來源

（沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110031）

腹橫肌平面（TAP）神經(jīng)阻滯作為腹部術(shù)式的典型代表，目前已在小兒腹股溝手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[1]。研究[2]顯示，局部麻醉藥物經(jīng)TAP注入可完全阻斷患者腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)，使其無法傳遞疼痛信號，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。小兒疝氣手術(shù)僅需在內(nèi)環(huán)結(jié)扎疝囊，操作便捷、耗時(shí)短、術(shù)中造成創(chuàng)傷小，TAP局部阻滯可滿足患兒手術(shù)鎮(zhèn)痛需求。目前，影響小兒局部麻醉用藥因素較多，但對其局麻用藥濃度方面研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔接懗曇龑?dǎo)下不同濃度羅派卡因TAP神經(jīng)阻滯對小兒疝氣手術(shù)圍術(shù)期血流動力學(xué)、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年6月于本院擬行手術(shù)治療的100例疝氣患兒作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組男43例，女7例；年齡2～7歲，平均年齡（4.35±0.36）歲；體質(zhì)量9～21 kg，平均體質(zhì)量（14.59±2.24）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級14例。對照組男42例，女8例；年齡2～8歲，平均年齡（4.51±0.34）歲；體質(zhì)量10～22 kg，平均體質(zhì)量（14.74±2.34）kg；ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級16例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：符合小兒疝氣臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療指征[3]；腹部皮膚未出現(xiàn)破損；ASA等級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有出血傾向患患兒；合并感染類疾病患患兒；肝腎代謝功能不全患兒。

1.2 方法 將原液為75 mg/10 ml的羅哌卡因（阿斯利康公司，國藥準(zhǔn)字H20140763）5 ml加入10 ml 0.9%氯化鈉溶液，配置成0.25%羅哌卡因藥液；將原液為75 mg/10 ml的羅哌卡因10 ml加入10 ml 0.9%氯化鈉溶液，配置成0.375%羅哌卡因藥液，作為神經(jīng)阻滯用藥。兩組術(shù)前均采取常規(guī)小兒禁食禁飲方案，入室后使用邁瑞T1監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒各項(xiàng)生命指征，隨后吸入七氟醚誘導(dǎo)麻醉，將該藥物蒸發(fā)器初始刻度調(diào)為6%，氧流量設(shè)置為6 L/min，根據(jù)患兒麻醉深度表現(xiàn)對七氟醚蒸發(fā)器進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，待患兒睫毛反射消失且進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，護(hù)士在患兒上肢手臂留置套管針，麻醉醫(yī)生插入并固定與患兒體質(zhì)量適配型號的Supreme喉罩，隨后將七氟醚蒸發(fā)器刻度調(diào)為2%，氧流量設(shè)置為2 L/min并維持。由同一位麻醉醫(yī)生在患兒患側(cè)行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，采用飛利浦CX50超聲診斷儀8 MHz探頭于患兒患側(cè)髂嵴與第十二肋間腹壁垂直掃描，選取TAP目標(biāo)平面，將探頭調(diào)試至腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌三層肌肉圖像清晰顯示后固定，并于探頭外側(cè)進(jìn)針，經(jīng)回抽檢查無誤后，觀察組于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間平面緩慢注入0.5 ml/kg 0.25%羅哌卡因，對照組于相同平面注入0.5 ml/kg 0.375%羅哌卡因，隨后由同一組外科醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)治療前（T1）、切皮時(shí)（T2）、切皮后5 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）血流動力學(xué)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]變化情況。②采用特殊患者疼痛評估量表（FLACC）評估兩組術(shù)后1、6、12 h鎮(zhèn)痛效果，包括面部表情、腿部活動、體位、哭鬧和可安慰程度5個(gè)指標(biāo)[4]，0分表示放松，舒適；1～3分表示輕微不適；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示嚴(yán)重疼痛和/或不適。分?jǐn)?shù)越高表示患兒鎮(zhèn)痛效果越差，＞4分需予相應(yīng)處理措施。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹脹、便秘、下肢麻木。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較 T2、T3時(shí)，兩組HR、MAP均低于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T4時(shí)，觀察組HR、MAP均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

表1 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

注：HR，心率；MAP，平均動脈壓。T1，手術(shù)治療前；T2，切皮時(shí)；T3，切皮后5 min；T4，手術(shù)結(jié)束時(shí)。與本組T1時(shí)比較，a P＜0.05

