薛佳麗， 蔣希芮， 蘆鴻雁， 余芳， 李鑫丹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的、可以預防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)的氣流受限和相應的呼吸系統(tǒng)癥狀[1]。疲勞是COPD患者常見的且極易被忽視的第二大癥狀[2]。研究顯示有43%～58%的COPD患者會感到疲勞[3]。COPD患者將其描述為一種“全身疲倦”或“精力耗盡”的感覺[4]。疲勞不僅給患者日常生活帶來了嚴重的負面影響，而且其身體、心理、認知和社會功能方面也受到極大限制，使其背負著沉重的身心負擔，挑戰(zhàn)了其疲勞應對能力。疲勞已成為多數(shù)COPD患者難以接受的癥狀[5]。本文總結歸納了近年來國內外對COPD患者疲勞相關因素及非藥物干預的研究進展，旨在為臨床進一步認識疲勞、管理疲勞提供參考依據(jù)。

1 疲勞的相關概念

疲勞是一種很難被定義和描述的主觀感受。有研究認為它是一種主觀的令人不愉悅、不舒適的癥狀，一種強烈的全身疲倦、精力不足或精力耗盡的感覺[6]。這種感覺會持續(xù)存在，休息后也不易緩解。疲勞也是開展或維持隨意活動過程中出現(xiàn)障礙的表現(xiàn)，既可作為獨立的疾病，又可作為多種疾病中出現(xiàn)的癥狀[7]。疲勞與多種慢性病的關系密切，相較于健康人群，慢性病患者的疲勞情況更為普遍，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)在COPD[8]、癌癥[9]、類風濕關節(jié)炎[10]、腦卒中[11]等患者中均存在疲勞癥狀，且不同患者、不同疾病間的疲勞特征具有一定的差異。COPD患者的疲勞與患者的心理、生理等問題有關，還受到環(huán)境、文化背景等因素的影響，具有主觀性、波動性、多維性、非特異性的特點[12]。

2 造成疲勞的相關因素

2.1 軀體狀況

2.1.1 呼吸困難 呼吸困難是COPD患者最普遍且最難改善的癥狀，疲勞常伴隨著它而出現(xiàn)，且與氣流限制程度緊密相關。李慧等[13]采用疲勞程度量表(FSS)對142例老年COPD患者進行調查后發(fā)現(xiàn)，呼吸困難指數(shù)高、睡眠不良、合并心力衰竭是造成老年COPD患者疲勞的主要因素。Go?rtz等[14]對1 290例COPD患者和199例未患COPD的受試者進行疲勞評估，雖然結果顯示COPD患者的平均疲勞得分較高，嚴重疲勞的比例也較高，但結果中卻指出COPD患者的疲勞與氣流受限程度相關性可能不大。此研究結果與國內外眾多研究結果產生了不一致性。因此，未來的研究需要更好地了解導致COPD患者疲勞的生理、心理、行為等因素，積極探索COPD相關性疲勞與呼吸困難的深層關系。

2.1.2 營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)不良也常見于COPD患者中。營養(yǎng)不良不僅可造成患者再入院率及病死率的提高，且還是導致COPD急性加重及死亡的獨立危險因素[15-16]。蛋白質和能量攝入不足是引起疲勞的重要因素[17]，機體在維持正常生命活動過程中，當營養(yǎng)攝入不足時會消耗機體脂肪和肌肉，隨之出現(xiàn)疲勞等癥狀。因此，在臨床中可鼓勵營養(yǎng)不良患者進食營養(yǎng)豐富或有助于睡眠的食物來減輕其疲勞感，有效調節(jié)其疲勞狀態(tài)。

2.1.3 睡眠質量 據(jù)報道[18]，50%的COPD患者存在入睡困難或醒后頭腦不清晰現(xiàn)象，睡眠質量差及睡眠紊亂也是造成疲勞極為重要的因素。Kentson等[19]認為與COPD相關的疲勞和功能障礙主要與心理因素和生理因素有關，其中抑郁癥狀、失眠問題和呼吸困難最為突出，睡眠問題也被認為是經歷疲勞的預兆，在疲勞的患者中體現(xiàn)地更明顯。這表明可通過睡眠干預提高患者的睡眠質量，從而減輕患者的疲勞癥狀。

2.1.4 炎癥因子 近年來，COPD患者的疲勞癥狀與炎癥因子表達水平的關系受到重視。研究表明[20]，在慢性疲勞患者中，炎癥因子白細胞介素(IL)-6與疲勞有關，甚至被稱為“睡眠因素”。Al-shair等[21]在120例臨床穩(wěn)定期COPD患者隊列研究中發(fā)現(xiàn)全身性炎癥與抑郁和疲勞之間存在高度的相關性。楊珍嬌等[22]在研究中指出患者疲勞相關癥狀群與血清C-反應蛋白水平密切相關。然而，Kentson等[19]在一項有關生理、心理和情景因素對穩(wěn)定期COPD患者疲勞體驗和疲勞所致功能障礙影響的研究中得出全身炎癥與疲勞感無關的結果。因此，關于炎癥因子與COPD患者疲勞之間的相關性還有待于進一步研究。

