胡潯科

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外一科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

肝膽管結(jié)石屬于臨床常見病，發(fā)病率占所有結(jié)石的28%～35%，臨床表現(xiàn)為上腹部絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，若未及時清除結(jié)石還會進一步誘發(fā)重癥膽管炎、肝膿腫，甚至肝硬化[1]。復雜性肝膽管結(jié)石是肝膽管結(jié)石中的特殊類型，受病理、病因、解剖結(jié)構(gòu)的影響，傳統(tǒng)排石術(shù)治療效果不佳[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)在肝膽管結(jié)石的治療中發(fā)揮重要作用[3]。為進一步完善復雜性肝膽管結(jié)石患者的治療方案，本研究選取2018年5月至2020年4月本院收治的82例復雜性肝膽管結(jié)石患者作為研究對象，旨在探討完全腹腔鏡下膽總管探查術(shù)在復雜性肝膽管結(jié)石中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年4月本院收治的82例復雜性肝膽管結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組41例。對照組男25例，女16例；年齡32～76歲，平均（56.6±7.8）歲；結(jié)石數(shù)目1～5枚，平均（2.8±1.2）枚；肝功能Child分級：A級12例，B級20例，C級9例。研究組男25例，女16例；年齡32～77歲，平均（56.5±7.6）歲；結(jié)石數(shù)目1～5枚，平均（2.7±1.3）枚；肝功能Child分級：A級11例，B級20例，C級10例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：疾病病史＞10年，以往多次發(fā)生膽絞痛、寒站發(fā)熱；肝功能檢查顯示總膽紅素≥60μmol/L，白蛋白≤30 g/L；經(jīng)影像學檢查具有復雜性肝膽管結(jié)石的診斷標準（①膽管狹窄或局部肝萎縮；②膽道手術(shù)史≥1次；③存在肝硬化、肝膿腫、門靜脈高壓或重癥膽管炎；④肝內(nèi)膽管彌漫性結(jié)石＞2級；上述標準符合2項及以上即為復雜性肝膽管結(jié)石）。排除標準：急性膽源性胰腺疾病患者；免疫性疾病患者；肝腎功能障礙患者；嚴重急性或慢性感染患者；心腦血管疾病患者。

1.2 方法 兩組均做好術(shù)前準備，常規(guī)禁飲禁食。對照組采用開腹探查術(shù)，具體方法：氣管插管全麻后于右肋下方做斜向切口，膽囊切除后切開膽管前壁，采用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，留置T型管。完成手術(shù)后采用鼻膽管引流，2周后造影檢查無異常后拔管。研究組在氣管插管全麻下行完全腹腔鏡膽總管探查術(shù)，具體方法：于患者臍緣下方開放一個切口，置入穿刺器后，建立人工CO2氣腹，壓力為14 mmHg的，以四孔法穿刺置入穿刺器。探查結(jié)石病變，逆向切除膽囊時注意避免切斷膽囊管，之后結(jié)扎膽囊管，于膽總管前壁做1 cm切口，向劍突下置入纖維膽管，通過網(wǎng)籃套完全取出結(jié)石。取石期間適當使用0.9%氯化鈉溶液保證膽管鏡的潔凈，確保術(shù)野清晰。采用取石鉗取出顆粒較大的結(jié)石，完成后探查肝外膽管，待確定無膽汁滲漏與殘留結(jié)石后，切斷前結(jié)扎膽囊管，于劍突下穿刺并取出膽囊標本。選擇T型管置入膽總管內(nèi)，并由右肋鎖骨中線原孔引出，有效連接并固定吸引器，術(shù)腔沖洗，留置腋前線腹腔引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 ①比較兩組圍術(shù)期情況，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間；②比較兩組手術(shù)前后應激反應指標變化，采集患者晨起空腹靜脈血，采用化學發(fā)光法檢測腎上腺素（EP）與皮質(zhì)醇（CO），流式細胞儀檢測自然殺傷細胞（NK），具體操作嚴格按照說明書進行；③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、膽管感染、膽漏、胸腔積液、膈下膿腫；④隨訪6個月，比較兩組復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 研究組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間與住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)41 41術(shù)中失血量（ml）56.6±12.0 82.6±12.4 9.648 0.000手術(shù)時間（min）155.6±24.0 213.6±26.8 10.323 0.000術(shù)后排氣時間（h）19.3±4.0 28.6±5.2 9.077 0.000住院時間（d）11.3±3.2 15.5±4.0 5.250 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后應激反應指標比較 術(shù)后，研究組EP、CO、NK均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后應激反應指標比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后應激反應指標比較（±s）

