葉華，劉燕梅，周孝亮，汪顯林，涂家金，徐澤華

（1.贛州市人民醫(yī)院燒傷整形科，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 贛州 341000）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）在嚴重燒傷患者中較常見且與患者的預后密切相關，病死率可達35%～70%[1]。因此，早期識別急性腎損傷并積極實施干預措施，對改善危重燒傷患者的預后具有重要意義[2]。血清肌酐和尿量均為評估腎功能和檢測AKI的標志物，但燒傷患者早期大量補液在一定程度上會影響檢測結(jié)果準確性。近年來，醫(yī)學界對于AKI發(fā)病機制的研究逐漸深入，相應監(jiān)護技術(shù)不斷進步，但AKI預后與患者病死率仍無明顯改善，對此，及早預測AKI并給予針對性診斷具有重要意義[3]。研究認為，成人普通ICU中血清中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（plasmatic neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）與AKI的嚴重程度相關[4]。本研究通過檢測嚴重燒傷患者入院時NGAL水平，評估其與后期患者發(fā)生AKI、死亡、腎替代治療或遺留腎功能不全等不良結(jié)局的關系，旨在闡明NGAL對嚴重燒傷患者腎損害的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年5月至2020年12月收治的80例嚴重燒傷患者作為研究對象，根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡診斷標準（AKIN）分為實驗組與對照組，每組40例。實驗組男24例，女16例；年齡12～56歲，平均年齡（34.02±3.24）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（21.73±2.21）kg/m2；總燒傷面積（TBSA）（55.81±15.12）%；三度燒傷面積（40.12±8.10）%；吸入性損傷（8.67±1.12）%；燒傷原因：熱蒸汽燒傷15例，爆炸傷14例，火焰燒傷7例，其他4例；既往史：高血壓3例，糖尿病2例，慢性腎病2例，慢性阻塞性肺疾病2例。對照組男25例，女15例；年齡12～55歲，平均年齡（33.50±3.74）歲；平均BMI（21.43±14.12）kg/m2；TBSA（54.92±5.02）%；三度燒傷面積（36.12±8.54）%；吸入性損傷（8.56±1.22）%；燒傷原因：熱蒸汽燒傷14例，爆炸傷15例，火焰燒傷6例，其他5例；既往史：高血壓2例，糖尿病3例，慢性腎病2例，慢性阻塞性肺疾病3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

AKI診斷標準[5]：依照改善全球腎臟病后組織KDIGO診斷標準對AKI疾病進行診斷，符合如下任一情形即可確診：①48 h內(nèi)，血肌酐絕對值上升＞0.3 mg/dl；②如患者發(fā)生腎功能損害，7 d內(nèi)患者血肌酐升高超過正常值的1.5倍；③尿量持續(xù)6 h＜0.5 ml/（kg·h）。AKI共包含3期：1期患者血肌酐升高＞0.3 mg/dl或升高為正常值的1.5～2倍，6 h以上尿量＜0.5 ml/（kg·h）；2期患者血肌酐升高2～3倍，12 h以上尿量＜0.5 ml/（kg·h）；3期患者血肌酐升高＞3倍，或升高＞4 mg/dl，伴隨急性升高0.5 mg/dl，或需進行腎臟替代治療，24 h以上尿量＜0.3 ml/（kg·h）或12 h以上無尿。

納入標準：總燒傷面積＞20%；燒傷后24 h內(nèi)入院并抽取血清。排除標準：入院后24 h內(nèi)死亡；入住ICU時間＜24 h；二次入住ICU者；合并腫瘤、慢性腎功能不全、有腎臟手術(shù)史者。

1.2 方法 入院后收集患者臨床資料，包括年齡、性別、BMI、TBSA、三度燒傷面積、燒傷原因、吸入性損傷情況、燒傷嚴重程度指數(shù)（ABSI）、既往史（高血壓、糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病）、治療經(jīng)過（敗血癥、機械通氣、血管活性藥物、住院時間、腎替代治療、死亡情況等）。檢測患者血尿素氮、血乳酸、血肌酐、血肌酸激酶等腎功能相關指標，檢查患者血小板、血紅蛋白、血漿白蛋白等實驗室指標。詳細記錄患者受傷至第一次結(jié)痂、應用腎毒性抗生素、傷后死亡情況。每天收集患者血液樣本，采血1 h內(nèi)將血液樣本置入離心機，3 500 r/min速度離心10 min，取上清液20 ml，于-70℃環(huán)境中存儲待檢。使用pNGAL快速檢測酶免試劑盒（上海西寶生物科技有限公司，生產(chǎn)批號20180411），顯色15 min，之后終止反應，采用酶標儀450 mm吸光度讀取數(shù)值。