2.1.5 合并癥 我國COPD患者中大部分為老年人，存在病程長且常合并其他系統(tǒng)疾病的特點，多種疾病的共同存在可使患者的治療難度增加、住院時間延長、住院頻率加快、經濟負擔加重、死亡風險升高。張振霞等[23]應用質性研究方法對老年COPD患者疲勞認知與應對體驗相關方面進行分析，指出高齡、合并多種慢性病、焦慮和抑郁水平高是患者疲勞體驗的危險因素，且疾病反復發(fā)作、合并癥多的患者疲勞負擔更重，應對疲勞的體驗更不滿意。因此，在臨床診斷和護理工作中要重視COPD合并癥對患者治療及預后的影響，全面深入了解和分析患者情況，盡力為其制定最佳診療和護理方案。

2.2 心理狀況

疲勞是一種主觀不適感，當機體能量耗損到達一定程度時，軀體和心理上會出現(xiàn)雙重疲倦感。研究顯示[24]，大多數(shù)COPD患者因為受到多種不適癥狀的困擾，往往會出現(xiàn)憂郁、煩躁等不良情緒，若不及時進行心理疏導，輕者會影響患者疾病恢復，重者可危及生命。李少熊等[25]指出，焦慮、抑郁與COPD患者疲勞、氣促癥狀的發(fā)生頻率密切相關。這提示我們要重視COPD患者的心理狀況，適當對患者進行心理干預能夠降低COPD患者的焦慮、抑郁癥狀，打破疾病的惡性循環(huán)，緩解患者的疲勞癥狀。

2.3 環(huán)境及社會人口學特征

2.3.1 環(huán)境因素 環(huán)境是人類賴以生存和發(fā)展的基礎，家庭及醫(yī)院的環(huán)境也會直接影響患者的舒適程度及治療效果。Kapella等[26]在研究中發(fā)現(xiàn)，不同溫度和時間對患者的疲勞程度會產生不同影響，51%的患者認為上午疲勞感輕，下午疲勞感較重，68.2%的患者認為隨著溫度的升高疲勞感也會加重。此外，作息不規(guī)律、不良環(huán)境的干擾、治療不良反應的出現(xiàn)、侵入性及診斷性操作、機體能量的缺乏都可能加重疲勞。因此，積極創(chuàng)造良好的自然環(huán)境和社會環(huán)境、治療期間合理安排患者的治療和基本生活對降低患者的疲勞程度具有重要意義。

2.3.2 年齡 年齡也是COPD患者產生疲勞的重要影響因素之一。隨著年齡的增大，機體功能逐漸衰退，機體應激調節(jié)能力和免疫力均降低，老年人群也是疲勞的高發(fā)群體。Stridsman等[27]的研究指出，與年輕患者相比，老年COPD患者經歷了更多的疲勞。因此，在進行疲勞干預時要注重個體差異，為不同年齡段的個體提供合適的干預措施。

3 疲勞的非藥物干預

3.1 心理及認知干預

因COPD患者的疲勞癥狀常與多種不適癥狀共同存在，對大多數(shù)患者的心理產生嚴重影響。良好的社會支持不僅對患者提高心理承受能力及促進心理健康發(fā)展起到正向作用，還對患者處理危機、減輕焦慮及抑郁情緒等方面具有積極作用。研究指出通過健康教育，不僅能夠加深COPD患者對疾病的認識，還可以提高患者處理、應對疾病的能力[28]。吉梅等[29]通過對99例急性發(fā)作期的COPD患者進行健康信念模式指導下的健康教育并隨訪后指出該健康教育模式可幫助急性發(fā)作期患者改善疲勞及焦慮癥狀。因此，醫(yī)務人員應及時與患者進行交流、溝通，鼓勵患者積極講述不適感，并對其予以心理疏導，緩解其心理壓力，使其充滿自信，幫助其緩解疲勞癥狀。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中也要重視健康教育方式的創(chuàng)新，積極發(fā)揮健康教育對患者帶來的有利影響。

3.2 生活行為干預

3.2.1 營養(yǎng)支持 COPD患者容易出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良和電解質紊亂[30]。Hsieh等[31]發(fā)現(xiàn)，COPD伴營養(yǎng)不良患者在強化腸內營養(yǎng)治療中采用谷氨酰胺、益生菌等治療可改善其營養(yǎng)狀況和肺功能，此方法不僅能夠幫助患者恢復呼吸肌功能或延緩呼吸肌疲勞，還在降低病死率和腸內營養(yǎng)治療期間的腹瀉發(fā)生率上有很好的療效。Nguyen等[32]在一項探討COPD患者的營養(yǎng)狀況、膳食攝入量與健康相關生活質量(QOL)的關系中發(fā)現(xiàn)，通過營養(yǎng)干預有助于提高患者的營養(yǎng)狀況和生活質量。因此，醫(yī)務人員應在飲食及營養(yǎng)方面對患者進行指導和干預，制定出既滿足營養(yǎng)需求又能緩解疲勞的飲食方案來提高患者的生活質量。

