魯健

（遼陽市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，遼寧 遼陽 111000）

非靜脈曲張上消化道出血（NVUGIB）在臨床中較常見，且起病較急，多由胃癌、食道癌或消化道潰瘍等因素引起，患者多存在疼痛、嘔吐、黑便等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康，如未進(jìn)行及時(shí)有效的治療可危及患者生命安全[1]。目前。臨床多采用內(nèi)科藥物治療該病，但部分患者療效不佳。內(nèi)鏡介入因具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效可靠的特點(diǎn)，能增強(qiáng)臨床止血效果，已成為治療該病理想的微創(chuàng)方式[2]。其中金屬鈦夾、熱凝止血是內(nèi)鏡下治療NVUGIB的主要方式，但關(guān)于二者療效還有待進(jìn)一步研究證實(shí)[3]。基于此，本研究旨在探究?jī)?nèi)鏡下金屬鈦夾與熱凝止血治療NVUGIB的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月于本院就診的60例NVUGIB患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組30例。A組男16例，女14例；年齡23～77歲，平均年齡（46.46±5.84）歲；潰瘍性出血17例，胃食管腫瘤5例，急性胃黏膜病變8例；Forrest分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱa級(jí)12例。B組男18例，女12例；年齡22～78歲，平均年齡（46.23±5.32）歲；潰瘍性出血18例，胃食管腫瘤3例，急性胃黏膜病變9例；Forrest分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱa級(jí)13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)胃鏡、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；有黑便、嘔血、低血容量表現(xiàn)；發(fā)病48 h內(nèi)入院；上消化道首次出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全患者；凝血功能障礙患者；過敏體質(zhì)患者；下消化道出血患者；妊娠期或哺乳期女性；飲食或服藥導(dǎo)致黑便患者；伴有嚴(yán)重精神疾病患者。

1.3 方法 兩組術(shù)前均常規(guī)禁食、止血、抑酸、補(bǔ)液糾正低血容量等常規(guī)治療；冰0.9%氯化鈉溶液洗胃，并于止血前再次采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)病灶進(jìn)行沖洗，確定出血點(diǎn)。

1.3.1 A組 A組采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后，在Olpmpus GIF-240型內(nèi)鏡直視下插入OlpmpusHX25LR21型鈦夾推送器，并伸出鈦夾，調(diào)整內(nèi)鏡視野，直至垂直于出血部位，在放置鈦夾時(shí)，角度應(yīng)盡量垂直于出血部位，且最低不應(yīng)＜45°，對(duì)準(zhǔn)病灶張開鈦夾，加壓、收緊，合攏止血夾，夾閉前端部分肌層，釋放部分鈦夾后，后端呈立位狀態(tài)，避免偏倒在黏膜上，釋放鈦夾后退出，采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)出血部位進(jìn)行沖洗，觀察出血情況，重復(fù)采用鈦夾進(jìn)行止血，直至出血停止。在操作時(shí)應(yīng)控制鈦夾的力度，如用力過猛，可導(dǎo)致在腸蠕動(dòng)的過程中發(fā)生胃腸穿孔；如用力過淺，可能導(dǎo)致鈦夾早期脫落或再出血。內(nèi)鏡下觀察出血部位5 min，如無活動(dòng)性出血后，退出內(nèi)鏡。如鈦夾無法垂直于出血部位，可在胃鏡頭端戴上透明帽，并采用Boston Resolution鈦夾，因視野較為局限，術(shù)者需具備熟練的胃鏡操作技術(shù)。

1.3.2 B組 B組采用內(nèi)鏡下熱凝止血。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后，采用Olpmpus-FD-1L-1型熱活檢鉗進(jìn)行電凝止血。兩組止血成功后，留置胃管，給予患者補(bǔ)液、抑酸等治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

1.4 觀察指標(biāo) ①參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組止血效果，顯效：治療24 h內(nèi)，患者嘔血及黑便等癥狀消失，胃管引流變清，糞便檢查潛血陰性，內(nèi)鏡復(fù)查無活動(dòng)性出血病灶；有效：治療72 h內(nèi)，患者上述癥狀減少，糞便檢查為弱陽性，胃管引流液變清；無效：治療72 h內(nèi)，患者臨床癥狀及體征無變化或加重，需進(jìn)行二次治療或手術(shù)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組臨床體征、癥狀消失時(shí)間，包括嘔血改善時(shí)間、腸鳴音復(fù)常時(shí)間、引流管變清時(shí)間、糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間，并比較兩組住院時(shí)間。③比較兩組治療后即刻及治療后12 h的炎癥指標(biāo)，取患者靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。④比較兩組再出血發(fā)生情況，再出血標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下復(fù)查有新的病灶或原有病灶再出血；止血后，黑便持續(xù)存在或次數(shù)明顯增多，胃管抽吸處有血液性液體，有嘔血，糞便為暗紅色；補(bǔ)充血容量后血壓、心率未恢復(fù)正常，或正常后血壓再次下降。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較 A組止血總有效率為93.33%，略高于B組的76.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組止血效果比較[n（%）]

2.2 兩組臨床癥狀、體征改善時(shí)間及住院時(shí)間比較A組引流管變清時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、腸鳴音復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間及糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀、體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組臨床癥狀、體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值引流管變清時(shí)間（d）3.79±0.57 6.23±0.71 14.678 0.000嘔血消失時(shí)間（h）24.01±5.68 28.28±6.81 2.637 0.011腸鳴音復(fù)常時(shí)間（d）2.55±0.62 4.73±0.71 12.667 0.000糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）2.59±0.45 4.36±0.72 11.418 0.000住院時(shí)間（d）9.24±1.53 14.61±1.77 12.572 0.000

