劉華，王素蘭，趙劍宏，陳曉春，徐淑鈺

（1.上饒市立醫(yī)院超聲科，江西 上饒 334000；2.上饒市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 上饒 334000；3.上饒市信州區(qū)婦幼保健院婦科，江西 上饒 334000）

孕婦肥胖極易導(dǎo)致高血壓并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重威脅孕婦的生命安全，還會增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率[1]。因此，對前期肥胖孕婦應(yīng)進(jìn)行有效的胎盤血管監(jiān)測，以評估孕婦情況，避免孕婦因高血壓導(dǎo)致的血管痙攣，從而影響胎盤血流灌注，減弱胎盤功能，影響胎兒生長發(fā)育，導(dǎo)致胎兒窘迫[2]。三維彩超是近年來常用的超聲檢測設(shè)備，既往研究多集中于子癇前期、胎兒生長受限和妊娠期糖尿病診斷等方面，但關(guān)于定量監(jiān)測孕婦的胎盤血流灌注情況的相關(guān)研究較少[3]?；诖?，本研究旨在探討三維彩超在妊娠前期肥胖孕婦胎盤血管監(jiān)測中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2021年6月本院產(chǎn)科收治的92例產(chǎn)檢妊娠期（孕11～16+6周）孕婦作為研究對象，根據(jù)體重指數(shù)（BMI）分為超重組（BMI≥24 kg/m2）與非超重組（BMI＜24 kg/m2），每組46例。超重組年齡21～39歲，平均年齡（29.2±4.8）歲；孕齡11～16周，平均孕齡（13.4±1.3）周。非超重組年齡22～40歲，平均年齡（29.3±4.5）歲；孕齡11～16周，平均孕齡（13.4±1.4）周。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有孕婦或家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；孕齡≤17周；精神狀態(tài)良好、有一定理解及表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕期間吸煙孕婦；胎兒染色體或結(jié)構(gòu)異常；多胎妊娠孕婦。

1.2 方法 兩組均行三維多普勒超聲檢查，三維多普勒超聲檢測儀（上海歐啟科技有限公司，型號：GE Voluson E8）探頭頻率設(shè)置為5 MHz，對孕婦先進(jìn)行二維超聲掃描，測量頭圍、股骨長、腹圍、胎盤，觀察胎盤成熟度，再測量孕婦雙側(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）和臍動(dòng)脈收縮、舒張期的速度比值及胎兒大腦中的動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)。然后采集、測量胎盤的三維容積數(shù)據(jù)，調(diào)整探頭頻率，變換深度和范圍，截取低速血流的最佳穩(wěn)定顯示效果。胎兒安靜時(shí)采用多普勒三維模式，將數(shù)據(jù)箱自臍帶進(jìn)入胎盤感興趣區(qū)，入射40°，顯示胎盤位置，并顯示基底膜面至絨毛模板的血管樹。數(shù)據(jù)經(jīng)軟件計(jì)算，得出胎盤血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化/血流指數(shù)（VFI）。所有超聲檢測操作均由同一位資歷較深及專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)師執(zhí)行，并兩次測量前20例孕婦胎盤血管指數(shù)和胎盤體積（PV），以檢驗(yàn)內(nèi)部評分的可靠性。采集研究對象肘靜脈血4 ml，應(yīng)用全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀檢測妊娠相關(guān)蛋白-A（PAPPA）、胎盤蛋白13（PP13）。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組超聲監(jiān)測參數(shù)，包括胎盤體積PV、VI、FI、VFI、子宮動(dòng)脈PI（左、右）參數(shù)；②比較兩組PAPP-A和PP13水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲監(jiān)測參數(shù)情況比較 超重組PV、VI、FI、VFI均低于非超重組，子宮動(dòng)脈PI均高于非超重組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組超聲監(jiān)測參數(shù)情況比較（±s）Table1 Comparison of ultrasonic monitoring parametersbetween thetwo groups(±s)

表1 兩組超聲監(jiān)測參數(shù)情況比較（±s）Table1 Comparison of ultrasonic monitoring parametersbetween thetwo groups(±s)

注：PV，胎盤體積；VI，血管化指數(shù)；FI，血流指數(shù)；VFI，血管化/血流指數(shù)；PI，搏動(dòng)指數(shù)

組別超重組（n=46）非超重組（n=46）t值P值PV（cm 3）55.25±4.83 69.21±8.62 9.557＜0.05胎盤血流容積參數(shù)VI 15.17±3.11 20.23±4.06 6.710＜0.05 FI 40.52±3.78 45.91±3.76 6.857＜0.05 VFI 5.06±1.02 9.41±1.09 19.763＜0.05子宮動(dòng)脈PI左子宮動(dòng)脈PI 1.35±0.23 0.85±0.19 11.367＜0.05右子宮動(dòng)脈PI 1.28±0.25 0.76±0.18 11.449＜0.05

2.2 兩組PAPP-A和PP13水平比較 超重組PAPP-A水平低于非超重組（P＜0.05），兩組PP13水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組PAPP-A和PP13水平比較（±s）Table2 Comparison of PAPP-A and PP13 levelsbetween the two groups(±s)

表2 兩組PAPP-A和PP13水平比較（±s）Table2 Comparison of PAPP-A and PP13 levelsbetween the two groups(±s)

