田娜 白景偲 劉慧麗 紀(jì)彩卿

婦科急腹癥患者以急性劇烈腹痛為主要表現(xiàn)，發(fā)生率約占婦科急診入院患者的72%[1]，起病急，發(fā)展快，病情重，極易在短時間內(nèi)造成嚴重后果甚至死亡。快速確診，救治得力，會給患者爭取時間，但是在搶救過程中，時常存在醫(yī)護配合不默契，尤其年輕護士存在急救處理流程不熟練、和相關(guān)科室聯(lián)系配合不緊密等問題，導(dǎo)致護士工作效率低，醫(yī)護配合不滿意，術(shù)前搶救時間延長，患者住院體驗差。為了改善現(xiàn)存問題，急需程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)護搶救流程，制訂婦科急腹癥手術(shù)救治路徑非常重要。近幾年，婦科圍術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科（ERAS）取得了顯著效果[2-5]，可以減少患者各種應(yīng)激反應(yīng)。如何將加速康復(fù)的理念應(yīng)用到婦科急腹癥手術(shù)患者的搶救及護理中，結(jié)合搶救路徑的實施，在提高搶救效率的同時，加速手術(shù)患者的康復(fù)，是本研究的目的，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年4 月—2019 年4 月醫(yī)院收治的婦科急腹癥入院手術(shù)患者55 例作為對照組，根據(jù)組間基線資料匹配的原則，選取2019 年5 月—2020年5 月醫(yī)院收治的婦科急腹癥入院手術(shù)患者51 例作為觀察組。納入條件：具有完整的臨床資料；為急腹癥手術(shù)。排除條件：術(shù)中死亡；患者不具備實施ERAS 方案的客觀條件，如意識障礙、肢體無法自主活動、無法經(jīng)口進食等。對照組患者平均年齡30.80±9.77 歲；有性生活史50 例；有生育史30 例；急腹癥病因：異位妊娠43 例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)10 例，黃體破裂2 例。觀察組患者平均年齡29.61±13.67歲；有性生活史43 例；有生育史30 例；急腹癥病因：異位妊娠33 例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)17 例，黃體破裂1 例。手術(shù)方式：均為腹腔鏡或開腹手術(shù)；麻醉方式：均采用靜吸復(fù)合麻醉或硬膜外麻醉；開皮前30 min 預(yù)防性使用抗生素或手術(shù)24 h 第2 次應(yīng)用抗生素；均留置尿管；無1 例放置引流管。 兩組患者年齡、性生活史、生育史、急腹癥病因、手術(shù)方式、麻醉方式、抗生素應(yīng)用情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 圍手術(shù)期護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍手術(shù)期護理措施，術(shù)前留血標(biāo)本，建立液路，做好皮膚準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征；術(shù)中保持室內(nèi)溫濕度適宜，蓋棉被保暖。術(shù)后患者平臥6 h 后進流質(zhì)飲食，排氣后進半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食，24 h 左右拔除尿管并指導(dǎo)患者下地活動。1.2.2 觀察組 制訂并實施急腹癥手術(shù)加速康復(fù)護理路徑，具體過程如下：

（1）成立急腹癥手術(shù)加速康復(fù)護理路徑小組：科室選派3 名具有循證經(jīng)驗的醫(yī)護人員查閱文獻，參考2015 年急腹癥基本臨床指南[6]，2018 加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南[7]，2019 加速康復(fù)婦科圍手術(shù)期護理中國專家共識[8]，2019 婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識[9]，通過專家咨詢、科室討論等方法尋找影響醫(yī)療效率和安全的關(guān)鍵點，結(jié)合臨床實際，制訂婦科急腹癥手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后加速康復(fù)護理路徑并實施。

