王偉，王淑麗，許歡，劉增佑

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后胎肩嵌頓，輕柔牽拉胎頭或復(fù)位仍不能娩出胎肩，需額外的產(chǎn)科干預(yù)協(xié)助娩出[1]。肩難產(chǎn)在產(chǎn)科發(fā)生率較低，但危險(xiǎn)性較大[2]。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，肩難產(chǎn)多為緊急突發(fā)情況，一般難以預(yù)測(cè)，可引起多種母嬰并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及新生兒生命安全。為提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處理效率，本研究選取2010年10月至2015年10月本院收治的60例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在分析肩難產(chǎn)的高危因素及母嬰臨床并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月至2015年10月于本院進(jìn)行分娩的60例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察組，另選取同期正常分娩產(chǎn)婦60名作為對(duì)照組。觀察組年齡18～38歲，平均年齡（29.37±4.17）歲；平均妊娠次數(shù)（2.23±1.155）次；經(jīng)產(chǎn)婦35例，初產(chǎn)婦25例。對(duì)照組年齡20～37歲，平均年齡（29.32±4.05）歲；平均妊娠次數(shù)（2.10±0.915）次；經(jīng)產(chǎn)婦38例，初產(chǎn)婦22例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?；發(fā)生肩難產(chǎn)且無(wú)其他嚴(yán)重疾病產(chǎn)婦；所有產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；伴有其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法 比較兩組產(chǎn)婦妊娠次數(shù)、宮高、腹圍、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），比較兩組新生兒體質(zhì)量和雙頂徑，分析肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，記錄兩組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦指標(biāo)比較 觀察組BMI、宮高均高于對(duì)照組，腹圍大于對(duì)照組，第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組妊娠次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前指標(biāo)和產(chǎn)程時(shí)間比較（±s）Table1 Comparison of prenatal indicatorsand labor coursebetween thetwo groups(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前指標(biāo)和產(chǎn)程時(shí)間比較（±s）Table1 Comparison of prenatal indicatorsand labor coursebetween thetwo groups(±s)

注：BMI，體重指數(shù)

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值BMI（kg/m2）30.60±1.68 24.43±1.16 23.434 0.000妊娠次數(shù)（次）2.23±1.16 2.10±0.92 0.701 0.485宮高（cm）36.05±1.97 33.98±1.14 7.031 0.000腹圍（cm）100.05±4.70 96.32±2.44 5.465 0.000第一產(chǎn)程時(shí)間（h）7.00±3.41 5.17±1.2 3.910 0.000第二產(chǎn)程時(shí)間（h）0.81±0.86 0.48±0.14 2.912 0.004

2.2 兩組新生兒體質(zhì)量、雙頂徑比較 觀察組新生兒體質(zhì)量高于對(duì)照組，雙頂徑大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組新生兒體質(zhì)量、雙頂徑比較（±s）Table2 Comparison of neonatal weight and biparietal diameter between thetwo groups(±s)

表2 兩組新生兒體質(zhì)量、雙頂徑比較（±s）Table2 Comparison of neonatal weight and biparietal diameter between thetwo groups(±s)

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值體質(zhì)量（g）3 911.67±388.20 3 305.00±196.57 10.800＜0.05雙頂徑（cm）94.51±2.97 92.48±1.89 4.456＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、會(huì)陰Ⅰ～Ⅱ度裂傷發(fā)生率均高于對(duì)照組，巨大兒、臂從神經(jīng)損傷發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較Table3 Comparison of incidenceof maternal and neonatal complicationsbetween thetwo groups

3 討論

肩難產(chǎn)在臨床上發(fā)生率較低，我國(guó)發(fā)生率為3%～5%。據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，近年來(lái)，我國(guó)肩難產(chǎn)發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。肩難產(chǎn)影響胎兒順利分娩，產(chǎn)婦及新生兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，總結(jié)肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，為臨床針對(duì)性預(yù)防及處理提供依據(jù)。

3.1 肩難產(chǎn)的高危因素

3.1.1 產(chǎn)程 本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)程是肩難產(chǎn)危險(xiǎn)因素之一，倪麗[5]研究指出，肩難產(chǎn)會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間，增加產(chǎn)婦會(huì)陰切開、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷等風(fēng)險(xiǎn)及新生兒窒息率、鎖骨骨折率。

3.1.2 新生兒體質(zhì)量 Kleitman V等[6]研究顯示，當(dāng)胎兒體質(zhì)量＞4 500 g時(shí)，建議進(jìn)行剖腹產(chǎn)。高體質(zhì)量易發(fā)生肩難產(chǎn)，因胎兒體質(zhì)量過(guò)度增長(zhǎng)，胸圍生長(zhǎng)速度大于胎兒頭部生長(zhǎng)速度；同時(shí)，肩周徑比頭圍大，導(dǎo)致胎兒分娩時(shí)肩部受阻，發(fā)生肩難產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒體質(zhì)量高于對(duì)照組，雙頂徑大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.1.3 糖尿病 妊娠期糖尿?。℅DM）與新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，主要不良結(jié)局包括巨大兒等[7]。史琳等[8]研究顯示，妊娠期糖尿病可顯著增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。王潤(rùn)秋等[9]研究顯示，孕期血糖控制不良是發(fā)生巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近的一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)，與常規(guī)護(hù)理相比，GDM治療可顯著降低巨大兒和肩難產(chǎn)發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦妊娠期糖尿病發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）。有研究[11]顯示，對(duì)產(chǎn)婦孕期進(jìn)行系統(tǒng)化管理后，GDM產(chǎn)婦發(fā)生高血壓疾病、酮癥酸中毒、巨大兒發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)。

