田可可，姚衛(wèi)君，葛玉穎，張建文

鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

脂肪瘤是由成熟脂肪細胞所組成的最常見的良性間充質腫瘤，通常被一層薄薄的纖維組織包裹，主要位于皮下組織，最常分布于患者的肩、胸、背、手臂及大腿等部位，多發(fā)生于30～50歲[1]。無臨床癥狀的較小的皮下脂肪瘤一般不需要處理，體積較大影響患者生活的脂肪瘤則需要及時治療[2]。隨著人們對外觀要求的增高，許多患者不能接受較明顯的術后疤痕，特別是位于面頸、四肢等暴露部位。射頻消融術作為近些年發(fā)展起來的微創(chuàng)技術，是一種創(chuàng)傷小、恢復快、安全有效的治療方法。一些學者[3-6]相繼報道應用該技術治療了各種實體腫瘤，并取得較好的臨床效果。作者采用超聲引導下射頻消融聯(lián)合負壓吸脂微創(chuàng)治療皮下脂肪瘤，獲得了滿意結果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年9月至2021年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科收治的經(jīng)彩超等常規(guī)檢查確診為皮下脂肪瘤的45例患者的臨床資料。納入標準：①住院后經(jīng)各項常規(guī)檢查確診為脂肪瘤。②年齡18～60歲。③脂肪瘤直徑≥3 cm且位于皮下。④近3個月內未接受任何形式的治療。排除標準：①存在其他系統(tǒng)嚴重疾病。②孕婦及哺乳期者。③存在嚴重出血傾向。④不能耐受手術者。所有入選患者均知曉本研究并簽署手術知情同意書，其中男19例，女26例；年齡26～55(40.8±7.5)歲；脂肪瘤最大直徑3.0～9.0 cm。將45例患者按照治療方法不同分為射頻消融組(n=20)和常規(guī)手術組(n=25)。

1.2 治療方法患者住院后進行彩色超聲多普勒等常規(guī)檢查，掌握脂肪瘤的相關情況(如位置、直徑大小等)。術前完善血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖等常規(guī)檢查，排除手術禁忌證。

射頻消融組采用超聲引導下射頻消融聯(lián)合負壓吸脂術治療。采用史達美得醫(yī)療公司的單極/雙極射頻消融電極針，美國GE LOGIQ E9彩超診斷儀。根據(jù)患者病灶部位采取相應體位，超聲探查病灶部位及范圍，選擇距離病灶邊緣6～8 cm處作為穿刺點并標記；常規(guī)消毒鋪巾，采用10 g/L利多卡因10 mL、5 g/L羅哌卡因及1∶20萬U鹽酸腎上腺素0.5 mL混合于250 mL生理鹽水中，制成腫脹液并進行局部皮下浸潤，邊界大于標記范圍2 cm，直到浸潤部位皮膚發(fā)白變硬。用尖刀片切開皮膚及皮下組織0.3 cm，診斷性穿刺再次確認吸出物為黃色脂肪組織后，在超聲引導下將射頻針自穿刺點刺入皮下，控制射頻針頭在脂肪瘤的中心部位后開啟射頻，設定能量80～90 W，中心溫度100 ℃，在超聲監(jiān)測下進行多路徑弧形射頻消融，觀察消融過程中強回聲氣化區(qū)遮蓋瘤體陰影的情況；若消融不完全，則調整穿刺部位再次消融，直至瘤體完全氣化。消融后使用負壓吸脂針將破碎組織吸出，經(jīng)超聲引導下觀察病灶，未見明顯低回聲腫塊，則拔出針芯，碘伏消毒穿刺點，無菌敷料加壓包扎固定。吸出的實質性組織送常規(guī)病理學檢查。

