邱文斌

（撫州市第一人民醫(yī)院骨科，江西 撫州 344000）

近年來(lái)，臨床上肩袖損傷合并凍結(jié)肩患者較常見。針對(duì)保守治療無(wú)效者，多采用手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)、肩峰成形術(shù)等。研究[1]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)手術(shù)治療后患者滿意度較低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，對(duì)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)的研究逐步深入，已證實(shí)人體肩袖在保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能方面作用顯著[2]，肩袖撕裂為誘發(fā)肩部功能障礙和疼痛的主要原因之一。因此，恢復(fù)肩袖解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能和力量有促進(jìn)效果，可有效治療關(guān)節(jié)中原發(fā)性疾病，降低撞擊損傷，且治療方式具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)，療效理想。但關(guān)節(jié)鏡下單純袖修補(bǔ)術(shù)的治療時(shí)機(jī)、疾病程度評(píng)估、發(fā)病率等難以把握，且術(shù)后是否需給予早期運(yùn)動(dòng)手法、快速康復(fù)等干預(yù)，尚缺乏深入、系統(tǒng)性的研究。已有報(bào)告[3]證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡下單純肩修補(bǔ)術(shù)與運(yùn)動(dòng)手法聯(lián)合治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩，可顯著減少患者疼痛，提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但相關(guān)報(bào)告較少?；诖?，本研究回顧性分析本院2019年5月至2021年2月收治的60例肩袖損傷合并凍結(jié)肩患者作為研究對(duì)象，旨在分析關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)手法治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2019年5月至2021年2月收治的60例肩袖損傷合并凍結(jié)肩患者作為研究對(duì)象，按治療方式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡41～67歲，平均（52.65±1.32）歲；右肩12例，左肩18例；Gerber分型：Ⅰ型損傷15例，Ⅱ型損傷10例，Ⅲ型損傷5例。觀察組男15例，女15例；年齡40～68歲，平均（52.68±1.33）歲；右肩13例，左肩17例；Gerber分型：Ⅰ型損傷15例，Ⅱ型損傷9例，Ⅲ型損傷6例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均確診，且接受體格檢查、MRI檢查顯示，肩關(guān)節(jié)外旋、外展、前屈受限；患者肩關(guān)節(jié)功能和疼痛癥狀影響生活；所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；肩袖肌性脂肪浸潤(rùn)不典型；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受此手術(shù)治療者；依從性差者；肩袖巨大撕裂者，即肌腱撕裂≥2個(gè)或＞5 cm者；肩胛下肌腱撕裂者；盂唇損傷者；治療過(guò)程中病情加重，無(wú)法持續(xù)接受治療者；中途因故脫落研究者，如因不良反應(yīng)而中斷治療。

1.2 方法 對(duì)照組接受關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組接受關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)手法治療。

手術(shù)方式：全身、臂叢麻醉，患者呈沙灘椅位，用等滲鹽水做關(guān)節(jié)灌注液，1 mg腎上腺素混入3 000 ml等滲鹽水，保持收縮壓為95～100 mmHg。成功麻醉后，中立位外旋、前屈、外展等方向上，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，用手法松解。并于側(cè)臥位牽引患側(cè)上肢，牽引中量3 kg，手術(shù)過(guò)程中需保持患肢前屈20°、外展60°，整個(gè)操作在Smith-Nephew關(guān)節(jié)鏡協(xié)助下進(jìn)行。手術(shù)入路為肩峰后內(nèi)側(cè)2 cm、外角下方2 cm，探查盂肱關(guān)節(jié)，掌握盂唇狀況。關(guān)節(jié)鏡從前側(cè)入路部位置入，徹底清理關(guān)節(jié)腔中滑膜，用射頻氣化儀對(duì)盂肱關(guān)節(jié)中粘連組織進(jìn)行松解與止血操作。再?gòu)暮髠?cè)入路部位置入關(guān)節(jié)鏡至肩峰下滑囊，掌握肩袖撕裂狀況，整理肩袖斷端部位，足印區(qū)需磨鉆處理，直至骨面滲血均勻。于肩峰前緣相應(yīng)部位做3 cm縱行切口，逐層進(jìn)入，暴露肩袖，按照切口大小，選擇錨釘5.0進(jìn)行固定，關(guān)閉切口。