1.3 觀察指標 比較兩組NGAL含量。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析pNGAL對嚴重燒傷患者腎損害的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，運用受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）評價生物學標志預測AKI發(fā)生的敏感度，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清NGAL含量比較 實驗組血清NGAL含量為（189.25±142.36）μg/L，高于對照組的（128.63±96.85）μg/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.227，P=0.029）。

2.2 NGAL對嚴重燒傷患者腎損害的預測價值使用ROC曲線對嚴重燒傷患者進行分析，pNGAL預測結(jié)果顯示，急性AKI的ROC曲線面積為0.81。將150μg/L作為pNGAL截斷值，敏感度為76%，特異度為81%；且pNGAL還能預測嚴重AKI（3期）、90 d內(nèi)需透析、腎功能不全、90 d內(nèi)死亡等終點事件發(fā)生情況。其中，對于嚴重AKI（3期）、90 d內(nèi)死亡預測能力較差，ROC曲線面積分別為0.61、0.65；對急性AKI、90 d內(nèi)需透析、腎功能不全預測價值較高，ROC曲線面積分別為0.81、0.83與0.86，見表1。

表1 NGAL對嚴重燒傷患者腎損害的預測能力

3 討論

嚴重燒傷一般指大面積燒傷或深度燒傷，我國將燒傷面積＞30%或三度燒傷面積＞10%的燒傷為重度燒傷。AKI作為嚴重燒傷患者常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腎功能快速降低，代謝廢物蓄積，血清肌酐升高，尿量減少[6]。目前，AKI并無特效治療藥物，病死率較高。因此，為提高嚴重燒傷生存率，應提前預防AKI發(fā)生，或及早發(fā)現(xiàn)AKI并及早診斷治療，降低AKI帶來的威脅[7]。目前，臨床對于嚴重燒傷患者AKI的診斷仍以血肌酐變化為標準，但當血肌酐升高，腎損傷通常已＞50%，診斷時間滯后，增加臨床治療難度[8]。因此，尋找特異性高、敏感度高的指標對及早診斷AKI具有重要意義[9]。

血清中NGAL為小分子蛋白，分子量僅25 kD，由中性粒細胞內(nèi)分離，為脂質(zhì)運載蛋白家族內(nèi)新成員，生理狀態(tài)下，NGAL表達不僅存在于中性粒細胞，部分還存在于其他組織細胞內(nèi)，如胃壁細胞、肺泡間巨噬細胞、小腸部分潘氏細胞等內(nèi)，在正常腎臟組織中，NGAL呈低表達狀態(tài)，當腎臟出現(xiàn)急性缺血-再灌注損傷，腎上皮細胞遭受刺激，受損腎臟上皮細胞的NGAL呈高表達狀態(tài)，NGAL濃度不斷上升，且患者尿液、血液內(nèi)開始大量蓄積NGAL[10]。本研究結(jié)果顯示，實驗組NGAL高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；使用ROC曲線對嚴重燒傷患者進行分析，NGAL預測結(jié)果顯示，對急性AKI、90 d內(nèi)需透析、腎功能不全預測價值較高，ROC曲線面積分別為0.81、0.83、0.86，敏感度分別為76%、88%、89%，對于嚴重AKI（3期）、90 d內(nèi)死亡預測能力較差，ROC曲線面積分別為0.61、0.65，敏感度分別為41%、60%?？梢姡捎肗GAL檢驗能及時預測嚴重燒傷患者的AKI發(fā)生、90 d內(nèi)需透析、腎功能不全等情況，以便ICU病房提前采取針對措施，提高嚴重燒傷患者成功救治率，減輕患者經(jīng)濟負擔，縮短住院時間[11]。

綜上所述，對嚴重燒傷患者，應做好患者各項指標監(jiān)測工作，并嚴格使用NGAL預測患者腎損傷情況，評估患者治療期間AKI、死亡、腎替代治療或遺留腎功能不全等不良結(jié)局發(fā)生情況，值得臨床推廣應用。