倪婧，洪健，梁興林，劉沁華

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，安徽 合肥 230022）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，也醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)化的必經(jīng)之路。臨床實(shí)習(xí)有助于醫(yī)學(xué)生將前期學(xué)到的理論知識融入臨床實(shí)踐。傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以帶教老師灌輸理論知識為主，其缺點(diǎn)是內(nèi)容較枯燥，難以充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的興趣和積極性，不利于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)[1]。因此，醫(yī)學(xué)教育一直在探索新的教學(xué)模式。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是指帶教老師根據(jù)教學(xué)目的選擇典型案例，以案例為中心引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所掌握的基礎(chǔ)知識和理論分析解決臨床實(shí)際問題[2]。該教學(xué)方式的優(yōu)點(diǎn)在于學(xué)生可置身于案例的情境中，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外，該方法可促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將前期所學(xué)的基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力。以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem-based learning，PBL）最早是由美國的Barrows教授創(chuàng)立，其核心是以學(xué)生為主體，使學(xué)生在問題討論的過程中獲取相關(guān)知識[3-4]。CBL和PBL均為目前較先進(jìn)的教學(xué)方式，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。然而，這兩種方法也存在各自不足。因此，有研究嘗試將CBL與PBL兩種教育方法結(jié)合以發(fā)揮協(xié)同優(yōu)勢并進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的效果[5-7]。目前，兩者結(jié)合的教學(xué)模式在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用較少?；诖耍狙芯窟x取2020年4—12月本院血液內(nèi)科82名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對象，旨在探討CBL結(jié)合PBL在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年4—12月本院血液內(nèi)科82名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組41名。實(shí)驗(yàn)組男22名，女19名；年齡20～24歲，平均年齡（21.8±1.56）歲。對照組男21名，女20名；年齡20～23歲，平均年齡（21.6±1.64）歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組采用CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式。根據(jù)教學(xué)計(jì)劃要求，選取適合實(shí)習(xí)教學(xué)的病例，并圍繞病例提出相關(guān)問題，如該疾病的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病相鑒別？下一步需安排的實(shí)驗(yàn)室檢查包括哪些？該疾病如何治療？提前一周將完整的病例資料及提出的問題發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生帶著問題提前預(yù)習(xí)，查找相關(guān)資料。課前組織學(xué)生按小組進(jìn)行討論，小組討論圍繞病例和前期準(zhǔn)備的問題進(jìn)行自由發(fā)言和辯論，學(xué)生通過這種方式學(xué)習(xí)相關(guān)的知識點(diǎn)，對于討論過程中提出的新問題讓學(xué)生再次查找資料。指導(dǎo)老師盡量讓學(xué)生獨(dú)立完成，一般不干預(yù)，密切觀察學(xué)生的表現(xiàn)。上課時(shí)，指導(dǎo)老師與學(xué)生共同探討同一病例，教師先向?qū)W生講述關(guān)于該病診治的重要知識點(diǎn)，如疾病的病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療指南等。然后引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)病例的特點(diǎn)對疾病進(jìn)行分析討論，包括分析化驗(yàn)結(jié)果、建立初步的診斷和鑒別診斷、提出治療思路等。最后，指導(dǎo)老師總結(jié)學(xué)生在疾病診治過程中存在的不足，有針對性的幫助學(xué)生解決在診治過程中存在的問題和疑問，同時(shí)，歸納整理該病例的診治要點(diǎn)，并進(jìn)行相關(guān)知識的拓展。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。學(xué)生接受傳統(tǒng)的臨床帶教模式，指導(dǎo)教師先給學(xué)生講授理論知識，帶領(lǐng)學(xué)生查房，為學(xué)生示范如何進(jìn)行病史詢問并示范體格檢查，指導(dǎo)學(xué)生醫(yī)囑處理和書寫病歷等。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論知識、操作技能和病例分析3項(xiàng)，每項(xiàng)100分，得分越高表明學(xué)生成績越好。采用匿名問卷調(diào)查的形式調(diào)查學(xué)生評價(jià)滿意度（是、否），問卷內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論知識的記憶效果、臨床操作能力、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、臨床綜合分析能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較 實(shí)驗(yàn)組理論知識、操作技能及病例分析評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=41）對照組（n=41）t值P值理論知識93.22±4.05 87.65±5.37 2.82＜0.05操作技能90.56±3.62 81.45±3.39 7.41＜0.001病例分析94.37±6.28 79.76±4.23 7.96＜0.001