常規(guī)手術組常規(guī)消毒鋪巾，用亞甲藍標記病灶位置并在其中央設計一“S”形或線形切口，應用腫脹麻醉技術進行局部浸潤麻醉(同射頻消融組)，用尖刀片沿標記切開皮膚及皮下組織，向四周鈍性剝離直至取出完整的脂肪瘤；手術后根據(jù)病灶情況放置引流管，縫合后無菌敷料加壓包扎固定。取出的組織送常規(guī)病理學檢查。

1.3 隨訪及評價指標觀察兩組術中出血量、住院時間、傷口愈合時間、瘢痕長度、并發(fā)癥及自發(fā)性疼痛和痛覺過敏的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)得分及美容滿意度得分[7-8]。術后隨訪3～20個月,觀察兩組復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。應用χ2檢驗比較兩組患者性別構成的差異，應用兩獨立樣本t檢驗比較兩組患者年齡、脂肪瘤最大直徑、術中出血量、住院時間、傷口愈合時間、VAS得分、瘢痕長度及美容滿意度得分的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者一般情況比較見表1。由表1可知，兩組患者性別構成、年齡和脂肪瘤最大直徑均衡。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組術中出血量、住院時間、傷口愈合時間、VAS得分、瘢痕長度、美容效果滿意度得分的比較見表2。由表2可知，射頻消融組術中出血量、住院時間、傷口恢復時間、VAS得分、瘢痕長度均低于常規(guī)手術組，美容效果滿意度高于常規(guī)手術組(P<0.05)。

表2 兩組術中出血量、住院時間及傷口愈合時間、VAS得分、瘢痕長度及美容效果滿意度得分比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥及復發(fā)情況①射頻消融組20例均成功消融，其中9例術后治療部位出現(xiàn)疼痛，術后2～5 d逐漸減輕。2例病灶位于四肢，術后即刻局部皮膚出現(xiàn)輕微水腫，呈紫紅色，術后1周逐漸緩解，直至消失；但病灶處較周邊稍腫脹膨隆，加壓包扎1個月后，與周圍組織過渡自然(考慮局部水腫)。20例均未出現(xiàn)發(fā)熱、傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。②常規(guī)手術組25例治療后有20例治療部位出現(xiàn)疼痛，術后9～14 d逐漸減輕；5例出現(xiàn)傷口周圍局部不同程度的血腫淤青，術后1周逐漸緩解；2例術后傷口縫線處出現(xiàn)感染，給予定期換藥消炎治療后好轉。隨訪3～20個月，經(jīng)彩超檢查，兩組均未見復發(fā)。

2.4 典型病例①患者1，女，42歲，右背部皮下腫塊，大小約7.0 cm×8.0 cm；B超提示為皮下脂肪瘤，在局麻下行射頻消融聯(lián)合負壓吸脂微創(chuàng)治療，術后瘢痕長度約0.3 cm(圖1A)。②患者2，女，45歲，左背部皮下腫塊，大小約7.5 cm×8.5 cm；B超提示為皮下脂肪瘤，在局麻下行常規(guī)手術治療，術后瘢痕長度約5 cm(圖1B)。

A1、A2、A3：1例射頻消融組患者術前、術后1周、術后6個月；B1、B2、B3：1例常規(guī)手術組患者術前、術后1周、術后6個月

3 討論

皮下脂肪瘤來源于正常脂肪組織，生長緩慢[1]，但由于脂肪瘤不斷增大壓迫周圍組織及對審美的迫切需求，患者通常要求治療。目前，手術切除、激光治療、吸脂術是臨床較常用的治療脂肪瘤的方法。手術切除主要適用于有包膜者，無包膜且邊界較難識別者不易徹底切除；該方法手術切口較長，加之需要剝離瘤體周圍的皮下軟組織以達到充分暴露，導致創(chuàng)傷大、易引起明顯疤痕，影響美觀[9-10]。激光治療只適用于體積較小的脂肪瘤，對于項背部皮膚較厚者治療效果不佳[11]；且易引起皮膚燒傷壞死、瘢痕、色素沉著等并發(fā)癥[12]。吸脂術被認為是一種更加美觀的微創(chuàng)治療手段，但是在許多情況下由于瘤體中間纖維隔的阻礙作用，手術不能完全抽吸所有的脂肪細胞，且操作者費時費力[13-14]。有研究[15]表明，較大的脂肪瘤采用吸脂術術后復發(fā)率高達88.2%，主要原因是脂肪瘤終末的質硬結締組織易殘留、包膜去除不凈；又因整個操作需要在盲視下進行，術中易傷及周圍重要血管、神經(jīng)而引起較多的并發(fā)癥。

