生導師，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師，從事中醫(yī)教學、臨床及科研工作40余年，勤研古籍，博采眾長，在治療消化系疾病方面頗有造詣，尤其在NAFLD治療方面取得良好療效。筆者有幸跟師隨診，獲益良多，現(xiàn)將謝晶日教授運用消導法治療NAFLD經(jīng)驗略作闡述。

1 NAFLD中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學典籍中無NAFLD的相關記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點，可歸屬于“脅痛”“積聚”“肥氣”等范疇，《難經(jīng)》云：“肝之積，名曰肥氣。”NAFLD病因病機尚未達成統(tǒng)一，《靈樞集注》云：“中焦氣化，蒸津液化……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！边^食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失調(diào)，水谷精微不得輸布，聚為痰濁，隨氣運行，凝結肝脈?！督饏T翼》云：“氣滯成積……久不得解者，多成積?！备沃魇栊梗錃庖哉{(diào)達為順，疏泄失調(diào)，肝郁氣滯，氣滯血瘀，氣血搏結，積聚而成?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩弧熬门P傷氣”，過逸則脾弱，脾弱則少健運，水液內(nèi)停，聚為痰濕，阻滯氣血，痰瘀互結而致病。謝師認為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足是其主要病因，痰瘀互結為本病的病機關鍵，痰、濕、濁、瘀為主要病理因素，氣機不暢貫穿疾病始終。飲食不節(jié)、勞逸失度，脾胃乃傷，或情志失調(diào)、肝氣郁結、肝氣乘脾，或久病體虛、脾胃虛弱，均可致脾失健運，水液不化，濕濁內(nèi)生；稟賦不足或久病及腎，腎精虧損，氣化失司，水液不化，濕聚為痰，阻滯氣機，氣滯血瘀，瘀血阻絡，終致氣痰瘀互結于肝脈，發(fā)為本病。

2 消導法闡述

《說文解字》中“消”謂“盡”也，“導”謂“導引”之意，合而言之即漸消漸散，給邪以出路。消導法是中醫(yī)主要治療方法之一，其理論提出最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》。《素問·至真要大論》曰“堅者消之、結者散之、留者攻之、客者除之”的記載[4]，主要是指通過“消散”的方法祛除體內(nèi)實邪，給邪以出路，有邪宜祛之，邪祛正自安。張仲景所創(chuàng)之五苓散，導水液之邪從小便而走，開消導法臨床應用之先河，朱丹溪創(chuàng)立的“越鞠丸”主治六郁證，是消法運用之代表方劑。清代程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中首次將“消法”作為中醫(yī)治法提出：“消者，去其壅也。臟腑、經(jīng)絡、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平?！盵5]消導法雖為祛邪之法，但與“汗、吐、下、清”等法不同，上述治法主要強調(diào)祛邪務盡、祛邪從急,而消導法則主張消而勿伐，導之有道，緩而不急，漸消漸散。

3 消導法與NAFLD內(nèi)在機制

謝師認為消導法有廣義和狹義之分，狹義主要應用于痰濕、食積、瘀血等有形實邪的治療，漸消緩散，使邪有出路。廣義的消導法不僅應用于有形實邪的治療，還可應用于無形之邪的治療，如氣滯、火邪等，同時合并氣血陰陽虧虛，正氣虧耗，賊邪留戀，攻之傷正氣，補之而助邪，進退兩難，而消導法是攻補兼施，使邪漸消漸散，正氣未傷而賊邪已祛。臨床上適合消導法的疾病特點多為病程緩慢、反復發(fā)作、纏綿難愈、邪氣結聚、正氣漸虧、邪正交爭、攻補兩難，針對的病機主要是正虛與邪實并存。NAFLD的病機特點是脾氣虧虛，運化失常，水液代謝失調(diào)，蘊積體內(nèi)，聚而為濕，脾虛日久及腎，蒸騰氣化失用，水濕不化，蘊積體內(nèi)，水谷精微不歸正化，聚為痰濁，阻滯脈絡，瘀血內(nèi)生，濕、濁、痰、瘀內(nèi)停，膏脂內(nèi)生，積留體內(nèi)，發(fā)為本病。氣虛日久，氣不生血，致氣血兩虛，氣虛累及陽虛，陽損及陰，終致氣血陰陽俱虛。本病正虛與邪實并存，專攻、專補皆不適宜，攻補兼施最為適宜，符合消導法的應用特點。

