徐世山，陳震宇

偏癱患者因腦部損傷造成運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致日?；顒幽芰κ芟?，而日常生活的獨立是大多數(shù)偏癱患者康復(fù)的重要目標。約95%的偏癱患者在發(fā)病1年內(nèi)可獨立步走。拐杖是達成獨立步走的重要輔助工具之一，約三分之二的偏癱患者步行訓(xùn)練過程中有使用拐杖的經(jīng)驗，對提高偏癱患者日?；顒幽芰ζ鸬搅朔e極的作用。但僅有33%的拐杖使用者是通過專業(yè)的咨詢來選擇適合的拐杖，甚至于康復(fù)臨床專業(yè)人員都忽視了正確使用拐杖的重要性。本文通過偏癱患者不同臨床時期拐杖使用的研究，分析正確拐杖使用對偏癱患者日常生活能力恢復(fù)的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標準 入選標準：（1）符合全國第四屆腦血管病的診斷標準，經(jīng)顱腦CT或MRI確診，且為首次確診；（2）腦卒中發(fā)病≤3個月；（3）偏癱肢體Brtmnstrom分級≥Ⅱ級；（4）有能力理解并執(zhí)行口頭指令；（5）未使用過步行輔具。排除標準：（1）有嚴重心臟或肺部疾病者；（2）下肢截肢者；（3）劇烈疼痛者；（4）患側(cè)下肢感覺嚴重異常者；（5）有嚴重關(guān)節(jié)炎或下肢骨科手術(shù)史者；（6）嚴重認知功能障礙、語言障礙不能有效交流者；（7）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響步態(tài)者。

1.2 一般資料 選取2018年1月至2020年10月在寧波市康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院患者60例。按連續(xù)性入組方式分為治療組和對照組，各30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究獲得寧波市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 對照組給予Bobath技術(shù)和運動再學(xué)習(xí)療法，應(yīng)用抗痙攣模式、控制關(guān)鍵點技術(shù)等。給予良肢位擺放、體位適應(yīng)性訓(xùn)練，翻身、起坐、站立平衡訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。站立平衡Ⅲ級時，開始行走訓(xùn)練，開始時在平行杠內(nèi)由治療師保護下行走（健側(cè)手不抓握把桿），待患者能獨立在平衡杠內(nèi)來回連續(xù)行走5min以上后，讓其離開平衡杠，站在矯姿鏡前進行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。叮囑患者在非訓(xùn)練時間也不得使用拐杖。

治療組在對照組基礎(chǔ)上輔以早期拐杖使用訓(xùn)練。（1）起坐訓(xùn)練中開始應(yīng)用拐杖（四角拐）。四角拐高度根據(jù)床高和患者身高進行調(diào)整，以適宜發(fā)力為好。訓(xùn)練時患者膝屈曲100°，雙下肢平行足稍分離，軀干保持中立。立起時治療師輔助患側(cè)肩帶助其軀干前傾，非患側(cè)上肢拄拐杖與下肢一起發(fā)力，軀干向前向上完成站起動作。雙髖保持伸展，身體不偏斜；保持5 s后，治療師再指令患者并輔助其坐下，患者屈髖身體前傾慢速坐下。如此5次/組，組間休息調(diào)整20 s，可穿插軀干旋轉(zhuǎn)和坐位平衡訓(xùn)練等。當(dāng)患者能應(yīng)用四角拐獨立起坐時，坐站訓(xùn)練停止拐杖使用，進行獨立起坐訓(xùn)練。（2）站立平衡訓(xùn)練中拐杖使用。拐杖高度為股骨大轉(zhuǎn)子上緣，扶拐站立時肘屈20°～30°，雙肩水平。治療師患側(cè)輔助下，重心患側(cè)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及患腿負重邁步訓(xùn)練，5次/組，組間休息20 s。（3）步行訓(xùn)練中拐杖使用。當(dāng)患者站立平衡Ⅱ級、下肢Brunnstrom分級Ⅱ級時，開始四角拐輔助下步行訓(xùn)練。此時患者還不能完成自主邁步動作和重心自主轉(zhuǎn)移，治療師需幫助進行患腿擺位和軀體重心轉(zhuǎn)移。行走訓(xùn)練節(jié)奏為拐杖→健腿→患腿。治療師教會照顧人員拐杖正確使用方法，每天進行1～2次拐杖下行走訓(xùn)練。當(dāng)患者下肢Brunnstrom分級達到Ⅲ級時，輔助行走順序為拐杖→患腿→健腿?；颊吣芙柚慕枪者M行獨立步行時，開始拐杖類型（標準拐杖）轉(zhuǎn)換訓(xùn)練和脫拐步行訓(xùn)練，期間要對患者強化動態(tài)平衡和患側(cè)負重。行走訓(xùn)練節(jié)奏可選擇拐杖和患腿同時邁出→健腿，該方式行走速度較快，需較好的平衡功能。