3.2 肩難產(chǎn)處理 一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，醫(yī)師及陪產(chǎn)護(hù)士首先應(yīng)安撫產(chǎn)婦情緒并指導(dǎo)其正確用力，保持合理體位。常用的肩難產(chǎn)處理方法如下：①屈大腿法：產(chǎn)婦雙腿盡量靠近腹壁，然后雙手抱腿或膝，縮小腰骶段的脊柱彎曲及骨盆傾斜度，恥骨聯(lián)合抬高以自然釋放前肩。②壓前肩法：陪產(chǎn)助理于產(chǎn)婦背側(cè)施壓，使新生兒的前肩能解脫從而順利分娩。③旋肩法：陪產(chǎn)助理手伸進(jìn)產(chǎn)婦陰道內(nèi)，放于新生兒的肩峰和肩胛間，另一只手放于新生兒的前肩，左右手連續(xù)施加壓力，進(jìn)行逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)（胎背在左側(cè)）或順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（胎背在右側(cè)），使新生兒的雙肩徑旋轉(zhuǎn)至骨盆的斜徑上，解脫新生兒前肩，注意不要轉(zhuǎn)動(dòng)新生兒頭頸部，以免造成臂叢神經(jīng)損傷。④先牽后臂娩出后肩法：陪產(chǎn)助理雙手沿骶骨弧線處進(jìn)入陰道內(nèi)，手指放于新生兒的肘窩，施加壓力讓后臂屈曲，再握緊新生兒的手或后臂，沿新生兒的胸前出陰道從而娩出后肩。⑤斷鎖骨法：當(dāng)上述方法不能起明顯效果或新生兒于產(chǎn)婦體內(nèi)存在畸形或已死亡時(shí)，可采用斷鎖骨法處理，一般可從上而下將新生兒鎖骨一側(cè)折斷以達(dá)到縮小肩徑的目的，娩出新生兒后再將其復(fù)位，然后進(jìn)行軟組織縫合，后期鎖骨會(huì)自然愈合。該方法難度較大，因此，非必須情況下禁止使用。

當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，一般會(huì)優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單有效的屈大腿法，同時(shí)，于恥骨上施加壓力進(jìn)行輔助；當(dāng)該方法效果不佳時(shí)，再嘗試進(jìn)行先娩后肩的方法，可使90%以上的肩難產(chǎn)在數(shù)分鐘內(nèi)成功分娩。當(dāng)然，還有其他分娩方法，且可重復(fù)使用，應(yīng)根據(jù)具體情況針對(duì)性處理。同時(shí)，應(yīng)做好產(chǎn)婦及新生兒相關(guān)指標(biāo)記錄，以便后期進(jìn)行溝通和為后續(xù)的臨床研究提供依據(jù)。醫(yī)院可組織各學(xué)科人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和演練，能一定程度上降低肩難產(chǎn)中新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率。

3.3 肩難產(chǎn)的預(yù)防 肩難產(chǎn)是一種罕見的、不可預(yù)測(cè)的產(chǎn)科急癥。高危因素包括產(chǎn)婦BMI、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)程異常等。為積極做好肩難產(chǎn)的預(yù)防措施，凡有上述因素之一者，均應(yīng)檢查并記錄產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)可根據(jù)相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)新生兒體質(zhì)量，當(dāng)體質(zhì)量＞4 000 g時(shí)，應(yīng)關(guān)注是否會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)同時(shí)做好肩難產(chǎn)相應(yīng)處理準(zhǔn)備，當(dāng)體質(zhì)量＞4 500 g時(shí)，建議采取剖腹產(chǎn)。肩難產(chǎn)發(fā)生會(huì)給產(chǎn)婦及新生兒帶來(lái)很多并發(fā)癥，包括GDM、會(huì)陰Ⅰ～Ⅱ度裂傷、產(chǎn)后出血、巨大兒、臂從神經(jīng)損傷、呼吸困難等，因此，應(yīng)對(duì)相關(guān)助產(chǎn)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)。此外，當(dāng)產(chǎn)婦存在肩難產(chǎn)傾向時(shí)，應(yīng)提前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解肩難產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，幫助產(chǎn)婦建立分娩信心，增加產(chǎn)婦安全感。

產(chǎn)婦的飲食習(xí)慣對(duì)新生兒影響較大，相關(guān)研究對(duì)產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及飲食習(xí)慣的調(diào)查結(jié)果顯示，300例產(chǎn)婦中，大部分產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及飲食習(xí)慣較好，其妊娠高血壓、糖尿病、貧血發(fā)生率等均較低[12]，從而減少新生兒分娩時(shí)的危險(xiǎn)因素。產(chǎn)婦應(yīng)于醫(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)飲食，在保證營(yíng)養(yǎng)充足的前提下，避免暴飲暴食，防止新生兒在體內(nèi)過(guò)度生長(zhǎng)；多食用蛋白類食品，特別是動(dòng)物蛋白，同時(shí)，也要適當(dāng)補(bǔ)充植物蛋白，防止發(fā)生貧血和缺鈣情況；多吃富含維生素的蔬菜、水果，限制脂肪和糖分較多的食物。產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，遵從醫(yī)生及陪產(chǎn)助理醫(yī)囑，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)氣血循環(huán)，防止新生兒在體內(nèi)過(guò)分增長(zhǎng)，降低巨大兒發(fā)生率，從而降低肩難產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，產(chǎn)婦腹圍、宮高、產(chǎn)程、BMI及新生兒體質(zhì)量、雙頂徑等均為引發(fā)肩難產(chǎn)的高危因素，導(dǎo)致母嬰出現(xiàn)并發(fā)癥，通過(guò)肩難產(chǎn)高危因素的預(yù)測(cè)并正確處理是降低母嬰并發(fā)癥的重要途徑。