4 謝師特色經(jīng)驗

謝師認為NAFLD的發(fā)生發(fā)展與當今社會經(jīng)濟高速發(fā)展，人們的生活方式、飲食習慣改變有直接關系。一方面，隨著物質(zhì)生活水平的提高，嗜食肥甘厚味，滋膩礙脾，脾失健運，水谷精微不得輸布，聚而為痰濁膏脂；另一方面，現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣血津液輸布紊亂，氣滯濕阻，氣滯血瘀，氣、痰、瘀膠結，發(fā)為本病。痰瘀互結為本病關鍵病機，氣滯貫穿疾病始終。謝師根據(jù)NAFLD病情發(fā)展變化，將其疾病進程分為三期，Ⅰ期氣滯為重，痰瘀不顯或顯而不明，此時患者多無明顯不適，體征多不明顯，少數(shù)患者會出現(xiàn)脅肋部脹痛、情緒不暢、腹脹、舌淡、苔薄白、脈弦等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學檢查肝功能指標、影像學檢查多正常，少數(shù)會有輕微改變。Ⅱ期痰瘀互結，此時患者癥狀及體征較為明顯，大多數(shù)患者會出現(xiàn)脅肋部脹痛或刺痛、納呆、胸脘痞悶、舌暗、苔膩、脈弦滑等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學檢查多出現(xiàn)肝功能指標、影像學檢查異常。Ⅲ期病程日久，脾腎虧虛，正虛邪戀，以正虛為主，此時患者多出現(xiàn)脅肋部隱痛、乏力、腰膝酸軟、腹水、消瘦、舌淡、苔白、脈沉弱等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學檢查肝功能指標、影像學檢查多不理想。針對上述三期，謝師提出消導四法，即消導理氣、消導化痰、消導逐瘀、消導補益。臨床中三期沒有明顯界限，消導四法也并非固定不移，臨證過程中靈活應用四法可以取得良好療效。

4.1消導理氣 謝師善用藥物包括柴胡、陳皮、枳殼、香櫞、厚樸等。柴胡辛苦微寒，功善條達肝氣而解郁結，張錫純謂其“善達少陽之木氣……疏通胃氣之郁……結氣、飲食、積聚自消化也”。枳殼辛苦酸、微寒，理氣寬中、健脾除脹，《雷公藥性賦》認為“消心下痞塞之痰，泄腹中滯塞之氣……消腹內(nèi)連年之積”。陳皮辛苦溫，理氣行滯而健脾，《本草分經(jīng)》曰認為“利氣調(diào)中，消痰快膈，統(tǒng)治百病”。三藥合用，寒溫并舉，肝脾并調(diào)，氣滯得行，周身暢達，消導之中不忘健脾，固護中州，以防傷及正氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡有效成分皂苷通過抑制外源性吸收、減少內(nèi)源性合成、促進轉運與排泄等方式減少脂質(zhì)在體內(nèi)蓄積，從而達到降脂作用[6]。枳殼有效成分橙皮苷通過抑制肝組織中環(huán)氧化酶-2(COX-2)的表達及其活性對NAFLD具有一定的保肝作用[7]。陳皮有效成分總黃酮可預防肝臟脂質(zhì)沉積及脂肪變性，具有一定的保肝作用[8]。

4.2消導化痰 謝師善用藥物主要為半夏、枳實、陳皮、茯苓、膽南星、萊菔子等。半夏辛溫，燥濕化痰，消痞散結，《本草從新》言其為“治濕痰之主藥”。枳實辛苦酸微寒，行氣化痰，破氣除滿，寓“治痰先治氣，氣順痰自消”之意，《主治秘訣》言其“化心胸痰，散敗血，破積堅”。茯苓甘淡平，健脾補中，滲泄水濕，以杜生痰之源。《進補齋》云：“云苓為治痰之主藥，痰之本，水也，云苓可行水?！比幒嫌?，燥濕滲濕，行氣化痰，則濕無所聚，痰無所生，不僅可化已成之痰，還可杜無形之痰之所成，消導之中輔以茯苓固護脾氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏有效成分可顯著降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，同時不會影響高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的水平，具有很好的調(diào)脂作用[9]。枳實提取物能增強肝臟抗氧化作用，降低肝細胞損傷，對肝臟具有一定的保護作用[10]。茯苓多糖能夠降低血清中乳酸脫氫酶和血液中炎性因子水平，對肝臟損傷具有一定的保護作用[11]。