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術受到廣泛關注，射頻消融技術取得巨大的發(fā)展。目前，超聲引導下的射頻消融主要用于治療肝癌、肺癌、乳腺癌、腎癌、甲狀腺腫瘤、子宮腫瘤等實體腫瘤，均取得良好的效果[16]。作者將超聲引導下射頻消融聯(lián)合負壓吸脂應用于皮下脂肪瘤的治療，取得了良好的治療效果，其術中出血量、住院時間、傷口愈合時間、VAS得分均低于常規(guī)手術組，且其不良反應較輕微、短暫，說明超聲引導下射頻消融聯(lián)合負壓吸脂這一微創(chuàng)治療方法安全性較高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少、患者術后疼痛感輕，術后恢復快。出血量的減少可能與射頻消融技術利用加熱原理閉合了穿刺過程中損傷的小血管，使血管壁收縮及血液凝固有關。由于術中操作全程在超聲引導下進行，可清楚判斷病灶的具體部位、體積，實時觀察并調整進針方向，使穿刺準確無誤，最大限度地減少對周圍組織及重要血管、神經(jīng)的損傷。該研究中射頻消融組患者術后僅在射頻針頭進針處留有約0.3 cm的瘢痕，患者更易接受，對美容效果也更加滿意。同時，射頻消融可以有效破碎脂肪瘤組織，減少對周圍非瘤組織的傷害，通過聯(lián)合負壓吸脂吸除瘤體，操作更加省時省力。

術中注意事項：①操作者應先在B超下確定瘤體的大小及具體位置，再將射頻針自術前所標記的皮膚穿刺點刺入皮下組織，直至針頭準確地置于病灶中央后再打開電源，以免造成周圍皮膚損傷。②疼痛是該手術最常見的并發(fā)癥，疼痛的程度可能與穿刺次數(shù)、醫(yī)師操作熟練程度等有關(一般穿刺的次數(shù)越多，疼痛越明顯)，所以操作者需要熟練掌握射頻消融技術，并在B超的引導下，盡量減少不必要的重復穿刺。③術前應在病灶處局部注射腫脹液，這樣既可起到腫脹麻醉的作用，減輕患者的疼痛感，又可減少操作過程對周圍重要血管和神經(jīng)的損傷。④若病灶位于四肢的皮下，由于此處皮膚較薄，射頻針頭距離表皮較近，所以在這些部位腫脹液的注射量可以相應地增加。⑤手術結束后治療部位需要給予加壓包扎，避免出現(xiàn)血腫和皮下積液，影響治療效果；瘤體較大時也可以根據(jù)情況放置引流管。

由于有關通過射頻消融聯(lián)合負壓吸脂治療皮下脂肪瘤方面的報道罕見，可供參考的文獻有限，且該研究樣本量及隨訪時間有限，其并發(fā)癥和術后復發(fā)情況還需要更大樣本的長期隨訪來進一步確定。

綜上所述，超聲引導下射頻消融術聯(lián)合負壓吸脂治療皮下脂肪瘤作為一種新型的微創(chuàng)治療方式，與傳統(tǒng)其他方法相比，術后患者恢復快、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、疤痕小，又具有較好的緊致皮膚的美容效果，患者滿意度高，適用于相對注重外觀的皮下脂肪瘤患者。