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療后即刻，兩組血清IL-6、IL-10、CRP、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后12 h，兩組IL-10水平均高于治療后即刻，IL-6、CRP、TNF-α水平均低于治療后即刻，且A組IL-10水平高于B組，IL-6、CRP、TNF-α水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：IL-6，白介素-6；IL-10，白介素-10；CRP，C反應(yīng)蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子-α。與本組治療后即刻比較，a P＜0.05

時(shí)間治療后即刻治療后12 h組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值A(chǔ)組（n=30）B組（n=30）t值P值IL-6（ng/L）133.93±12.23 132.91±13.25 0.310 0.758 78.11±7.06a 87.12±7.05a 4.946 0.000 IL-10（μg/L）15.24±1.47 15.33±1.27 0.254 0.801 26.13±2.09a 23.17±2.08a 5.498 0.000 CRP（g/L）9.78±1.06 9.85±1.11 0.250 0.804 2.13±0.18a 6.20±0.91a 24.031 0.000 TNF-α（μg/L）5.01±1.03 5.08±1.05 0.261 0.795 1.85±0.32a 3.54±0.52a 15.160 0.000

2.4 兩組再出血率比較 治療后72 h，A組再出血1例，再出血率為3.33%（1/30）；B組再出血9例，再出血率為30.00%（9/30）。A組再出血率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.680，P=0.006）。

3 討論

NVUGIB是臨床常見疾病，發(fā)病率較高，且病因較復(fù)雜。以往臨床治療該病多采用保守治療，主要通過止血及抑酸藥物進(jìn)行治療，對(duì)于出血量較少或無手術(shù)指征的患者有一定的臨床效果，并可暫時(shí)控制出血情況，但再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且對(duì)于動(dòng)脈出血無明顯效果。而手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療可明確出血病灶及病因，進(jìn)行止血操作，且操作較簡(jiǎn)單，可有效減少外科手術(shù)率[6]。其中藥物注射止血是內(nèi)鏡下止血較為傳統(tǒng)的方式，簡(jiǎn)單易行，但對(duì)動(dòng)脈出血效果不佳，需進(jìn)行多次注射。因此，探尋內(nèi)鏡下可靠的止血方式具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，A組引流管變清時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、腸鳴音復(fù)常時(shí)間、糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間均短于B組，再出血率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組止血總有效率略高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與內(nèi)鏡下熱凝止血治療相比，NVUGIB患者采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療的再出血率較低，可促進(jìn)患者康復(fù)。與傳統(tǒng)注射相比，內(nèi)鏡下熱凝止血的效果更可靠，通過在病灶局部產(chǎn)生高熱，使出血部位凝固壞死，止血作用較好，但在治療過程中脫落的壞死組織可引起再出血的發(fā)生，如熱凝深度過深可導(dǎo)致消化道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，且在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血時(shí)會(huì)不可避免的對(duì)局部黏膜造成損傷，易導(dǎo)致再出血的發(fā)生。內(nèi)鏡下鈦夾止血利用鈦夾的機(jī)械力量，夾閉出血血管及周圍組織，阻斷血流，具有較好的止血效果；該機(jī)械止血方式與縫合或結(jié)扎原理相似，止血效果可靠，且于內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)視野開闊，病灶顯露充分，可避免盲目鉗夾正常組織及鉗夾部位不準(zhǔn)確導(dǎo)致的止血失敗，因此，其止血效果較好，可有效減少再出血的發(fā)生；且因夾取的組織較少，不會(huì)對(duì)患者的黏膜組織造成凝固、變性、壞死等損傷，避免繼發(fā)性潰瘍的發(fā)生，不僅對(duì)小血管出血有效，對(duì)潰瘍性出血效果也較顯著[7]。

NVUGIB患者多由不同程度的炎癥反應(yīng)引發(fā)，且因炎癥刺激，導(dǎo)致持續(xù)性出血，增加止血難度，也是導(dǎo)致再出血的主要原因[8]。而血清CRP、IL-6、TNF-α、IL-10是臨床常見的炎癥因子，其中IL-10是多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子，可下調(diào)炎癥反應(yīng)并對(duì)炎癥介質(zhì)進(jìn)行拮抗，而IL-6是主要的促炎因子，在炎癥早期其水平顯著上升。本研究結(jié)果顯示，治療后12 h，兩組IL-10水平均高于治療后即刻，IL-6、CRP、TNFα水平均低于治療后即刻，且A組IL-10水平高于B組，IL-6、CRP、TNF-α水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明與內(nèi)鏡下熱凝止血治療相比，NVUGIB患者采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血可有效調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子水平。分析原因?yàn)?，?nèi)鏡下金屬鈦夾止血可有效關(guān)閉潰瘍面的血管，阻斷出血，避免全身的炎癥進(jìn)一步加重，且可有效調(diào)節(jié)機(jī)體促炎及抗炎平衡，減少再出血的發(fā)生。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析內(nèi)鏡下熱凝止血與內(nèi)鏡下金屬夾止血對(duì)NVUGIB患者的效果。

綜上所述，與內(nèi)鏡下熱凝止血治療相比，內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療NVUGIB患者止血效果較好，可有效降低機(jī)體炎癥因子水平，促進(jìn)患者康復(fù)，且再出血率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。