4.3消導逐瘀 謝師常用藥物為莪術、姜黃、澤蘭、丹參、延胡索、川芎等。莪術辛苦溫，破血行氣，消癥止痛，適用于氣滯血瘀日久而成癥瘕積聚，《本草通經(jīng)》言“主一切氣，能通肝經(jīng)聚血”。姜黃辛苦溫，活血行氣，通經(jīng)止痛，既入氣分，又入血分，長于止痛，《本草求真》云“姜黃，破血立通，下氣最速……以其氣血兼理耳”。澤蘭辛苦微溫，活血祛瘀，利水消腫，《日華子本草》言其“養(yǎng)血氣，破宿血，消癥瘕”。三藥合用，消導力猛，行氣活血利水，破血消癥，癥積形成非一日之功，故治療時則不可一劑知，二劑愈，需漸消緩散。血不利則為水，NAFLD患者后期會出現(xiàn)腹水，故應用澤蘭不僅可以活血化瘀，還可以利水消腫，在未出現(xiàn)水腫之時應用則可未病先防。現(xiàn)代藥理研究表明，莪術可顯著降低血清中谷丙轉氨酶(ALT)和谷草轉氨酶(AST)水平，提高白蛋白(ALB)和ALB/球蛋白(GLB)水平，改善肝臟病理結構[12]。姜黃有效成分姜黃素能改變肝臟血脂異常，具有抗炎、抗氧化、抗纖維化、保肝調(diào)脂作用[13]。澤蘭能降低血清中AST、ALT、TC和三酰甘油(TG)水平，提高總蛋白(TP)和ALB水平，對肝臟損傷有一定保護作用[14]。

4.4消導補益 謝師常用藥物為白術、黃芪、白芍、何首烏、鱉甲、杜仲等。白術甘苦溫，健脾補氣，被譽為“健脾補氣第一要藥”，《馮氏錦囊秘錄》云其“……中氣不足，脾胃諸虛之圣藥也”。白芍酸苦微寒，養(yǎng)血柔肝，《本草備要》云其“補血，瀉肝，澀斂陰”。鱉甲咸微寒，滋補肝陰，軟堅散結，《本草便讀》言其“入肝達絡，功行瘀癖”。杜仲甘溫，補益肝腎，《本草匯言》云其“凡下焦之虛，非杜仲不補……氣溫而補，補肝益腎，誠為要劑”。NAFLD疾病末期，氣血陰陽俱虛，正氣虧耗，賊邪亢盛，此時應以扶助正氣為主，輔以攻邪，則不失消導之本意?，F(xiàn)代藥理研究，白術有效成分揮發(fā)油可顯著降低血清中AST、ALT、LDL-C水平，提高HDL-C水平和胰島素敏感性，不僅從根源上延緩NAFLD進展，而且具有良好的調(diào)脂作用[15]。白芍有效成分白芍總苷通過調(diào)控促炎因子減少炎癥損傷，以及降低氧化應激損傷，阻斷第二次打擊，以此實現(xiàn)保肝抗炎作用[16]。鱉甲水煎劑對肝纖維化有明顯的保護作用，早期應用可預防和延緩肝纖維化的形成及進展[17]。杜仲能夠降低血清中TC、TG、游離脂肪酸(FFA)和LDL-C水平，減輕肝臟炎癥反應，具有良好的保肝調(diào)脂作用[18]。

5 臨證醫(yī)案

患者，男，51歲，首診時間：2021年3月17日。主訴：兩脅肋部疼痛4年?，F(xiàn)病史：患者平素情緒不暢，急躁易怒，4年前無明顯誘因出現(xiàn)兩脅肋部疼痛，程度不甚，未予重視及治療，后每因情志不遂而疼痛加重，程度較前加重，伴隨口干口苦、口氣重、胸悶、乏力等癥狀，就診于醫(yī)院，行相關檢查后診斷為脂肪肝，予以對癥治療，效果不理想，患者深受病痛困擾，后經(jīng)人介紹，慕名而來找謝師診療。現(xiàn)癥見：面色晦暗，形體尚可，兩脅肋部疼痛，生氣后加重，易怒，噯氣，口干口苦，口氣重，眼干澀，耳鳴，腰酸腿軟，乏力，困倦，畏寒怕冷，胸悶，氣短，納可，寐可，大便稀溏，1～2次/d，小便黃，舌紫暗，苔厚膩，左脈沉弦滑，右脈沉弱無力。腹部超聲示：重度脂肪肝。生化檢查示：ALT 78 IU/L，AST 56 IU/L，谷氨酰轉移酶(GGT) 159.8 IU/L，TC 7.39 mmol/L，TG 5.47 mmol/L，LDL-C 3.93 mmol/L。西醫(yī)診斷：重度脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛病-痰瘀互結兼脾腎虧虛證。治法：活血逐瘀、祛痰散結、補益脾腎。擬方如下：柴胡10 g、炒白術15 g、蒼術10 g、香附15 g、香櫞10 g、炒白芍25 g、甘草10 g、姜黃10 g、決明子15 g、藿香10 g、佩蘭10 g、延胡索15 g、黃芪10 g、雞內(nèi)金15 g、丹參15 g、太子參10 g、杜仲10 g、巴戟天10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。并囑患者飲食清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品，同時保持心情舒暢。

2021年3月31日二診：患者訴兩脅肋部疼痛、口干口苦及畏寒怕冷緩解，舌紫暗，苔薄黃膩，左脈沉弦滑，右脈沉弦。遂于上方去藿香、佩蘭，加天花粉15 g、川芎10 g，余藥不變，續(xù)服21劑。

