楊海英， 張寧， 孫玉嬌， 陸熠

2015年至2017年我國(guó)第8次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]，約有1.1億成年人患有糖尿病，是糖尿病人口第一大國(guó)[2]。而隨著我國(guó)人口老齡化快速發(fā)展，老年糖尿病患者人數(shù)也快速上升[3]。這部分糖尿病患者因行動(dòng)不便、身體狀況差、合并癥多，配偶或子女照護(hù)缺失等因素，對(duì)社會(huì)幫助的需求較多，這部分患者更傾向居家糖尿病護(hù)理服務(wù)[4-5]。但目前社區(qū)基層護(hù)理服務(wù)難以滿足人民日益多樣的護(hù)理需求，在此背景下，國(guó)家衛(wèi)健委于2019年2月出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[6]。但目前我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚處于探索階段，面臨著一些問(wèn)題：信息共享與互換程度低[7]，易造成護(hù)士記錄內(nèi)容增加；優(yōu)質(zhì)護(hù)理人力資源吃緊；護(hù)士安全風(fēng)險(xiǎn)；專科護(hù)理服務(wù)內(nèi)容增加。如何使上門護(hù)士正確且及時(shí)獲取居家個(gè)案需求，完成護(hù)理措施及記錄，施行個(gè)案管理，減少時(shí)間和人力資源的浪費(fèi)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及科研分析，是值得探究的問(wèn)題。2019年，我院自主研發(fā)了糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)，將數(shù)據(jù)交互、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、智能質(zhì)控、數(shù)據(jù)分析等功能有效結(jié)合起來(lái)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)構(gòu)建

1.1 成立平臺(tái)構(gòu)建小組

2019年1月成立平臺(tái)構(gòu)建小組，由 9名成員組成，其中內(nèi)分泌學(xué)專家1名、護(hù)理管理學(xué)專家2名、護(hù)理信息學(xué)專家1名、糖尿病專科護(hù)士3名，護(hù)理信息干事1名，均為副主任職稱及以上，且臨床工作經(jīng)驗(yàn)>10年；計(jì)算機(jī)高級(jí)工程師1名，碩士學(xué)歷。護(hù)理信息干事負(fù)責(zé)與小組內(nèi)其他專家溝通，匯總、整理、記錄功能需求，在系統(tǒng)建成后負(fù)責(zé)測(cè)試、應(yīng)用，并將意見(jiàn)反饋給計(jì)算機(jī)高級(jí)工程師，由計(jì)算機(jī)高級(jí)工程師負(fù)責(zé)系統(tǒng)軟件、硬件構(gòu)建。

1.2 設(shè)計(jì)總體思路

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健辦《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及《江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》《南京市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》等相關(guān)政策精神，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際設(shè)計(jì)本平臺(tái)。基于“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病護(hù)理服務(wù)平臺(tái)是全程管理平臺(tái)，通過(guò)線上、線下與社區(qū)聯(lián)動(dòng)的服務(wù)模式，實(shí)行專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)管理，制定規(guī)范化的管理制度，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)方便高效的界面設(shè)計(jì)，科學(xué)簡(jiǎn)潔的表單記錄，科學(xué)性的數(shù)據(jù)分析。對(duì)糖尿病患者實(shí)現(xiàn)科學(xué)評(píng)估、指導(dǎo)、干預(yù)、隨訪等服務(wù)；對(duì)糖尿病?？谱o(hù)士實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)潔、高效、方便的系統(tǒng)操作。

1.3 硬件技術(shù)架構(gòu)

糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)是醫(yī)院內(nèi)部自主研發(fā)的信息系統(tǒng)，以私有服務(wù)器和公有服務(wù)器為硬件，私有服務(wù)器主要包含護(hù)士手機(jī)APP端和患者手機(jī)APP端，公有服務(wù)器包含醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理端、專科電腦端。平臺(tái)全面支持iOS和Android系統(tǒng)，安全性方面采用全站HTTPS加密連接，服務(wù)器接入端集成統(tǒng)一安全token驗(yàn)證，防跨域攻擊功能。統(tǒng)一接入/接出模塊支持與院內(nèi)系統(tǒng)對(duì)接，有效防止在采集服務(wù)對(duì)象數(shù)據(jù)及應(yīng)用時(shí)個(gè)人信息泄漏的風(fēng)險(xiǎn)。平臺(tái)存儲(chǔ)護(hù)理數(shù)據(jù)的服務(wù)器存放在本院服務(wù)器中，成功與醫(yī)院HIS平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中存儲(chǔ)、安全管理及數(shù)據(jù)的二次利用，數(shù)據(jù)可以互通和共享，使得線上線下可以無(wú)縫對(duì)接。其架構(gòu)如圖1所示。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病護(hù)理服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)架構(gòu)圖