注：EP，腎上腺素；CO，皮質(zhì)醇；NK，自然殺傷細胞

組別研究組對照組t值P值例數(shù)41 41 EP（μg/L）術(shù)前118.3±12.5 117.2±11.9 0.408 0.684術(shù)后205.6±24.0 384.6±22.7 34.696 0.000 CO（nmol/L）術(shù)前172.6±25.6 172.4±24.8 0.036 0.971術(shù)后383.6±32.5 683.5±33.4 41.206 0.000 NK（%）術(shù)前34.2±5.2 34.0±4.9 0.179 0.858術(shù)后20.2±4.2 27.6±4.0 8.170 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組復發(fā)情況比較 隨訪6個月，研究組無復發(fā)病例，對照組復發(fā)6例（14.63%）。研究組復發(fā)率低于對照組（χ2=4.496，P=0.034）。

3 討論

肝膽管結(jié)石是肝膽系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)石的統(tǒng)稱，包括膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石與肝總管結(jié)石等[4]。在肝膽管結(jié)石中，復雜性肝膽管結(jié)石屬于特殊類型，其發(fā)病率約為51%。復雜性肝膽管結(jié)石以膽管狹窄、黏膜黏液腺增生、炎癥、結(jié)石等為主要病理表現(xiàn)，由于結(jié)石在發(fā)病早期僅存在于膽管部分段位肝管中，多數(shù)情況下無明顯癥狀，且隨著病情進展結(jié)石可導致肝內(nèi)外膽管受累[5]。

目前，臨床治療肝膽管結(jié)石的目標在于清除結(jié)石，抑制病灶，預防結(jié)石復發(fā)[6]。開腹膽總管探查術(shù)與腹腔鏡下膽總管探查術(shù)是治療復雜性肝膽管的主要方法，其中開腹探查術(shù)通過切開膽總管進行取石，不僅創(chuàng)傷大，且開腹手術(shù)器械易對內(nèi)臟造成牽拉性損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥風險[7-8]。完全腹腔鏡下膽總管探查術(shù)屬于新型微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間與住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見開腹膽總管探查術(shù)需直接切開與暴露結(jié)石部位，對胃腸、肝脾、腹腔與周圍組織損傷較大，因此，增加了術(shù)中出血量、創(chuàng)傷性，不利于術(shù)后恢復。完全腹腔鏡下膽總管探查術(shù)采用四孔法入路，術(shù)中利用腹腔鏡設備可充分觀察結(jié)石與病灶的情況，取石精準，創(chuàng)傷微小，進一步減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后康復速度。

研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，無論任何手術(shù)對機體均會造成創(chuàng)傷，引起代謝失衡、免疫應答異常、應激狀態(tài)等問題，其中抑制手術(shù)應激反應對于疾病預后具有良好的保障作用。在外來刺激的影響下，手術(shù)患者藍斑-交感-EP髓質(zhì)周也隨之興奮，繼而釋放出大量EP，EP屬于兒茶酚苯環(huán)符合化合物，作為應激反應敏感標志物在手術(shù)刺激后可明顯升高[12]。同時，在下丘腦-垂體-EP皮質(zhì)激素軸中，CO是一項重要的應激指標，正常狀態(tài)下CO保持平穩(wěn)狀態(tài)，手術(shù)刺激后可釋放大量CO。NK是機體大顆粒細胞，可直接殺傷靶細胞，調(diào)節(jié)抗感染與機體免疫，當組織發(fā)生創(chuàng)傷與缺血、缺氧后，促使免疫炎癥因子與NK細胞釋放，誘發(fā)炎性損傷，進一步導致機體代謝失調(diào)整、組織感染、內(nèi)分泌紊亂等癥狀，影響預后效果[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，研究組EP、CO、NK均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明受手術(shù)刺激的影響，患者應激反應指標均發(fā)生一定變化，而完全腹腔鏡膽總管探查術(shù)對機體應激反應的影響較小，可確保術(shù)后康復質(zhì)量。此外，膽管感染、膽漏、膈下膿腫等屬于膽總管探查術(shù)后常見的并發(fā)癥問題[14-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組復發(fā)率低于對照組（P＜0.05），提示完全腹腔鏡膽總管探查術(shù)中利用腹腔鏡與膽管鏡，在氣腹下有效擴大了手術(shù)視野，不僅能精準取石，明確殘石情況，且可減少手術(shù)操作對于機體組織的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，完全腹腔鏡下膽總管探查術(shù)在復雜性肝膽管結(jié)石中應用效果顯著，值得臨床推廣應用。