鄒漢林

（汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院外二科，廣東 汕頭 515800）

脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折是由高能量暴力導(dǎo)致的粉碎性、多部位長骨骨折，在脛骨骨折中占比達(dá)11.00%，常見的高能量暴力有高空墜落、交通事故等[1]。脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折常伴隨骨折部位周圍軟組織損傷、骨筋膜室綜合征、開放性損傷，臨床治療難度較大[2]。治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)兩類，非手術(shù)治療包括夾板、石膏、牽引、手法復(fù)位等，適應(yīng)證狹窄，一般適用于無移位簡單骨折[3]。手術(shù)是脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的常用治療手段，穩(wěn)定性和復(fù)位效果均較好，患者可早期進行功能鍛煉[4]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定和雙側(cè)鎖定鋼板固定是臨床常用的手術(shù)方式，但兩者臨床療效存在一定爭議。本研究旨在探究髓內(nèi)釘與雙側(cè)鎖定鋼板固定脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年12月于本院收治的94例脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組47例。研究組男18例，女29例；年齡23～59歲，平均（36.37±5.34）歲；致傷原因：高空墜落17例，道路交通21例，其他9例；損傷部位：右側(cè)23例，左側(cè)24例。對照組男20例，女27例；年齡21～58歲，平均（36.61±5.35）歲；致傷原因：高空墜落18例，道路交通20例，其他9例；損傷部位：右側(cè)24例，左側(cè)23例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查提示脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折；成角畸形、骨摩擦感、異常活動；家屬及患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折或病理性骨折者；合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙患者；精神障礙及無法正常溝通患者。

1.2 方法 給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，研究組給予髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，對照組給予雙側(cè)鎖定鋼板固定治療，術(shù)后兩組均給予抗生素預(yù)防感染，并指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸活動和排腸肌、股四頭肌主動收縮活動，給予功能鍛煉及適當(dāng)負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、骨骼修復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率。①圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、出血時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時間。②采用Johner-Wruh脛骨干骨折評分[5]評價兩組骨折修復(fù)情況，踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能正常，骨折在5個月內(nèi)愈合，3個月內(nèi)負(fù)重?zé)o疼痛，步態(tài)正常，計為優(yōu)；骨折在8個月內(nèi)愈合，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)成角畸形＜10°，活動范圍減少＜25°，關(guān)節(jié)縮短＜1 cm，膝關(guān)節(jié)活動良好，計為良；骨折愈合時間在8個月以后，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)成角畸形＞10°，活動范圍減少＜25°，2 cm＞關(guān)節(jié)縮短＞1 cm，膝關(guān)節(jié)活動良好，計為中；患者骨折未愈合，膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)活動性差，關(guān)節(jié)縮短＞2 cm，計為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥發(fā)生率：包括神經(jīng)血管損傷、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)固定松動、皮膚壞死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均少于對照組，手術(shù)時間、出血時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)47 47手術(shù)時間（min）83.09±22.98 99.55±25.61 3.280 0.001出血時間（min）44.98±13.62 63.75±18.13 5.675＜0.001術(shù)中出血量（ml）91.35±25.68 107.05±27.59 2.856 0.005術(shù)中透視次數(shù)（次）3.12±0.77 3.56±0.92 2.514 0.014骨折愈合時間（月）8.72±1.55 9.45±1.82 2.093 0.039

2.2 兩組骨骼修復(fù)優(yōu)良率比較 研究組骨骼修復(fù)優(yōu)良率為91.49%，高于對照組的74.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組骨骼修復(fù)優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，低于對照組的21.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

脛骨近端離膝蓋較近，內(nèi)外有側(cè)副韌帶、前后有交叉韌帶附著，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)屬于下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，高空墜落、交通事故等高暴力作用可損傷脛骨近端，使脛骨近端發(fā)生骨折，因此，對脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的骨折復(fù)位和固定要求較高，如在治療過程中出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形，關(guān)節(jié)易發(fā)生力線不良和畸形，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能[6-7]。

鎖定鋼板是一種帶有鎖定螺紋孔的骨折固定裝置，將鋼板與骨頭固定牢固，可幫助骨折部位骨頭復(fù)位。雙鎖定鋼板固定由單側(cè)鎖定鋼板固定發(fā)展而來，其穩(wěn)固性更好，但對軟組織損傷較大，易導(dǎo)致內(nèi)外翻畸形、鋼板外露、組織壞死等并發(fā)癥[8-10]。髓內(nèi)釘是一種彈性固定，為股骨干骨折的首選內(nèi)固定方式，其固定位于中軸線，接近正常下肢力線，受力均勻，可控制剪切應(yīng)力、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力等，若患者骨折近端穩(wěn)定，則患者骨折段可微動，有助于患者形成骨痂。在脛骨骨干骨折治療中，髓內(nèi)釘已成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，對軟組織損傷較小，骨骼固定更牢固，且可減少血運破壞，并發(fā)癥較少[11-12]。鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的臨床療效尚存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均少于對照組，手術(shù)時間、出血時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），說明與雙側(cè)鎖定鋼板固定相比，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療可縮短患者手術(shù)時間、出血時間及骨折愈合時間，減少術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量。研究組骨骼修復(fù)優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），說明與雙側(cè)鎖定鋼板固定相比，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折患者，可增強患者骨骼修復(fù)效果。此外，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，低于對照組的21.28%（P＜0.05），說明與雙側(cè)鎖定鋼板固定相比，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折患者，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，與雙側(cè)鎖定鋼板固定相比，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折患者效果顯著，可縮短患者手術(shù)時間、出血時間及骨折愈合時間，減少術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量，提高骨骼修復(fù)優(yōu)良率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。