張秋君，李 哲

1)鄭州大學第五附屬醫(yī)院婦產科 鄭州 450052 2)鄭州大學第五附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 鄭州 450052

腹直肌分離在孕晚期及產后婦女中有較高發(fā)生率，meta分析[1]結果顯示，中國育齡期婦女產后腹直肌分離發(fā)生率高達45.14%。腹直肌分離可導致腹部肌肉功能強度降低、盆腔穩(wěn)定性下降，是常見的腰背疼痛致病因素[2]，嚴重者可導致疝氣或器官移位等[3]，嚴重影像產婦形體美觀[4]。因此，早期有效干預并促進腹直肌修復，對產婦產后康復意義重大。神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)是目前常用的腹直肌分離非手術治療方法，其有效性已得到臨床認可[5]，但由于是一個非主動性訓練，有時不能達到預期效果；同時存在患者耐受度較差、皮膚狀況較差等問題[6]。Flexi-bar運動訓練是一種主動性的軀干穩(wěn)定性訓練方法，可以提高核心肌群的力量及協(xié)調性[7]，有助于改善腹直肌分離。本研究將Flexi-bar運動訓練應用于產后腹直肌分離的治療，觀察其臨床效果，以期為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料本研究屬于前瞻性研究。選取2018年1月至2020年12月在我院順產后發(fā)生腹直肌分離的產婦。納入標準：年齡≤45歲，足月單胎順產，產后24 h～42 d；腹直肌間距≥2 cm；定期完成門診復查。排除有腹壁既往手術史或先天性發(fā)育不良者，泌尿系統(tǒng)炎癥、神經精神系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者，脊柱、下肢或胸廓畸形或受損，嚴重骨質疏松癥者，無法完成電刺激治療和運動訓練者。共入選288例，利用隨機數(shù)字表將患者分為NMES組(A組)、Flexi-bar運動組(B組)、NMES聯(lián)合Flexi-bar運動組(C組)，每組96例。3組患者均于產后6周開始進行干預。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號KY2022003)，患者均知情同意。

1.2 干預方法①NMES：患者排空小便，取仰臥位，使用法國杉山公司生產的PHENIX USB 4神經肌肉刺激治療儀，將8片電極片分別置于兩側腹直肌和腹外斜肌的臍上、臍下位置，同一導聯(lián)連接于同一側腹直肌和腹斜肌。為防止肌肉對電刺激發(fā)生耐受，交流電頻率設置為20/70/5/4 Hz，脈寬為300/400/300/150 μs，電流由小到大給予電刺激，以患者肌肉出現(xiàn)明顯收縮而又不疼痛為宜。治療過程中患者配合腹式呼吸，肌肉收縮時呼氣，放松時吸氣，避免胸廓上下移動。30 min/次，3次/周，連續(xù)6周。②Flexi-bar運動訓練：患者采取雙膝、單掌支撐地面，側身單臂上舉Flexi-bar棒，上下振動15 s，交換手臂，共10次，訓練期間治療師給予適當指導以保持正確的姿勢。1次/d，NMES治療前進行訓練。

1.3 評價指標記錄3組患者年齡、BMI、孕期增加體重、產次、孕周、新生兒體重等一般資料。分別于治療前和治療6周后，測量腹圍和腹直肌間距；使用芬蘭Mega公司ME6000表面肌電儀檢測腹直肌最大自主等長收縮振幅的均方根(RMS)，共采集10 s，刪除第1秒及最后1秒的值，取中間8 s的平均值；采用神經肌肉刺激治療儀分別于治療前后檢測盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力，記錄Ⅰ類肌纖維肌力最大值及Ⅱ類肌纖維肌力平均值(去除腹肌參與值)[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，3組年齡、BMI、孕期增加體重、產次、孕周和新生兒體重的比較采用單因素方差分析，治療相關指標的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3組患者一般資料的比較3組患者年齡、BMI、孕期增加體重、產次、孕周和新生兒體重差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 3組患者治療前后腹圍、腹直肌間距的比較見表2。與治療前比較，3組患者治療后腹圍和腹直肌間距均降低；C組變化最顯著。