2021年4月21日三診：患者訴兩脅肋部疼痛明顯減輕，噯氣和口干口苦緩解，口氣重減輕，腰酸腿軟、乏力、困倦好轉，畏寒怕冷緩解，大便成型，1～2次/d，舌紫暗，苔黃膩，左脈沉弦滑，右脈沉弦。遂于上方去炒白芍、甘草、雞內(nèi)金，加金錢草25 g、郁金15 g、白芷15 g、威靈仙15 g、豬苓10 g，余藥不變，續(xù)服14劑。

2021年5月5日四診：患者諸癥好轉。腹部超聲示：輕度脂肪肝。生化示：ALT 38 IU/L，AST 32 IU/L，GGT 72 IU/L，TC 5.24 mmol/L，TG 1.38 mmol/L，LDL-C 1.54 mmol/L。謝師遵從效不更方原則，改為丸劑，固本善后，緩緩圖之。

[按] 該患者中年男性，平素情志不暢，肝失調(diào)達，肝郁氣滯，氣滯血瘀，肝木克土，脾失健運，水濕內(nèi)停，聚而為痰，痰瘀互結，故兩脅肋部疼痛，生氣后加重；氣郁日久化火，故口干口苦，口氣重，眼干澀；脾氣虧虛，水谷精微生化乏源，故乏力、困倦，脾氣虧虛，日久及腎，脾腎陽虛，故畏寒怕冷，大便稀溏。治療：炒白術、蒼術健脾祛濕，藿香、佩蘭芳香化濕，以化痰濁、消導化痰。柴胡疏肝解郁、調(diào)暢肝氣，香附、香櫞既能疏肝行氣、調(diào)暢氣機，又可化濕，氣行則濕化。炒白芍、甘草緩急止痛兼以柔肝。姜黃、丹參、延胡索活血祛瘀、行氣止痛、消導逐瘀。決明子清肝瀉火以明目。黃芪、太子參補益脾氣，雞內(nèi)金健運脾胃，恢復脾胃運化功能，杜仲、巴戟天補腎助陽、以溫脾陽，消導補益。二診患者自述兩脅肋部疼痛、口干口苦、畏寒怕冷緩解，舌苔厚膩變?yōu)楸↑S膩，說明濕濁已去大半，故去藿香、佩蘭，體內(nèi)此時有熱象，故加天花粉清熱瀉火、生津止渴，加入川芎增強行氣活血之功。三診患者兩脅肋部疼痛明顯減輕，口干口苦明顯緩解，口氣重減輕，腰酸腿軟、乏力、困倦、畏寒怕冷好轉，大便成型，1～2次/d，苔黃膩。上方去炒白芍、甘草、雞內(nèi)金，加金錢草、豬苓清熱利濕，導濕熱從小便而走，給邪以出路，加入郁金增強行氣解郁、活血止痛之功，同時還可清利濕熱，一藥多效，加入白芷、威靈仙，溫經(jīng)通絡止痛，二者具有很好的止痛作用，為謝師經(jīng)驗止痛對藥。

6 小 結

NAFLD是臨床常見疾病，發(fā)病年齡越來越趨向于年輕化，其起病隱匿，發(fā)病緩慢，疾病初期常缺乏特異性癥狀，大部分患者無特征性臨床表現(xiàn)，對其不予重視，疾病發(fā)展進程包括單純性脂肪肝、肝炎和肝硬化，呈漸進性發(fā)展，最終發(fā)展為肝癌。NAFLD發(fā)病機制尚不清楚，最新的觀點“多重打擊學說”認為，胰島素抵抗、脂肪組織功能障礙、腸道菌群以及遺傳因素均可參與NAFLD的疾病進展[19]。在治療方面，暫且沒有一款針對其特異性靶點的藥物，大多采取對癥治療，短期具有一定療效，但長期效果不明顯，且需長時間服藥，不僅具有一定的毒副作用，還給患者造成巨大的精神及經(jīng)濟壓力。中醫(yī)藥根據(jù)整體觀念及辨證論治原則，遵從個體化治療，在治療本病方面具有獨特優(yōu)勢，尤其是在改善肝臟相關指標、恢復肝臟功能等方面療效顯著，日益受到重視。謝師針對NAFLD病因病機、病理特點，提出運用消導法治療，該病形成過程日久緩慢，故在治療時也要漸消緩散，不可求速，不僅符合其病理特性，還能兼顧正邪兩方面，攻之不傷正，補之不助邪，在祛邪外出的同時增強體內(nèi)正氣以抗邪，正氣存內(nèi)，邪不可干。謝師憑借其多年臨床經(jīng)驗，運用消導法治療NAFLD，延緩甚至逆轉NAFLD發(fā)展進程，獲得了良好療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。