沈薦 李敏哲 杜燕夫

胃癌的發(fā)病率連年增長，給全球公共衛(wèi)生體系帶來了巨大的沖擊[1]。目前，手術(shù)切除仍是治療非轉(zhuǎn)移性胃癌的標準方案[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡遠端胃癌D2根治手術(shù)的臨床療效已經(jīng)不劣于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[3]。肥胖是妨礙腹腔鏡手術(shù)順利完成的的重要因素[4-5]，本研究收集行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)病人的臨床及病理資料，評估中心型肥胖對腹腔鏡手術(shù)療效的影響。

對象與方法

一、對象

2013年4月～2021年1月間，于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院完成的腹腔鏡遠端胃癌D2根治手術(shù)的病人。納入標準：(1)年齡≥20歲；(2)腫瘤位于胃下1/3；(3)病理為腺癌；(4)行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)。排除標準：美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉危險度評分Ⅳ、Ⅴ級；殘胃癌及胃癌復發(fā)；因胃穿孔行急診手術(shù)治療；胃癌遠處轉(zhuǎn)移；胃癌侵犯鄰近器官，聯(lián)合臟器切除；腹腔內(nèi)廣泛粘連；術(shù)后病理淋巴結(jié)檢出少于15枚；術(shù)后病理分期為TisN0M0；圍手術(shù)期化療方案非SOX方案(替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑)及未行規(guī)范化療。按以上標準共收集168例病例，依據(jù)衛(wèi)健委頒布的《中國成年人超重和肥胖癥預防控制指南》[6]，選擇男性腰圍≥85 cm、女性腰圍≥80 cm為中心型肥胖進行分組。肥胖組共64例；非肥胖組共104例。本研究方案通過首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審批，倫理批號：2021-科-278。所有病人均知情同意，并簽署相關協(xié)議。

二、方法

1.手術(shù)方法：由同一組醫(yī)生團隊實施腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)。病人平臥分腿，采用五孔法置入Trocar，術(shù)者站于病人左側(cè)，助手站于病人右側(cè)，扶鏡手站于病人兩腿間；按中華醫(yī)學會外科學分會制訂的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》進行手術(shù)[7]，廓清第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)；以腔鏡下切割閉合器于幽門遠端3 cm切斷十二指腸球部；取上腹部正中輔助小切口，距腫瘤近端5cm離斷胃，取出標本；采用Roux-en-Y方式重建消化道。

術(shù)前曾行SOX方案新輔助化療者，術(shù)后繼續(xù)原方案化療，圍手術(shù)期共8療程；術(shù)前未行新輔助化療者，除ⅠA期外，術(shù)后予SOX方案化療8療程。

2.觀察指標：手術(shù)相關指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復時間及術(shù)后住院時間；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，診斷及分級依據(jù)Clavien-Dindo評分系統(tǒng)[8]；術(shù)后病理指標，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽性淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后pTNM分期；預后生存指標。

3.術(shù)后隨訪：兩組病人出院后門診隨訪至術(shù)后5年，術(shù)后未滿5年者，隨訪至2021年4月(3～60個月)。隨訪時間為術(shù)后1個月第一次；術(shù)后1年內(nèi)，每3個月一次；術(shù)后1～5年，每6個月一次。隨訪內(nèi)容包括病史和體格檢查，血常規(guī)、肝腎功能和腫瘤標志物，胸、腹影像學檢查，胃鏡。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.匹配前后兩組基礎資料比較見表1。匹配前肥胖組64例與非肥胖組104例基礎資料(除BMI及腰圍)比較，年齡和ASA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。1∶1匹配后，肥胖組與非肥胖組各有61例病例匹配成功，兩組基礎資料比較(除BMI及腰圍)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 匹配前后兩組病人基礎資料比較

2.兩組手術(shù)相關指標比較見表2。肥胖組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均長于多于非肥胖組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后胃腸功能恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)相關指標比較

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥指標比較見表3。肥胖組術(shù)后共有15例病人出現(xiàn)22例次并發(fā)癥，非肥胖組術(shù)后共有13例病人出現(xiàn)18例次并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.185，P=0.667)。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

4.兩組術(shù)后病理指標比較見表4。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽性淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后pTNM分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后病理指標比較

5.兩組預后生存指標比較：肥胖組術(shù)后有16例因腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移死亡，非肥胖組術(shù)后有14例因腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移死亡，兩組總體生存期差異無統(tǒng)計學意義(Log-rank χ2=0.074，P=0.786)。見圖1。

圖1 兩組病人術(shù)后總生存期比較

討論

腹腔鏡手術(shù)通過其視覺放大效應，能更好地暴露手術(shù)視野，進行更為精細的操作，較之開放手術(shù)有一定優(yōu)勢。經(jīng)歷三十余年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃腸疾病治療領域取得了長足進步，已廣泛應用于各類手術(shù)中[10-11]。關于腹腔鏡胃癌手術(shù)的報道最早源于1994年，Kitano等[12]為早期胃癌病人實施了腹腔鏡遠端胃大部切除術(shù)，由此拉開了腹腔鏡手術(shù)治療胃部腫瘤的序幕。近年來，隨著腹腔鏡相關儀器設備的不斷更新，以及腹腔鏡手術(shù)技巧的發(fā)展與完善，越來越多的外科醫(yī)生在努力嘗試進行腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床實踐。

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖已成為全球性問題。在發(fā)達國家及發(fā)展中國家，肥胖都很普遍，而且無論兒童還是成人，男性還是女性，肥胖率都有所增加[17]。肥胖是是2型糖尿病、血脂異常、高血壓、脂肪肝和心血管疾病等的危險因素[14]，并與癌癥發(fā)病率和死亡率的增加有關[15]。據(jù)估計，在全世界30歲以上的成年人中，3.6%的新診斷癌癥病例可歸因于高BMI[16]。

BMI是最常用的界定肥胖與否的標準，但其僅能反映機體脂肪蓄積的程度，不能明確脂肪在身體內(nèi)的分布狀況；較之BMI，以腰圍為指標的中心型肥胖更能有效反映腹部脂肪堆積情況[17]。中心型肥胖病人腹腔內(nèi)脂肪組織過度填充，空間狹小，會增大腹部手術(shù)的操作難度，尤其對腹腔鏡手術(shù)影響更大[4-5,8]。在本研究中，中心型肥胖的胃癌病人占38.1%(64/168)，由于肥胖組與非肥胖組病人基線資料存在不均衡性，故通過傾向性評分匹配，較大程度消除了相關混雜因素對結(jié)果的影響。匹配后進行分析，肥胖組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯長于大于非肥胖組。肥胖病人本身會合并代謝綜合征[18]，對手術(shù)的應激反應能力較差，再疊加過度的手術(shù)創(chuàng)傷，使得肥胖組病人術(shù)后恢復更慢，術(shù)后住院時間明顯長于非肥胖組；但兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。術(shù)后病理結(jié)果顯示，肥胖組病人并沒有因為手術(shù)操作難度的增加而減少胃周淋巴結(jié)的清掃數(shù)目。術(shù)后隨訪，肥胖組病人總體生存期也與非肥胖組無顯著差異。

綜上所述，中心型肥胖增加了腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)的操作難度，較之非肥胖病人，中心型肥胖病人術(shù)后恢復更慢，但預后并不受影響。本研究存在一定的局限性，僅為單中心、小樣本、回顧性研究，研究結(jié)果將為后續(xù)進一步開展多中心、大樣本、前瞻性研究奠定前期理論基礎。