（2）急腹癥手術(shù)加速康復(fù)護理路徑措施

1） 術(shù)前：①評估病情。測量患者生命體征，了解其陰道出血情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、患者表情、面容及體態(tài)，初步了解疼痛情況及內(nèi)出血情況，同時通知醫(yī)師；②建立靜脈通道。選擇G20 靜脈留置針靜脈穿刺，建立液路同時留取血標(biāo)本；內(nèi)出血較多時，建立雙液路以備補血補液，其中一路應(yīng)用輸血器，必要時應(yīng)用抗生素；③疼痛管理?；颊呷朐簳r即將其安置于移動床上，減少移動、搬動引起患者疼痛刺激，檢查及治療在床邊進行，進入手術(shù)室時走快速通道，避免更換床位加劇患者疼痛；④配合醫(yī)師行婦科后穹窿穿刺檢查。協(xié)助患者取膀胱截石位，準(zhǔn)備檢查所需10 ml 注射器；床旁超聲檢查時，協(xié)助患者取仰臥位或頭高位。⑤腸道管理。告知患者禁食水。⑥手術(shù)準(zhǔn)備。留置導(dǎo)尿管，免腹部及會陰部備皮，腹腔鏡手術(shù)給予臍部護理。⑦保暖。整個搶救過程注意給患者遮蓋保暖。⑧心理護理。安慰患者，減輕恐懼心理，耐心解釋病情及手術(shù)情況，減輕患者焦慮。⑨科間配合。手術(shù)一旦確定，立即通知手術(shù)室，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度24～26 ℃，預(yù)熱加熱毯，做好各種手術(shù)準(zhǔn)備。

2）術(shù)中：保持室內(nèi)溫度，加熱輸注液體，使用加熱毯、蓋被，保持體溫在36 ℃以上。

3）術(shù)后： ①早期活動?；颊呗樽砬逍押笕∑脚P或30°半臥位，床上翻身活動，術(shù)后4～6 h 拔除尿管后第1 次下地床邊活動。②減少惡心嘔吐。術(shù)后預(yù)防性按摩內(nèi)關(guān)穴。③早期進食?；颊咔逍押鬅o惡心嘔吐即可飲溫開水每小時10～15 ml，術(shù)后4～6 h 開始進流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，按摩足三里促進排氣。④疼痛管理。術(shù)后對患者進行疼痛評估，根據(jù)患者疼痛程度遵醫(yī)囑予氟比洛芬注射液100 mg 靜脈注射，每12 h 1 次可基本鎮(zhèn)痛。⑤早期拔除尿管。術(shù)后4～6 h 拔除尿管，并觀察第1 次排尿情況。⑥心理護理。告知患者手術(shù)順利，避免患者擔(dān)心，耐心傾聽患者術(shù)后各種主訴，解釋患者疑問，減輕其對預(yù)后的焦慮。⑦指導(dǎo)異位妊娠患者科學(xué)避孕，積極治療生殖器官炎癥，所有患者定期婦科體檢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前準(zhǔn)備時間。

（2）術(shù)后效果：首次進食水時間、下地活動時間、排氣時間、尿潴留發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率。

（3）滿意度：包括術(shù)前搶救醫(yī)護配合滿意度、護士工作效率滿意度、患者體驗滿意度。分為滿意、不滿意兩個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差” 表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間比較

觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間比較（min）

2.2 兩組患者術(shù)后首次進食水時間、下地活動時間、排氣時間比較

觀察組患者術(shù)后首次進食水時間、下地活動時間、排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后首次進食水時間、下地活動時間、排氣時間比較（h）

2.3 兩組患者尿潴留、嘔吐發(fā)生率比較

兩組尿管拔除后尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者尿潴留、嘔吐發(fā)生率比較

2.4 兩組醫(yī)、護、患滿意度情況比較

兩組術(shù)前搶救醫(yī)護配合滿意度、患者體驗滿意度、護士工作效率滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組醫(yī)、護、患滿意度情況比較

