江建，徐佳佳，余博臣，張憲彧，李健，吳國保

（上饒市人民醫(yī)院骨科，江西 上饒 334000）

單節(jié)段腰椎結(jié)核屬于常見的脊柱結(jié)核類型之一，會(huì)破壞鄰近的椎體、椎間盤，使多個(gè)椎體受累，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重者可引發(fā)癱瘓，影響患者生活質(zhì)量和生命安全[1]。目前，手術(shù)是治療單節(jié)段腰椎結(jié)核的常用手段，手術(shù)目的為徹底清除病變，恢復(fù)患者脊柱穩(wěn)定性，解除神經(jīng)壓迫，以控制疾病[2]。單節(jié)段腰椎結(jié)核的手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)的路病灶清除聯(lián)合后路內(nèi)固定手術(shù)切口大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，不利于疾病恢復(fù)[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，斜外側(cè)椎間融合術(shù)（OLIF）逐漸應(yīng)用于臨床，其結(jié)合后路Wiltse入路內(nèi)固定可減少手術(shù)傷害，保證療效，有利于改善患者預(yù)后[4]。但這兩項(xiàng)技術(shù)尚未全面推廣和應(yīng)用?；诖?，本研究旨在探究OLIF技術(shù)聯(lián)合后路Wiltse入路內(nèi)固定在單節(jié)段腰椎結(jié)核治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月至2020年2月于本院治療的82例單節(jié)段腰椎結(jié)核患者的臨床資料，按治療方式不同分為對照組與研究組，每組41例。對照組男21例，女20例；年齡30～68歲，平均年齡（47.01±5.52）歲；L2～3節(jié)病變11例，L3～4節(jié)病變13例，L4～5節(jié)病變17例。研究組男19例，女22例；年齡31～68歲，平均年齡（47.84±5.14）歲；L2～3節(jié)病變12例，L3～4節(jié)病變14例，L4～5節(jié)病變15例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、磁共振等確診為單節(jié)段腰椎結(jié)核者；病變部位位于L2～5節(jié)者；椎體結(jié)核附件出現(xiàn)破壞者。排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病復(fù)發(fā)者；肝、腎、心功能嚴(yán)重不全者；合并胸腰椎骨折者；合并其他部位活動(dòng)性脊椎結(jié)核者。

1.2 方法 對照組給予傳統(tǒng)路病灶清除聯(lián)合后路內(nèi)固定手術(shù)治療。給予患者全身麻醉，調(diào)整其體位為俯臥位，進(jìn)行后路病椎間單節(jié)段固定。先于后正中入路行切口，暴露病灶，剝離椎旁肌，放入椎弓根螺釘。于透視下確保位置無誤后，安裝橫聯(lián)與連接棒，關(guān)閉切口。調(diào)整患者為側(cè)臥位，進(jìn)行傳統(tǒng)前路病灶清除術(shù)，于第12肋骨與恥骨處行15 cm左右切口，切開肌肉露出腰大肌，縱向切開腰大肌，逐漸清除膿腫，縫合節(jié)段血管，再徹底清除病椎中的結(jié)核病灶組織，選擇合適的自體三面皮質(zhì)髂骨支撐植骨，確認(rèn)無誤后放入引流管，關(guān)閉切口。

研究組給予OLIF技術(shù)聯(lián)合后路Wiltse入路內(nèi)固定治療。給予患者全身麻醉，調(diào)整為俯臥位，給予后路病椎間單節(jié)段固定，先于后正中入路行切口，分離多裂肌，顯露病灶，放入椎弓根螺釘。于透視下確保螺釘位置合適后安裝橫聯(lián)與連接棒，關(guān)閉切口。調(diào)整患者為側(cè)臥位，進(jìn)行OLIF術(shù)治療，先利用X射線機(jī)定位，于腹部外斜肌行約5 cm切口，使該切口與臍部、髂前上棘連線外1/3處垂直，再逐漸分離腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌，鈍性分離腹膜后間隙，利用示指探測腹主動(dòng)脈、腰大肌，并將腰大肌向后方推，將輸尿管、交感神經(jīng)干向前推，置入OLIF通道，徹底清除病椎中的結(jié)核病灶組織，選擇合適的自體三面皮質(zhì)髂骨支撐植骨，確認(rèn)無誤后放入引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周的腰部視覺模擬評分法（VAS）評分、血沉、C-反應(yīng)蛋白、腰椎前凸Cobb角、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、植骨融合時(shí)間及并發(fā)癥（內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂、腰椎后凸畸形、內(nèi)固定脫出、感染）發(fā)生率。

VAS評分[5]：在一張白紙上畫一條直線，并分為10段，標(biāo)注0～10分，讓患者用筆在白紙上畫圈，以表示自己的疼痛感，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前，兩組腰部VAS評分、血沉、C-反應(yīng)蛋白、腰椎前凸Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組腰部VAS評分、血沉及C-反應(yīng)蛋白水平均低于對照組（P＜0.05），腰椎前凸Cobb角大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：VAS，視覺模擬評分法。與本組治療前比較，a P＜0.05

