程平平，鄒芳，胡凱，李亞峰，喻慧芬，王城

（1.南昌市洪都中醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330008；2.江西省婦幼保健院新生兒科，江西 南昌 330006）

肺挫裂傷是一種胸外科常見疾病，通常是因肺部遭受嚴(yán)重外傷所致，需及時(shí)采取救治措施，否則會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)在肺挫裂傷修補(bǔ)患者的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[1]。胸腔鏡術(shù)后疼痛會(huì)嚴(yán)重影響呼吸功能，降低通氣效率，導(dǎo)致高碳酸血癥、肺不張、肺部感染甚至呼吸窘迫等肺部并發(fā)癥[2]。有效控制術(shù)后疼痛是肺挫裂傷修補(bǔ)治療的重要措施之一[3]。本研究選取2020年8月至2020年12月于本院行氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)的肺挫裂傷修補(bǔ)患者60例作為研究對(duì)象，旨在探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)氣管內(nèi)插管全麻肺挫裂傷修補(bǔ)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年8月至2020年12月于本院行氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)的肺挫裂傷修補(bǔ)患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為全麻組與復(fù)合組，每組30例。全麻組男21例，女9例；年齡26～65歲，平均年齡（44.10±7.23）歲；損傷原因：交通事故17例，高空墜落10例，擠壓傷3例。復(fù)合組男20例，女10例；年齡25～67歲，平均年齡（44.82±6.75）歲；損傷原因：交通事故16例，高空墜落11例，擠壓傷3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺挫裂傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合挫裂傷修補(bǔ)術(shù)手術(shù)指征者；所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重氣管功能障礙者；凝血功能障礙者；依從性低或存在精神癥狀者。

1.2 方法 兩組麻醉前30 min分別肌注0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。開放外周靜脈通道，于側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。復(fù)合組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯：采用HL35低頻超聲探頭置于預(yù)穿刺間隙旁，探頭長(zhǎng)軸與脊柱垂直，調(diào)整超聲探頭至最佳顯示位置，1%利多卡因局部麻醉后使用17號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，利用超聲平面內(nèi)技術(shù)，待針尖抵達(dá)椎旁間隙，回抽無血和無氣后注入0.375%羅哌卡因25 ml。全麻組和復(fù)合組氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)、術(shù)中維持和自控靜脈鎮(zhèn)痛方法相同；麻醉誘導(dǎo)：靜注舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。雙腔支氣管導(dǎo)管插管，纖維支氣管鏡定位無誤后行機(jī)控呼吸。

術(shù)中麻醉維持：丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.08μg/（kg·h），間斷靜脈給予維庫(kù)溴銨0.04～0.08 mg/kg，維持PETCO235～45 mmHg，BIS 40～60；舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。舒芬太尼3μg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊8 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，設(shè)定負(fù)荷劑量2ml，背景輸注1 ml/h，單次自控劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min，維持視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≤3分，當(dāng)VAS＞3分時(shí)，啟動(dòng)自控按鈕給予單次自控劑量的鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果：比較兩組術(shù)后2、24、48 h VAS評(píng)分,總分10分，分?jǐn)?shù)越高表明鎮(zhèn)痛效果越好[4]。②炎癥因子：采集患者術(shù)后2、24、48 h頸內(nèi)靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③PCIA使用情況：比較兩組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按壓次數(shù)及背景輸注總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 術(shù)后2、24及48 h，復(fù)合組VAS評(píng)分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）Table1 Comparison of VASscores between thetwo groupsat different timepoints(±s，scores)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）Table1 Comparison of VASscores between thetwo groupsat different timepoints(±s，scores)

組別全麻組復(fù)合組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后2 h 1.60±0.70 0.70±0.30 10.570＜0.05術(shù)后24 h 3.70±0.80 2.00±0.50 11.397＜0.05術(shù)后48 h 4.10±1.00 2.40±0.70 8.808＜0.05