1.4 功能設(shè)計(jì)

1.4.1 平臺(tái)糖尿病?？谱o(hù)士端

1.4.1.1 糖尿病?？谱o(hù)士計(jì)算機(jī)端 ①收案功能：與HIS同步，自動(dòng)導(dǎo)入患者的基本信息，糖尿病收案護(hù)士在線點(diǎn)選患者是否符合收案標(biāo)準(zhǔn)；②派單功能：平臺(tái)在收案成功后自動(dòng)向患者手機(jī)端和護(hù)士手機(jī)端發(fā)送護(hù)理服務(wù)訂單；③健康宣教推送功能：平臺(tái)向患者手機(jī)APP端發(fā)送個(gè)性化宣教信息，包含圖片、文章、視頻等。④評(píng)估功能：與醫(yī)院HIS對(duì)接?；颊邭v次就診信息可以實(shí)時(shí)同步到糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)中，方便護(hù)士了解患者的基本病情。

1.4.1.2 糖尿病?？谱o(hù)士移動(dòng)端 ①記錄功能：平臺(tái)設(shè)計(jì)了電子化記錄表單,主要包含：上門前糖尿病評(píng)估記錄單、入戶糖尿病護(hù)理評(píng)估表、糖尿病護(hù)理服務(wù)記錄單、糖尿病護(hù)理服務(wù)知情同意書等。表單設(shè)計(jì)以備選項(xiàng)為主，讓護(hù)士以點(diǎn)選方式完成，同時(shí)加入提醒功能，護(hù)士漏選項(xiàng)以紅色提醒。與醫(yī)院HIS同步，自動(dòng)導(dǎo)入患者姓名、性別、年齡等基本信息及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。②電子簽名功能：所有記錄文書支持護(hù)士電子簽名，實(shí)現(xiàn)護(hù)士記錄全程電子化。③定位追蹤功能：平臺(tái)移動(dòng)端提供APP定位追蹤系統(tǒng)，使服務(wù)行為全程留痕可追溯，并配備一鍵報(bào)警設(shè)置。④路線規(guī)劃功能：移動(dòng)端設(shè)計(jì)了護(hù)士上門路線圖，方便護(hù)士認(rèn)路的同時(shí)，保障護(hù)士人身權(quán)益，同時(shí)也能讓患者了解需等候時(shí)間，便于患者安排。⑤咨詢服務(wù)功能：糖尿病專科護(hù)士可在移動(dòng)端以語(yǔ)音、文字、圖片等形式解決線上患者提交的護(hù)理任務(wù)。

1.4.2 平臺(tái)患者端

①預(yù)約功能：患者通過(guò)手機(jī)微信提交線上或者線下服務(wù)的預(yù)約申請(qǐng)。②支付功能：患者可通過(guò)手機(jī)支付服務(wù)費(fèi)用，并支持兌換電子發(fā)票。③評(píng)價(jià)功能：支持患者匿名評(píng)價(jià)護(hù)士的服務(wù)。

1.4.3 平臺(tái)管理端

①數(shù)據(jù)分析功能：平臺(tái)自動(dòng)抓取專職護(hù)士工作量、?？瀑|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、患者異常率并生成可視化圖表。②質(zhì)量控制功能：系統(tǒng)在服務(wù)結(jié)束后自動(dòng)觸發(fā)給護(hù)士APP端和患者APP端發(fā)送質(zhì)量評(píng)價(jià)表和滿意度表。

2 業(yè)務(wù)流程介紹

2.1 糖尿病線上平臺(tái)業(yè)務(wù)流程

患者通過(guò)手機(jī)微信小程序提交咨詢服務(wù)的預(yù)約申請(qǐng)后，將安排糖尿病?？谱o(hù)士在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)通過(guò)信息平臺(tái)移動(dòng)端(PC端)解答患者的咨詢并進(jìn)行記錄?；颊咴诜?wù)結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2 糖尿病線下平臺(tái)業(yè)務(wù)流程