指標(biāo)HR（次/分）MAP（mmHg）組別觀察組（n=50）對照組（n=50）t值P值觀察組（n=50）對照組（n=50）t值P值T1 105.65±10.35 106.21±9.86 0.226 0.821 85.12±3.85 85.60±3.56 0.647 0.518 T2 90.31±10.23a 90.54±10.02a 0.113 0.909 80.32±2.24a 80.02±2.31a 0.659 0.511 T3 95.45±8.46a 95.62±8.29a 0.101 0.919 76.32±2.26a 76.54±2.15a 0.498 0.619 T4 101.90±10.36 96.54±9.25a 2.278 0.024 84.85±3.96 81.25±3.56a 4.780＜0.001

2.2 兩組FLACC評分比較 術(shù)后6、12 h，兩組FLACC評分均高于術(shù)后1 h（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組FLACC評分比較（±s，分）

表2 兩組FLACC評分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)后1 h比較，a P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)后1 h 2.15±0.31 2.12±0.30 0.491 0.624術(shù)后6 h 2.59±0.41a 2.60±0.45a 0.116 0.907術(shù)后12 h 3.62±1.21a 3.66±1.20a 0.165 0.868

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

疝氣是小兒常見疾病，患兒多出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高、腹股溝包塊，多需外科手術(shù)治療，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是目前治療小兒疝氣最常用的術(shù)式[5]，因患兒年齡較小，無法配合，其在麻醉方式上多選擇經(jīng)氣管插管或插入聲門上氣道管理工具（喉罩）下的全憑靜脈、靜吸復(fù)合給藥的全身麻醉[6-7]，雖效果顯著，但患兒蘇醒時(shí)間延長，出現(xiàn)呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率較大，用藥方式仍需改進(jìn)。

本研究采取超聲引導(dǎo)下TAP神經(jīng)阻滯復(fù)合吸入麻醉藥，不僅能降低患兒全麻藥的使用劑量，還能減少全身麻醉術(shù)后蘇醒延遲等不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，小兒生理結(jié)構(gòu)與成人差異較大，其神經(jīng)組織髓鞘更薄，且郎飛節(jié)間距更短、神經(jīng)纖維更纖細(xì)，因此，在麻醉穿刺中更易受意外損傷。近年來，隨著可視化技術(shù)在麻醉科的發(fā)展與普及，超聲引導(dǎo)在小兒手術(shù)麻醉中為麻醉醫(yī)師提供了更佳視野，可明顯提高麻醉安全性[8]。目前，接受手術(shù)治療的疝氣患兒主要術(shù)后疼痛部位為腹壁切口處，其神經(jīng)支配來源于T6～L1感覺神經(jīng)，且固定經(jīng)腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間的TAP，于該處采用腋中線穿刺阻滯可有效阻斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)[9]，主要阻滯范圍為下腹部，適用于小兒疝氣手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，T2、T3時(shí)，兩組HR、MAP均低于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T4時(shí)，觀察組HR、MAP均高于對照組（P＜0.05），提示0.25%濃度羅派卡因在小兒疝氣手術(shù)TAP阻滯中作用時(shí)間更合理，0.375%濃度羅哌卡因在小兒神經(jīng)阻滯中存在循環(huán)過度抑制現(xiàn)象，原因在于羅哌卡因TAP阻滯濃度低、容量大，患兒需遵循此項(xiàng)原則，其濃度超出患兒適應(yīng)水平后會過度延長血管舒張效果，導(dǎo)致患兒血流動力學(xué)無法于手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)至正常水平。

羅哌卡因可發(fā)揮術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛雙重效果，在低濃度合理應(yīng)用下可有效產(chǎn)生患兒感覺與運(yùn)動分離型阻滯，并有效緩解術(shù)中血管痙攣現(xiàn)象，改善局部血供狀態(tài)，促進(jìn)組織修復(fù)，同時(shí)，對患兒呼吸系統(tǒng)影響較小，術(shù)后仍可產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛效果[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12 h，兩組FLACC評分均高于術(shù)后1 h（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示0.25%濃度與0.375%濃度羅派卡因在小兒疝氣手術(shù)TAP阻滯后發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），提示0.25%濃度下羅派卡因TAP阻滯安全性更高，原因在于小兒腹壁肌肉尚未充分發(fā)育，濃度較高的羅哌卡因在擴(kuò)散時(shí)可能對其部分股神經(jīng)發(fā)揮短暫阻滯作用，引起患兒下肢麻木及腹部癥狀。

綜上所述，在小兒疝氣手術(shù)治療中應(yīng)用0.25%羅派卡因進(jìn)行超聲下TAP阻滯效果更佳，利于患兒術(shù)后血流動力學(xué)恢復(fù)，且可發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛作用，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。