注：PAPP-A，妊娠相關(guān)蛋白-A；PP13，胎盤蛋白13

組別超重組（n=46）非超重組（n=46）t值P值PAPP-A（μg/L）23.41±4.32 52.39±6.37 25.537＜0.05 PP13（ng/L）88.63±29.35 91.39±28.95 0.454＞0.05

3 討論

妊娠前期肥胖孕婦易誘發(fā)妊娠高血壓，導(dǎo)致孕婦和胎兒出現(xiàn)各種病癥及不良結(jié)局，嚴(yán)重者甚至死亡。胎盤是胎兒吸取母體營養(yǎng)的媒介，其發(fā)育情況及功能直接影響胎兒對營養(yǎng)的吸收及生長情況[4]。肥胖孕婦一旦患上妊娠期高血壓，胎盤中的絨毛血管會受擠壓出現(xiàn)痙攣，導(dǎo)致數(shù)量減少；加之血流阻力增大，影響血流迅速，導(dǎo)致胎盤功能受損[5]。研究[6]顯示，高血壓孕婦小動(dòng)脈痙攣情況會引起動(dòng)脈微循環(huán)障礙，影響血管通透性，孕婦血壓升高會增加胎盤循環(huán)壓力，引發(fā)栓塞，嚴(yán)重者會引起急性壞死性動(dòng)脈炎，造成胎盤組織缺血，進(jìn)而出現(xiàn)梗死、壞死，使胎盤功能受損，不利于胎兒生長發(fā)育。因此，妊娠前期肥胖孕婦胎盤血管監(jiān)測具有重要意義。

臨床上常規(guī)的彩色多普勒超聲存在影像混疊情況，且檢測角度依賴性強(qiáng)，對胎盤內(nèi)較低速的血流敏感性較低，無法有效監(jiān)測低速血流灌注情況，胎盤內(nèi)絨毛間的低速血流灌情況也無法清晰顯示[7]。隨著超聲診斷技術(shù)的提高，三維多普勒超聲廣泛應(yīng)用于臨床。三維多普勒超聲信號范圍及角度較廣，圖像不會混疊，能清晰顯示低流量的末梢血供情況，尤其對低流速血供及其血管空間的走形，對胎盤血管樹監(jiān)測效果較好。三維超聲是立體虛擬顯像，可經(jīng)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)多角度檢查，形成表面及容積成像。其中，表面成像是根據(jù)監(jiān)測對象表面信息，自容積數(shù)據(jù)庫中提取表面信息，再結(jié)合周圍組織聲阻抗差，進(jìn)行綜合映射、計(jì)算，以真實(shí)清晰反映表面信息、立體結(jié)構(gòu)形態(tài)和空間毗鄰關(guān)系，并進(jìn)行容積測量；而容積成像是通過光線投射，計(jì)算聲束經(jīng)過的元像素?cái)?shù)據(jù)，在平面上得出相應(yīng)點(diǎn)，將各點(diǎn)連接后形成立體的容積圖像[8]。胎盤血管監(jiān)測中應(yīng)用三維多普勒超聲，不僅能以三維立體形式顯示小血管分布情況，還能經(jīng)計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)準(zhǔn)確的測量胎盤各項(xiàng)參數(shù)，以準(zhǔn)確計(jì)算出小血管數(shù)量、血細(xì)胞濃度，量化血流灌注量，為臨床檢測提供準(zhǔn)確量化的有效數(shù)據(jù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，超重組PV、VI、FI、VFI均低于非超重組，子宮動(dòng)脈PI均高于非超重組（P＜0.05）；超重組PAPP-A水平低于非超重組（P＜0.05），兩組PP13水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VI在臨床上表示容積組織內(nèi)血管數(shù)量，代表血管豐富程度；FI表示掃查瞬間血細(xì)胞數(shù)，代表容積內(nèi)血流信號平均強(qiáng)度；VFI是VI、FI的綜合表達(dá)。目前已有相關(guān)研究采用三維多普勒超聲對胎盤血流灌注進(jìn)行定量監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血流參數(shù)與胎兒生長參數(shù)具有一定相關(guān)性[10]。

PP13參與小動(dòng)脈生理重鑄和胎盤植入。本研究中妊娠前期肥胖孕婦的PP13水平較低，因此，會出現(xiàn)胎盤異常，可認(rèn)定其與前期發(fā)病密切相關(guān)。PAPP-A是唐氏篩查的重要標(biāo)記物，妊娠期間孕婦蛻膜會產(chǎn)生大量的PAPP-A，并釋放至血液中，其濃度會隨胎盤的發(fā)育逐漸增多，直至分娩后才消失。妊娠早期較低的PAPP-A可能是由于胎兒生長受限的胎盤發(fā)育不良導(dǎo)致，影響PAPP-A的產(chǎn)生及分泌，減弱胰島素樣生長因子調(diào)節(jié)作用，影響胎盤和胎兒發(fā)育[11]。因此，經(jīng)三維超聲檢查的PAPP-A水平能直接反映胎盤功能及胎兒發(fā)育情況，可作為胎盤功能和胎兒發(fā)育是否正常的輔助指標(biāo)。

綜上所述，三維多普勒超聲能對妊娠前期肥胖孕婦進(jìn)行定量的胎盤血流灌注監(jiān)測，有助于了解胎盤動(dòng)脈血流容積參數(shù)，以反映胎盤功能，有效評估肥胖孕婦妊娠期高血壓情況，掌控胎兒發(fā)育情況，避免不良事件發(fā)生。