參照國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)的居家服務(wù)理念，結(jié)合本國(guó)國(guó)情，發(fā)展“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式[8-11]。

患者通過(guò)手機(jī)APP端預(yù)約糖尿病護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)自動(dòng)判讀服務(wù)項(xiàng)目，血糖監(jiān)測(cè)和皮下注射兩項(xiàng)服務(wù)自動(dòng)轉(zhuǎn)介到社區(qū)護(hù)士功能端，糖尿病管理護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目自動(dòng)進(jìn)入鼓醫(yī)護(hù)士功能端。然后由“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”收案員進(jìn)行評(píng)估，判斷是否符合糖尿病收案標(biāo)準(zhǔn)：若符合收案標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動(dòng)派單到護(hù)士APP端口，護(hù)士在手機(jī)APP端進(jìn)行入戶前評(píng)估，入戶前評(píng)估主要內(nèi)容包含2個(gè)方面，一方面是患者信息包括基本信息和疾病相關(guān)情況，另一方面是需求評(píng)估包括服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估和疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)估。護(hù)士在進(jìn)行入戶前評(píng)估后，判斷能否進(jìn)行上門服務(wù)，合適上門的患者，護(hù)士會(huì)與患者確認(rèn)上門服務(wù)時(shí)間和地點(diǎn)，在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)到達(dá)患者家中，首先評(píng)估患者，在線填寫“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”糖尿病護(hù)理收案評(píng)估記錄單，然后進(jìn)行護(hù)理服務(wù)操作，結(jié)束后在線填寫糖尿病護(hù)理服務(wù)記錄單，提交給“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)平臺(tái)”，系統(tǒng)接收糖尿病護(hù)理服務(wù)記錄單完成指令后，自動(dòng)派發(fā)給患者APP端和護(hù)士APP端滿意度評(píng)價(jià)表，結(jié)束本次護(hù)理服務(wù)。業(yè)務(wù)流程具體見(jiàn)圖2。

圖2 糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”線下平臺(tái)業(yè)務(wù)流程

3 討論

3.1 醫(yī)院糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”特色與優(yōu)勢(shì)

3.1.1 優(yōu)化人力資源配置，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

從人力資源角度來(lái)說(shuō)，護(hù)士的資質(zhì)確保了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)能力[12]。參與本次糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目的護(hù)士中高級(jí)糖尿病?？谱o(hù)士1名；省市級(jí)糖尿病?？谱o(hù)士8名；中國(guó)糖尿病教育者5名，具備了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。南京地區(qū)的8個(gè)社區(qū)護(hù)士均參加綜合醫(yī)院主辦的“南京社區(qū)管培一體化項(xiàng)目”并取得證書，具備了?？品矫孀o(hù)理經(jīng)驗(yàn)和一定的科學(xué)思維。所有護(hù)士都需經(jīng)?？谱o(hù)理組培訓(xùn)考核合格，憑“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)合格證書”上崗來(lái)保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.1.2 與社區(qū)服務(wù)中心聯(lián)動(dòng)，增加社區(qū)護(hù)士能動(dòng)性

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，綜合醫(yī)院糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”探索“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)模式，形成區(qū)域閉環(huán)管理，平臺(tái)系統(tǒng)衍生開(kāi)設(shè)社區(qū)護(hù)理服務(wù)模塊，內(nèi)含社區(qū)護(hù)士人力資源庫(kù)、社區(qū)護(hù)士服務(wù)范圍、社區(qū)護(hù)士工作評(píng)價(jià)等功能，可發(fā)揮社區(qū)護(hù)士能動(dòng)性，推進(jìn)分層照護(hù)機(jī)制。

3.1.3 全程質(zhì)量控制，保障護(hù)患安全

綜合醫(yī)院糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)體現(xiàn)了事前、事中、事后管理原則，事前管理增設(shè)收案功能，避免護(hù)士上門后因服務(wù)對(duì)象不符取消服務(wù)，節(jié)約護(hù)理人力資源，把護(hù)理服務(wù)提供給更需要的患者。事中管理體現(xiàn)在護(hù)患安全保障上，從護(hù)士角度，平臺(tái)動(dòng)態(tài)監(jiān)控全流程，從護(hù)士出發(fā)到結(jié)束服務(wù)全程留痕，并配備一鍵報(bào)警裝置，防范意外傷害實(shí)踐發(fā)生。從患者角度，要求上門護(hù)士全面評(píng)估患者，與患者明確服務(wù)需求，并完成相關(guān)表單填寫，在過(guò)程中規(guī)范護(hù)士服務(wù)行為。事后管理包括進(jìn)行護(hù)患雙向評(píng)價(jià)，設(shè)立糖尿病相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，查核服務(wù)質(zhì)量。