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較 術(shù)后2、24及48 h，復(fù)合組IL-6水平均低于全麻組，TNF-α水平均高于全麻組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較（±s）Table2 Comparison of inflammatory factor levelsbetween thetwo groupsat different timepoints after operation(±s)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較（±s）Table2 Comparison of inflammatory factor levelsbetween thetwo groupsat different timepoints after operation(±s)

注：IL-6，白介素-6；TNF-α，腫瘤壞死因子-α

組別全麻組復(fù)合組t值P值例數(shù)30 30 IL-6（μg/L）術(shù)后2 h 4.81±0.97 3.34±0.68 7.848＜0.05術(shù)后24 h 5.11±1.20 3.54±0.92 6.567＜0.05術(shù)后48 h 5.70±1.37 3.77±1.13 6.873＜0.05 TNF-α（ng/L）術(shù)后2 h 230.15±74.31 400.28±89.47 9.252＜0.05術(shù)后24 h 241.37±82.60 425.40±102.73 8.830＜0.05術(shù)后48 h 247.88±83.19 452.29±108.58 9.451＜0.05

2.3 兩組PCIA使用情況比較 復(fù)合組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按壓次數(shù)和背景輸注總量均少于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PCIA使用情況比較（±s）Table 3 Comparison of PCIA usagebetween thetwo groups(±s)

表3 兩組PCIA使用情況比較（±s）Table 3 Comparison of PCIA usagebetween thetwo groups(±s)

注：PCIA，舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵

組別全麻組復(fù)合組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后24 h舒芬太尼用量（μg）54.91±5.66 39.87±5.72 16.717＜0.05 PCIA泵按壓次數(shù)（次）4.39±1.10 3.08±1.05 7.705＜0.05背景輸注總量（ml）57.26±3.17 53.61±3.44 6.979＜0.05

3 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，肺挫裂傷修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷雖有所減少，但機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，仍存在較大疼痛刺激，且患者普遍存在術(shù)后復(fù)蘇遲緩、疼痛劇烈及早期恢復(fù)質(zhì)量不佳等情況。椎旁阻滯通過在椎旁間隙注射局麻藥物，作用于出椎間孔脊神經(jīng)根，具有阻滯側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺及交感神經(jīng)效果，與硬膜外阻滯相比，操作更簡(jiǎn)便，麻醉鎮(zhèn)痛效果更顯著[5]。目前，已有關(guān)于椎旁阻滯技術(shù)應(yīng)用于疝、泌尿、腹部、胸科及骨科手術(shù)的相關(guān)報(bào)道[6]。

胸椎旁阻滯復(fù)合全麻用于肺挫裂傷修補(bǔ)患者，鎮(zhèn)痛肌松完善，可有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌供血，降低全麻藥用量，促進(jìn)患者較快蘇醒，同時(shí)，對(duì)人體膈肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的影響較小[7]，肺部并發(fā)癥較少，有助于患者術(shù)后盡早恢復(fù)。最早應(yīng)用的椎旁阻滯為盲探法，其穿刺位置、方向及深度把握難度較大，因此，很難達(dá)到理想阻滯效果，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始采用超聲或周圍神經(jīng)刺激器作為穿刺引導(dǎo)工具，可明顯提高操作成功率。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，與盲探法相比，超聲、神經(jīng)刺激器引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的成功率更高，并發(fā)癥明顯減少。目前，胸椎旁阻滯包括多點(diǎn)、單點(diǎn)及連續(xù)阻滯等類型。有研究[10]指出，單點(diǎn)TPVB鎮(zhèn)痛作用和多點(diǎn)TPVB無明顯差異，但單點(diǎn)TPVB所操作時(shí)間較短。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、24及48 h，復(fù)合組VAS評(píng)分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2、24及48 h，復(fù)合組IL-6水平均低于全麻組，TNF-α水平均高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)合組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按壓次數(shù)和背景輸注總量均少于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于氣管內(nèi)插管全麻肺挫裂傷修補(bǔ)的麻醉及鎮(zhèn)痛效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。