運(yùn)動(dòng)手法：術(shù)后需懸吊固定患肢，外展肩部30°、外旋0°。持續(xù)24 h后，則可被動(dòng)前屈，逐步加大角度。術(shù)后1個(gè)月，每周1次復(fù)診。術(shù)后1 d～1周，主動(dòng)活動(dòng)患肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)；術(shù)后2～5周，各方向被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)；術(shù)后6～11周，各方向主動(dòng)鍛煉患側(cè)肩關(guān)節(jié)；術(shù)后12周后，可肩關(guān)節(jié)肌力肌肉訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性和靈活性訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)。每次鍛煉后，均用復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠擦敷患處，達(dá)到緩解疼痛的目的。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估患者疼痛狀況，總分10分，評(píng)分越低表明患者疼痛程度越輕；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估患者肩功能狀況[5]，包括疼痛（15分）、日常生活活動(dòng)（20分）、主動(dòng)活動(dòng)范圍（40分）、肌力評(píng)分（25分）4個(gè)方面，評(píng)分越高表明患者肩功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前8.02±0.21 8.03±0.22 0.180 0.858術(shù)后1個(gè)月4.11±0.21 5.36±0.35 16.774 0.000術(shù)后3個(gè)月3.01±0.32 4.25±0.12 19.873 0.000術(shù)后6個(gè)月2.02±0.24 3.65±0.31 22.773 0.000

2.2 兩組Constant-Murley評(píng)分比較 術(shù)前，兩組疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，觀察組疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Constant-Murley評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組Constant-Murley評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前疼痛5.32±0.21 5.33±0.22 0.180 0.858日常生活活動(dòng)6.32±0.21 6.33±0.22 0.180 0.858主動(dòng)活動(dòng)范圍21.02±1.24 21.03±1.22 0.031 0.975肌力評(píng)分11.35±2.31 11.36±2.30 0.017 0.987術(shù)后6個(gè)月疼痛13.35±0.21 10.30±0.31 44.616 0.000日常生活活動(dòng)18.32±0.32 12.32±0.12 96.159 0.000主動(dòng)活動(dòng)范圍35.65±1.21 28.32±1.32 22.421 0.000肌力評(píng)分23.20±0.24 17.65±0.31 77.538 0.000

3 討論

臨床將凍結(jié)肩也稱為肩周炎、五十肩[6]，此為誘發(fā)盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為局部肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)功能受限。研究[7]顯示，肩袖可保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但肩袖損傷是誘發(fā)肩部疼痛的主要因素。肩關(guān)節(jié)肌肉力量和局部組織機(jī)械力降低，導(dǎo)致局部肩關(guān)節(jié)動(dòng)靜力紊亂，肩部發(fā)生持續(xù)性疼痛，降低肩部主動(dòng)活動(dòng)度，長(zhǎng)期惡性循環(huán)會(huì)造成關(guān)節(jié)囊退變攣縮，使肩部活動(dòng)受限。研究[8]顯示，肩袖損傷合并凍結(jié)肩可能與糖尿病、肩袖組織萎縮、滑囊炎、關(guān)節(jié)囊攣縮等密切相關(guān)。

近年來(lái)，有學(xué)者倡導(dǎo)采用關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)治療，具有一定療效[9]，但存在肩關(guān)節(jié)粘連并發(fā)癥。積極采用非手術(shù)方式改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，會(huì)延遲疾病治療，甚至擴(kuò)大肩袖損傷，誘發(fā)脂肪化、肌腱變性等癥狀[10]，不僅影響手術(shù)治療效果，且會(huì)加重撕裂程度。因此，選擇有效、合理、安全的治療方式具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月，觀察組疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)手法治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩疾病可顯著改善患者疼痛癥狀，提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，效果理想。該手術(shù)屬于肩關(guān)節(jié)囊緊縮操作，術(shù)后為避免再次發(fā)生肩袖撕裂癥狀，需保持患肩相對(duì)制動(dòng)，禁止患肩早期活動(dòng)。術(shù)后早期進(jìn)行循序漸進(jìn)鍛煉，可避免關(guān)節(jié)粘連，確保肩袖愈合，改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，鍛煉后涂抹凝膠，促進(jìn)水腫消失。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)手法治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩效果顯著，可明顯改善患者疼痛癥狀、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。