2.3 3組患者治療前后腹直肌RMS、盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力的比較見表3。與治療前比較，3組患者治療后腹直肌RMS、盆底Ⅰ類肌纖維最大值和Ⅱ類肌纖維平均值均升高;C組升高最顯著。

表2 3組患者治療前后腹圍、腹直肌間距的比較

表3 3組患者治療前后腹直肌RMS、盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值和Ⅱ類肌纖維肌力平均值的比較

3 討論

腹直肌分離作為妊娠期及產后高發(fā)的一種并發(fā)癥，發(fā)病原因復雜，以腹部兩側腹直肌間距在2 cm以上，并出現(xiàn)一系列盆底功能障礙為主要表現(xiàn)。目前，NMES是主要的干預方法，可通過提高腹部肌肉興奮性[9]，改善局部血流[10]，促進肌纖維參與肌肉收縮[11]等促進恢復。但NMES是一種低頻脈沖電流干預方法，其效果易受電流頻率及脈寬的影響，且其在增加肌肉厚度及力量方面作用有限[12]。而NMES聯(lián)合其他方法用于改善腹直肌分離取得了較好的效果。鄒燕齊等[12]將NMES與懸吊訓練聯(lián)合應用于產后腹直肌分離的治療，療效優(yōu)于兩種方法單獨應用。王淑芹等[13]將低頻電刺激與Kegle訓練聯(lián)合，有效改善了產后腹直肌分離產婦相關指標并緩解了腰痛癥狀。

Flexi-bar運動訓練是一種將振動訓練應用于肌肉訓練的物理療法，對核心肌群力量及協(xié)調性提高具有重要意義[14]。有研究[15]指出，F(xiàn)lexi-bar運動訓練可增加軀干肌肉厚度，從而改善平衡能力。Chung等[16]指出，F(xiàn)lexi-bar運動訓練可增加腹橫肌厚度，對慢性下腰疼有效；但訓練后患者骨骼肌會出現(xiàn)延遲性肌肉酸痛、超微結構改變并伴隨肌肉僵硬、腫脹和收縮力下降等。因此，在Flexi-bar運動訓練后給予參與訓練的肌肉NMES，有可能減輕延遲性肌肉酸痛，縮短持續(xù)時間。

腹直肌肌肉收縮水平直接影響腹直肌分離的治療效果。RMS作為肌電信號時域分析的指標，可反映一定時間內肌肉收縮的平均水平，是用于測量和評估肌肉肌力大小的指標[17]。Dos Santos等[18]發(fā)現(xiàn)，腹直肌和盆底肌肌肉收縮具有一致性，盆底肌與腹直肌的功能表現(xiàn)水平成正相關。盆底肌肉收縮水平多用表面肌電數(shù)據(jù)采集方式進行檢測。Glazer盆底表面肌電值評定[19]是常用的檢測方法，其通過快速運動和持續(xù)收縮兩種途徑觀察盆底肌綜合收縮能力及盆底Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維各自的收縮特點。本研究結果顯示，與治療前比較，3組患者治療后腹圍和腹直肌間距均降低，腹直肌RMS值升高，盆底Ⅰ類肌纖維最大值和Ⅱ類肌纖維平均值均升高，且聯(lián)合治療組上述指標的改善最顯著，說明Flexi-bar運動訓練、NMES及二者聯(lián)合均可提高患者腹直肌肌力，改善患者盆底肌肌力，有效治療腹直肌分離，且Flexi-bar運動訓練聯(lián)合NMES的效果優(yōu)于兩種方法單獨使用。

綜上所述，F(xiàn)lexi-bar運動訓練聯(lián)合NMES有望成為產后腹直肌分離康復的新選擇。