3.1.4 整合型電子化表單設(shè)計(jì)，提高工作效率

綜合醫(yī)院糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)為自主研發(fā)，與內(nèi)部HIS實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，基本信息及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均可同步導(dǎo)入表單中，表單設(shè)計(jì)體現(xiàn)結(jié)構(gòu)化理念，選項(xiàng)大多以點(diǎn)選方式，可避免輸入錯(cuò)字、別字，也節(jié)省了護(hù)士的時(shí)間，減輕了護(hù)士的工作量，提高了護(hù)士工作效率，同時(shí)設(shè)立結(jié)構(gòu)化的質(zhì)量控制指標(biāo)，方便系統(tǒng)自動(dòng)獲取數(shù)據(jù)，也為后期護(hù)理科研提供便利。

3.2 構(gòu)建糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”意義

3.2.1 拓展了護(hù)理服務(wù)半徑

糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在線上可為患者提供健康教育、護(hù)理遠(yuǎn)程會(huì)診，線下為糖尿病相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)提供機(jī)會(huì)，執(zhí)行糖尿病相關(guān)治療，并協(xié)助醫(yī)生對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理。平臺(tái)消除了提供護(hù)理的時(shí)間和距離的障礙，加強(qiáng)了患者與護(hù)士的溝通，縮短了中間環(huán)節(jié)，使得技術(shù)直接服務(wù)于患者[13]。有Meta分析顯示以護(hù)士為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)可節(jié)省時(shí)間成本并幫助糖尿病患者實(shí)現(xiàn)其血糖目標(biāo)[14]。綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院施行聯(lián)動(dòng)管理模式，使患者所在管轄區(qū)內(nèi)的護(hù)士可直接上門為患者服務(wù)，使綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)下沉，以點(diǎn)帶面推動(dòng)地區(qū)糖尿病護(hù)理水平。

3.2.2 促進(jìn)了醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)管理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

傳統(tǒng)由醫(yī)院提供的糖尿病護(hù)理服務(wù)包含門診服務(wù)、電話服務(wù)、社區(qū)義診服務(wù)等，都不同程度存在著方式單一、缺乏護(hù)患互動(dòng)、人力資源浪費(fèi)、信息量小等缺點(diǎn)[15]。糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)使醫(yī)院、社區(qū)、家庭、患者緊密聯(lián)系，糖尿病患者足不出戶即可享受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，改善患者護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)方便、快捷化護(hù)理服務(wù)流程[16]。既往研究需安排護(hù)士或?qū)I(yè)人員對(duì)患者電話或上門來(lái)獲取糖尿病患者疾病相關(guān)信息，耗時(shí)耗力且不能調(diào)動(dòng)患者的積極性[17]。依托糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)，患者和家屬可及時(shí)了解患者健康信息，定期接收相關(guān)的護(hù)理宣教信息及健康動(dòng)態(tài)，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與水平，提高患者的滿意度。

3.2.3 豐富了多元化的護(hù)理服務(wù)模式

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，使得信息技術(shù)與護(hù)理工作深度融合，不僅為患者提供多種便利，拓寬了護(hù)理服務(wù)渠道，緩解了醫(yī)院壓力，而且為護(hù)士提供新的崗位，為護(hù)士職業(yè)發(fā)展提供新的機(jī)遇，激勵(lì)護(hù)士工作積極性，有臨床豐富經(jīng)驗(yàn)的糖尿病?？谱o(hù)士可服務(wù)更多的患者，并帶動(dòng)社區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4 總結(jié)與展望

我國(guó)糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”還處于起步階段，影響其順利實(shí)施的因素有很多，如護(hù)理信息化人才短缺，尚無(wú)完整的、規(guī)范化的服務(wù)評(píng)價(jià)體系等。醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展相關(guān)的護(hù)理信息化培訓(xùn)，培養(yǎng)一批懂護(hù)理信息化的全能型人才；制定完整而規(guī)范的糖尿病居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為推動(dòng)糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。