徐煥香

我國老年患者中冠心病發(fā)生率高達(dá)27.8%，而體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)（ONCAB）是臨床治療冠心病的常見術(shù)式，體外循環(huán)支持下創(chuàng)建“橋血管”，以避開閉塞冠脈，實(shí)現(xiàn)對冠脈血運(yùn)的重新建立[1]。術(shù)后新發(fā)房顫是排除術(shù)前陣發(fā)、永久性房顫的全新定義，是ONCAB 后高發(fā)性并發(fā)癥，其發(fā)生率約為40%～60%[2]。ONCAB 后，臨床多采用抗心律失常藥物、心肌保護(hù)等治療措施，但治療效果一般，術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率仍高達(dá)13%～40%[3]。相關(guān)研究顯示[4]，老年冠心病患者ONCAB 后新發(fā)房顫是造成術(shù)后病死率升高的主要原因之一，嚴(yán)重威脅到患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致預(yù)后效果差。為實(shí)現(xiàn)對術(shù)后新發(fā)房顫的有效防控，臨床需明確其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，據(jù)此確定護(hù)理對策。本研究分析房顫發(fā)生特征，探討老年冠心病患者ONCAB 后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 擇 醫(yī) 院2018 年3 月—2020 年5 月 收 治 行ONCAB 的老年冠心病患者260 例為研究對象，其中術(shù)后新發(fā)房顫患者51 例為病例組，術(shù)后未新發(fā)房顫患者209 例為對照組。納入條件：符合老年冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；確定行ONCAB；既往無冠脈搭橋手術(shù)史；術(shù)前心功能（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級別；已向患者介紹研究項(xiàng)目，且自愿加入。排除條件：既往有房顫史或心律失常史；伴有其他臟器功能不全；嚴(yán)重心功能低下，左室射血分?jǐn)?shù)＜0.3；臨床資料不全；因病情惡化或其他原因退出研究。

1.2 資料收集

護(hù)理人員通過病例系統(tǒng)查詢獲取相關(guān)資料，內(nèi)容包括患者性別、年齡、糖尿病史、腦血管疾病史、COPD 病史、心功能分級、左主干病變、右冠病變、手術(shù)時間、使用β 受體阻滯劑、使用他汀類藥物、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)前左心房內(nèi)徑、機(jī)械通氣時間、輸注懸浮紅細(xì)胞(RBC)量。

1.3 術(shù)后新發(fā)房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)

ONCAB 當(dāng)天將患者轉(zhuǎn)入ICU 實(shí)施全天連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，時長2～4 d；轉(zhuǎn)入普通病房后，護(hù)理人員每3 h 測定、記錄1 次脈率，出現(xiàn)可疑心律失?；虬橛邢嚓P(guān)癥狀，則實(shí)施12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；術(shù)后心電監(jiān)護(hù)提示P 波消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅即間距絕對不規(guī)則的f 波，發(fā)作持續(xù)時間超過10 min[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，單因素分析中，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)；多因素分析采取多因素Logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年冠心病患者ONCAB 后新發(fā)房顫的單因素分析

通過單因素分析得到，年齡、合并糖尿病、COPD 病史、術(shù)前左心房內(nèi)徑、機(jī)械通氣時間、輸注懸浮紅細(xì)胞(RBC)量是老年冠心病患者ONCAB后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

表1 ONCAB 后新發(fā)房顫的單因素分析

續(xù)表

2.2 影響老年冠心病患者ONCAB 后新發(fā)房顫的多因素分析

以術(shù)后新發(fā)房顫為因變量，以單因素分析得到的危險(xiǎn)因素為自變量，包括年齡、合并糖尿病史、合并慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前左心房內(nèi)徑、機(jī)械通氣時間、輸注懸浮紅細(xì)胞（RBC）量，變量賦值見表2。

表2 變量賦值表

多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡＞70 歲、合并糖尿病、術(shù)前左心房內(nèi)徑≥ 38 mm、機(jī)械通氣時間≥3 d、輸注懸浮紅細(xì)胞(RBC)量高是老年冠心病患者ONCAB 后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 ONCAB 后新發(fā)房顫的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