組別對照組（n=41）研究組（n=41）t值P值腰部VAS評分（分）治療前7.10±1.02 7.06±1.00 0.63＞0.05治療后4.25±0.85a 2.35±0.65a 9.20＜0.05血沉（mm/h）治療前40.21±8.20 40.85±8.06 0.95＞0.05治療后12.65±1.36a 8.87±1.14a 5.21＜0.05 C-反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前20.36±5.21 20.54±5.06 0.74＞0.05治療后3.65±1.35a 1.38±0.78a 7.28＜0.05腰椎前凸Cobb角（°）治療前-2.11±2.14-2.31±2.04 0.68＞0.05治療后2.45±0.74a 3.85±0.62a 10.23＜0.05

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、植骨融合時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，手術(shù)切口小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別對照組（n=41）研究組（n=41）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）189.23±5.74 162.24±5.20 7.51＜0.05住院時(shí)間（d）19.52±3.35 12.56±2.57 5.26＜0.05植骨融合時(shí)間（d）45.82±6.20 32.36±5.20 10.52＜0.05術(shù)中出血量（ml）635.58±31.02 502.25±10.65 8.71＜0.05術(shù)后引流量（ml）367.54±36.32 220.74±9.32 8.23＜0.05手術(shù)切口（cm）14.62±2.38 5.01±0.81 12.36＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

單節(jié)段腰椎結(jié)核的治療主要是在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)，不但能降低患者病死率、致殘率，還能進(jìn)一步縮短康復(fù)周期，對患者預(yù)后有積極影響。傳統(tǒng)手術(shù)切口大、并發(fā)癥多、疼痛感強(qiáng)、康復(fù)周期長，患者預(yù)后不佳。因此，臨床需探尋更安全、有效的手術(shù)方法以減少機(jī)體創(chuàng)傷，保證單節(jié)段腰椎結(jié)核的手術(shù)治愈率，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組腰部VAS評分、血沉及C-反應(yīng)蛋白水平均低于對照組（P＜0.05），腰椎前凸Cobb角大于對照組（P＜0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、植骨融合時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，手術(shù)切口小于對照組（P＜0.05），表明OLIF技術(shù)聯(lián)合后路Wiltse入路內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎結(jié)核對患者創(chuàng)傷小，療效顯著。OLIF技術(shù)作為腰椎前路入路微創(chuàng)手術(shù)，切口較小，可通過腹壁肌間隙安放手術(shù)通道，減少損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，安全性較高[6]。后路Wiltse入路內(nèi)固定選擇的是多裂肌與最長肌間隙，可減少對椎旁肌的傷害，減輕患者術(shù)后腰部疼痛，有利于植骨的融合和機(jī)體的康復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示OLIF技術(shù)聯(lián)合后路Wiltse入路內(nèi)固定具有較高的安全性。該術(shù)式傷口僅5 cm左右，且入路操作均沿肌纖維完成，并將腰大肌向后推，以減少手術(shù)對神經(jīng)干的損傷[8]。同時(shí)，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、出血量少、疼痛感輕、患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后不易出現(xiàn)腰椎后凸畸形、感染、固定物偏移等并發(fā)癥，有利于患者疾病轉(zhuǎn)歸[9]。且OLIF技術(shù)聯(lián)合后路Wiltse入路內(nèi)固定能為脊椎創(chuàng)造良好、穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，徹底清除壞死結(jié)核病灶組織，確保置入的自體髂骨完全垂直于椎體，有助于植骨融合，促使病灶快速修復(fù)，縮短整體治療周期[10]。雖然OLIF技術(shù)聯(lián)合后路Wiltse入路內(nèi)固定治療療效顯著，但該技術(shù)現(xiàn)階段多應(yīng)用于胸腰椎骨折及退行性病變中。在進(jìn)行單節(jié)段腰椎結(jié)核手術(shù)治療時(shí)，臨床應(yīng)嚴(yán)格把握患者的適應(yīng)證，準(zhǔn)確定位，且植入的髂骨需與上下椎體完全垂直，使植骨有足夠的支撐力量與接觸面積，以保證OLIF技術(shù)聯(lián)合后路Wiltse入路內(nèi)固定治療的效果。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)增加樣本量，深入研究遠(yuǎn)期療效，以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在單節(jié)段腰椎結(jié)核治療中應(yīng)用OLIF技術(shù)聯(lián)合后路Wiltse入路內(nèi)固定，可縮短手術(shù)時(shí)間和治療周期，減少出血量，緩解疼痛，降低術(shù)后腰椎后凸畸形、感染、固定物偏移等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)植骨愈合，利于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。