2.2 兩組問卷調(diào)查滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組認(rèn)為教學(xué)方式能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高對理論知識的記憶效果、提高臨床操作能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力及臨床綜合分析能力比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查滿意度比較[n（%）]

3 討論

血液病學(xué)具有內(nèi)容繁多、專業(yè)性強(qiáng)、不易理解的特點(diǎn)。對于初涉臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，學(xué)習(xí)難度較高，積極性不高。既往本科的臨床帶教一直采用以老師講授和示范為主的方式，該模式雖能取得一定效果，但因?qū)W生以被動(dòng)接受知識為主，主動(dòng)參與度較低，醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐、疾病診治思維等方面能力的培養(yǎng)存在不足，不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要，也難以達(dá)到通過臨床實(shí)習(xí)真正實(shí)現(xiàn)將醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變。為解決傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足，國內(nèi)外廣泛將CBL、PBL等教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中并取得一定的效果。CBL的優(yōu)點(diǎn)是有利于將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際相融合，提高學(xué)生學(xué)以致用的能力[8]。但是CBL方式不利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的能力。PBL的優(yōu)點(diǎn)是重視培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力、臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力[9]，其缺點(diǎn)是對學(xué)生的基礎(chǔ)和能力要求較高，而初涉臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)生通常難以把握重點(diǎn)而不能提出關(guān)鍵性的問題。此外，這種教學(xué)方式需學(xué)生花費(fèi)較多精力，會降低學(xué)習(xí)積極性。目前，也有多家教學(xué)單位嘗試將多種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用以進(jìn)一步增強(qiáng)教學(xué)效果。例如PBL結(jié)合臨床路徑、CBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂等臨床帶教模式應(yīng)用于血液內(nèi)科的實(shí)習(xí)教學(xué)，并取得一定的效果[10-11]。如前所述，在多個(gè)學(xué)科的教學(xué)中應(yīng)用CBL結(jié)合PBL的方法具有可行性和一定的優(yōu)勢[5-7]。有研究[12]表明，將這一教學(xué)方式應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)帶教中同樣也取得較好的效果，與上述研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論知識、操作技能及病例分析評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組認(rèn)為教學(xué)方式能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高對理論知識的記憶效果、提高臨床操作能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力及臨床綜合分析能力比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種教學(xué)模式的結(jié)合使枯燥、難理解的專業(yè)知識和理論變得生動(dòng)，通過對病例診治的實(shí)踐加強(qiáng)學(xué)生基礎(chǔ)理論的記憶，有利于學(xué)生將理論知識中分散的知識點(diǎn)融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例為中心的橫向思維和以問題為中心的縱向思維。

然而，該教學(xué)模式的實(shí)施對帶教老師和學(xué)生提出了更高要求，學(xué)生在血液科實(shí)習(xí)的時(shí)間短，而所需學(xué)習(xí)的內(nèi)容較多。如何讓實(shí)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果最大化，選擇適宜的病例至關(guān)重要。病例選擇應(yīng)具備真實(shí)、完整、典型及涵蓋重要知識點(diǎn)等特點(diǎn)。教師在這種教學(xué)模式中根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和臨床指南規(guī)范引導(dǎo)學(xué)生在疾病診治過程中的思考和討論，總結(jié)歸納該類疾病診治過程中知識點(diǎn)和注意事項(xiàng)并解答學(xué)生的疑問。因此，該教學(xué)模式要求帶教老師應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)理論、豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和精心的課前準(zhǔn)備，以保證教學(xué)計(jì)劃順利實(shí)施。本研究中，帶教老師均擁有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，接受過PBL和CBL教學(xué)模式的培養(yǎng)。該教學(xué)模式需學(xué)生具備更強(qiáng)的自學(xué)能力、一定的文獻(xiàn)檢索及文獻(xiàn)閱讀的能力。有研究[7]顯示，該教學(xué)模式更適合有一定基礎(chǔ)的高年級醫(yī)學(xué)生。本研究中，研究對象均為四、五年級實(shí)習(xí)醫(yī)生，已在大學(xué)前3年接受多個(gè)學(xué)科的教學(xué)培養(yǎng)，具有良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，CBL結(jié)合PBL的教學(xué)模式應(yīng)用于血液內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)效果顯著，可獲得較好的教學(xué)效果，明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和滿意度。