馬玉健等研究顯示[7]，老年冠心病患者ONCAB 后新發(fā)房顫發(fā)生率為26.58%，術(shù)后新發(fā)房顫會影響到血流動力學(xué)穩(wěn)定性，甚至引發(fā)腦梗死，對臨床結(jié)局及預(yù)后效果影響大，可導(dǎo)致致殘率、病死率明顯上升[8]。

本研究結(jié)果顯示，老年冠心病患者ONCAB 后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡＞70 歲、合并糖尿病、術(shù)前左心房內(nèi)徑≥ 38 mm、機(jī)械通氣時間≥3 d、輸注懸浮紅細(xì)胞(RBC)量高。因高齡患者心臟退行性變化嚴(yán)重，包括心肌擴(kuò)張、纖維化等，導(dǎo)致心肌電生理特性受到影響，進(jìn)而造成心房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)運(yùn)行障礙，是誘發(fā)房顫的病理生理基礎(chǔ)[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[10]，糖尿病是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者冠心病發(fā)生率約為正常人群的10～12 倍，病死率約為正常人群的3 倍，且冠心病合并糖尿病患者多存在廣泛彌漫的多支血管病變；合并糖尿病患者多伴有相關(guān)系統(tǒng)性疾病，如代謝綜合征、電解質(zhì)紊亂等，導(dǎo)致機(jī)體處于低度炎性反應(yīng)狀態(tài)，而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生大量炎性因子，出現(xiàn)機(jī)體代謝綜合征，極易誘發(fā)房顫[11]。也有研究報(bào)道，合并糖尿病與術(shù)后新發(fā)房顫無相關(guān)性，這可能與患者血糖水平控制效果相關(guān)[12]。左心房擴(kuò)大是多項(xiàng)既往研究已證實(shí)的體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素，本研究調(diào)查數(shù)據(jù)也證實(shí)了該觀點(diǎn)，究其原因，心房擴(kuò)大導(dǎo)致心房電生理傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)重構(gòu)，心肌細(xì)胞極易激惹，且不應(yīng)期縮短或傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致房顫發(fā)生。機(jī)械通氣治療是臨床維持冠心病患者ONCAB 后機(jī)體氧供需平衡的重要措施，能降低呼吸系統(tǒng)的代謝消耗，實(shí)現(xiàn)對機(jī)體器官功能的保護(hù)；但機(jī)械通氣操作也會造成胸膜、胸廓內(nèi)壓及肺容量變化，導(dǎo)致前后負(fù)荷、心率及心肌收縮力也隨之發(fā)生改變，如自主呼吸觸發(fā)可導(dǎo)致右心房內(nèi)壓降低、間歇正壓通氣可造成胸內(nèi)壓或右房內(nèi)壓增大，進(jìn)而誘發(fā)房顫；其他研究認(rèn)為[13]，機(jī)械通氣可增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，而機(jī)械通氣偏長可強(qiáng)化其作用效果，進(jìn)而誘發(fā)術(shù)后房顫。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，輸注懸浮紅細(xì)胞(RBC)量高是術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；圍術(shù)期大量輸注紅細(xì)胞屬于直接輸注炎癥介質(zhì)過程，可引發(fā)炎癥反應(yīng)。系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、心臟局部炎性反應(yīng)發(fā)生均會誘發(fā)房顫[14]。同時，有研究報(bào)告[15]，輸注懸浮紅細(xì)胞及血小板等血制品不會增大術(shù)后新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)，這可能與樣本量大小差異相關(guān)，仍有待深入研究。

綜上所述，老年冠心病患者ONCAB 后新發(fā)房顫多發(fā)生于術(shù)后5 d，且術(shù)后第2 天為高峰期，臨床應(yīng)加強(qiáng)對年齡＞70 歲、合并糖尿病、術(shù)前左心房內(nèi)徑≥ 38 mm、機(jī)械通氣時間≥3 d、輸注懸浮紅細(xì)胞(RBC)量高患者的關(guān)注，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控及臨床護(hù)理干預(yù)。