3.2.2 睡眠療法 睡眠是休息的一種重要形式，睡眠不良是COPD患者常見的造成疲勞的重要原因。蔣娟[33]通過對112例COPD穩(wěn)定期住院患者進行評估、創(chuàng)設優(yōu)質睡眠環(huán)境、支持性心理護理、行為矯正等睡眠干預后指出，睡眠干預不僅有助于改善患者的睡眠質量，還能夠緩解疲勞癥狀。因此，醫(yī)務人員在患者住院期間要積極幫助患者形成良好的生活作息規(guī)律并創(chuàng)建舒適的睡眠環(huán)境，避免由于睡眠不良導致患者疲勞癥狀進一步加重。

3.3 運動干預

近年來，多種運動療法被用來干預COPD患者的疲勞，且多項研究表明有氧運動對緩解疲勞效果較為顯著。Arslan等[34]在評估步行鍛煉方案對COPD患者疲勞的影響中發(fā)現(xiàn)，采用此方案對疲勞癥狀有積極的改善作用，并可作為護士監(jiān)測COPD患者健康狀況的參考。張婷婷等[35]將規(guī)律八段錦運動應用在COPD穩(wěn)定期患者中，發(fā)現(xiàn)該運動能夠改善患者肺功能、減輕患者疲勞狀況、提高患者活動耐力。耿敏等[36]在探討居家體感互動游戲鍛煉對穩(wěn)定期COPD患者疲勞及負性情緒的影響中指出，居家體感互動游戲鍛煉能改善穩(wěn)定期COPD患者的疲勞及負性情緒，有助于提高其生活質量水平且體感互動游戲具有安全簡便、趣味性強、居家可行等優(yōu)點，值得在COPD患者中推廣應用。聶艷艷等[37]提出太極拳通過肢體的舒緩伸展疏通經絡，增強機體血液循環(huán)，調節(jié)臟腑氣血，運用呼吸力、意念力和丹田等太極拳的精髓，使患者心凈、神斂、愉悅，疲勞俱消。此外，肺康復中的呼吸功能鍛煉也是減輕COPD患者疲勞的有效方法之一。Ghanbari等[38]在對某醫(yī)院胸科病房住院的70例COPD患者進行臨床試驗時發(fā)現(xiàn)，呼吸鍛煉作為一種非藥理學、低成本、安全的COPD患者護理和治療方法，對緩解疲勞癥狀有效。另多項研究顯示肌肉放松訓練是一種放松技術，深度呼吸練習與肌肉拉伸放松練習同時進行的方法不僅增加了患者的心理健康，還有效減少呼吸困難、疲勞和睡眠等問題[39-41]。因此，我們應重視運動干預對COPD患者疲勞的影響，積極探索適合COPD患者緩解疲勞的運動干預方式并將其運用到患者的日常生活中來。

3.4 中西醫(yī)綜合干預

張哲[24]應用多種干預方式與穴位按摩相結合的中西醫(yī)結合護理模式對COPD患者疲勞及心理狀況進行評估，結果顯示能夠有效緩解患者疲勞，提高其生活質量。謝彩鳳等[42]指出耳穴壓豆聯(lián)合經絡呼吸操可有效改善COPD患者呼吸困難癥狀，緩解疲勞癥狀。梁桂鳳等[43]在探討穴位貼敷聯(lián)合中醫(yī)健身操對COPD緩解期患者疲勞影響的研究中得出，能有效減輕呼吸困難，改善呼吸功能，減輕疲勞感。中醫(yī)干預疲勞強調從整體著手、辨證論治，雖然治療安全性較高，但起效時間較長。因此，在探索中醫(yī)治療疲勞的同時，要擅于將中西醫(yī)療法相結合，并運用現(xiàn)代科技手段，共同攻克COPD患者疲勞癥狀這一難關。

4 小結

COPD是一種常見的慢性疾病，疲勞是COPD患者的常見癥狀，疲勞對患者的軀體、心理、社會功能、認知等方面都產生了嚴重的負面影響。目前，國外對COPD患者疲勞的研究較早且已經取得了一定的成就，但國內對COPD患者疲勞的認識尚不充分，針對COPD患者疲勞的相關因素和干預研究也較少。綜合國內外文獻，可將造成疲勞的相關因素歸納為軀體、心理、社會人口學及環(huán)境等方面。其中，關于氣流受限程度、炎癥因子等因素對疲勞的影響并不具有決定性，有時還相互矛盾。因此，在未來關于COPD患者疲勞相關因素的研究中，還需進一步探索其與各因素間的深層關系。在疲勞干預方面，多種非藥物干預方法可改善COPD患者疲勞狀況，但在臨床全面推廣還面臨著一定的挑戰(zhàn)，還需要研究者借鑒前人的研究經驗，縝密設計，探索有效緩解患者疲勞的干預方法，以增強患者應對疲勞的能力、減輕其疲勞癥狀、提高其生活質量。