3 討論

婦科急腹癥主要包括異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等。此類疾病共同點起病急、發(fā)展快、病情重、鑒別困難，很有可能在短時間內(nèi)給患者帶來嚴重傷害，造成內(nèi)出血或卵巢功能喪失，甚至危及生命，病死率高達6%～13%[10]。病情危重者以手術(shù)治療為主，術(shù)前準(zhǔn)備過程大致相同，術(shù)前后穹窿穿刺檢查和超聲檢查有助于進一步明確診斷。患者急癥入院時，包括家屬多表現(xiàn)出焦急、情緒易激動，同時醫(yī)務(wù)人員在搶救過程中精神高度緊張，壓力較大，尤其年輕護士易表現(xiàn)出救治過程中的慌亂而拖延搶救時間。因此，明確診斷、醫(yī)護人員配合默契并實施快速有效的救治措施是搶救成功的關(guān)鍵。婦科急腹癥是婦科典型、常見的病種，按照臨床路徑實施的要求，在治療、護理等醫(yī)療過程中制訂出一個比較科學(xué)、經(jīng)濟、適宜、標(biāo)準(zhǔn)化的路徑計劃具有可行性。本研究醫(yī)護團隊依據(jù)指南，參考相關(guān)文獻，借助臨床診治經(jīng)驗等，共同制訂了程序化、標(biāo)準(zhǔn)化診療護理計劃路徑，醫(yī)護共同遵循，主動高效配合，預(yù)見性的實施術(shù)前準(zhǔn)備措施，執(zhí)行路徑計劃流程，如患者入院時即安置于移動床上，檢查治療均在床上進行，推床經(jīng)綠色通道進入手術(shù)室；靜脈穿刺建立液路時一并留取血標(biāo)本，并應(yīng)用輸血器以備輸血等措施，簡化了操作步驟，節(jié)省了時間。急腹癥患者因疼痛劇烈，活動受限，醫(yī)師為患者做檢查時配合度較差，護士主動配合醫(yī)師協(xié)助患者取膀胱截石位等適當(dāng)體位，并提前準(zhǔn)備檢查所需各種物品，保證了各種檢查盡快完成。上述程序化、標(biāo)準(zhǔn)化護理路徑提高了醫(yī)護搶救配合的默契程度。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時間較對照組平均縮短了5 min。護理人員對路徑內(nèi)容熟練掌握，有預(yù)見性地評估患者的病情，在搶救時積極主動、有條不紊，提高了護理人員的工作效率，術(shù)前搶救醫(yī)護配合滿意度、護士工作效率滿意度、患者體驗滿意度均較對照組有所提高。

外科加速康復(fù)核心理念是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，并通過醫(yī)療護理圍術(shù)期規(guī)范化統(tǒng)籌，采取綜合加速康復(fù)措施[11]。婦科急腹癥患者的典型臨床表現(xiàn)是疼痛，患者腹腔內(nèi)出血引起的腹膜刺激征和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)引起的腹痛劇烈，患者難以忍受。疼痛可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前沒有確診之前，鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用非常慎重[12]。本研究護理路徑中包含了實施減輕疼痛的護理措施：入院后直接將患者安置在移動床上，讓患者保持疼痛減輕的體位，盡量少搬動患者，檢查及治療在移動床上進行，術(shù)前準(zhǔn)備完畢，推床進入手術(shù)室并走快速通道，這些措施很大程度上減少了頻繁移動患者、更換床位而帶來的疼痛刺激，同時也節(jié)約了寶貴的搶救時間。患者大量失血時循環(huán)血量減少，體溫下降，研究表明，及時改善大量失血患者的低體溫癥狀，有助于提升搶救成功率[13-14]，本研究術(shù)前注意為患者保溫，加蓋毛毯，維持患者中心體溫在36 ℃以上，符合加速康復(fù)理念[15]，減少低體溫帶來的不良后果。

急腹癥患者手術(shù)多數(shù)只影響到輸卵管及卵巢，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較婦科其他手術(shù)快。護理路徑中結(jié)合了術(shù)后加速康復(fù)護理措施：患者術(shù)后清醒即進食，術(shù)后4～6 h 拔除尿管并下地活動，預(yù)防性鎮(zhèn)痛和止吐等。觀察組術(shù)后首次進食、下地、排氣時間短于對照組，惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院體驗滿意度提高，患者術(shù)后4 ～6 h 拔除尿管后順利排尿。

異位妊娠是婦科急腹癥最常見的疾病之一，患病率高達55.7%[16]，且呈逐年上升趨勢[17]。本研究異位妊娠76 例，占急腹癥手術(shù)患者的71.69%。異位妊娠主要由于生殖系統(tǒng)炎癥、異位妊娠史或流產(chǎn)手術(shù)史等引起。研究表明，女性流產(chǎn)手術(shù)、生殖系統(tǒng)炎癥及異位妊娠的發(fā)生率逐年增加[18]，醫(yī)務(wù)人員需更加重視學(xué)校及社區(qū)的相關(guān)疾病健康宣傳教育。

婦科急腹癥對女性危害較大，加速康復(fù)護理路徑不僅適用于擇期手術(shù)，應(yīng)用于婦科急腹癥手術(shù)患者，同樣收到較好的效果，可縮短術(shù)前搶救時間，醫(yī)護配合緊密默契，加快術(shù)后恢復(fù)，醫(yī)、護、患三方滿意度有所提高。