1.4 評價方法 治療前和治療12周后分別采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA-L）評定下肢運動功能，滿分為34分，分值越高表明患者下肢運動功能越好；Berg平衡量表（BBS）評定患者平衡能力，滿分56分，分值越高平衡功能越好，BBS≥40分表示患者可以獨立步行；Barthel指數(shù)（BI）評定日常生活能力，滿分100分，分值越高表示患者日常生活能力越好，BI≥60分，日常生活基本自理；功能性步行量表（FAC）評定步行功能，滿分為5分，F(xiàn)AC≤2分表示患者需要輔助步行，F(xiàn)AC≥3分表示患者可獨立步行。病程半年對所選患者進行BI隨訪。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA下肢評分、BBS評分、BI評分及FAC評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組FMA下肢評分、BBS評分、BI評分及FAC評分均提高（均P＜0.05），治療組改善幅度均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），見表2。病程半年隨訪時，治療組收回27份有效數(shù)據(jù)，BI（75.26±11.21）分；照組收回25份有效數(shù)據(jù)，BI（60.76±10.52）分。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.539，P＜0.05）。

表2 兩組治療前后FMA下肢評分、BBS評分、BI評分及FAC評分比較 分

3 討論

偏癱患者日常生活活動能力的恢復(fù)，取決于患側(cè)功能恢復(fù)，健側(cè)功能代償及失代償后的功能替代。有研究表明，腦卒中后大腦半球損傷同側(cè)肢體也受累[1-2]，缺少了“健側(cè)”應(yīng)有的代償功能，會加重患者日常活動的依賴。早期拐杖使用訓(xùn)練能促進非患側(cè)軀干和肢體功能的激活，強化健側(cè)對整體的控制。本研究顯示早期拐杖使用患者功能恢復(fù)更快。四角拐是寬基底的拐杖可提供較大支撐基面，可為偏癱患者早期提供更多的穩(wěn)定性[3]。拐杖使用可提供額外的感覺信息輸入，有助于改善骨盆穩(wěn)定性，拐杖的輕觸覺刺激輸入不僅提供身體移動的信息反饋，還影響身體的姿勢控制系統(tǒng)，對重心轉(zhuǎn)移和癱瘓側(cè)軀干穩(wěn)定起到了積極的作用[4]。

患側(cè)下肢早期負重，可刺激下肢抗重力肌的收縮，提高患側(cè)的本體感覺，促進功能恢復(fù)。四角拐杖使用可以讓偏癱患者早期進行輔助下行走訓(xùn)練。有研究通過實驗得出偏癱患者患側(cè)下肢負重小于體質(zhì)量40%時，拐杖使用是有必要的，對功能恢復(fù)有益[5-6]。一個標準可調(diào)高度的拐杖使用還能有效減少患者行走時的能量消耗[7]。但也有研究指出步行中長時間使用四角拐，會行成對拐杖的依賴，影響患者平衡功能恢復(fù)[8-9]。因此本研究中增加了脫拐訓(xùn)練的條件和時間。

拐杖是一種功能輔助具，早期在康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用能提高患者軀干控制能力，增強患側(cè)下肢本體感覺輸入和步行功能恢復(fù)，快速提升日常生活能力，有助于患者重拾康復(fù)信心。De Wit等[10]對歐洲4個國家康復(fù)機構(gòu)的康復(fù)效果進行比較發(fā)現(xiàn)，英國康復(fù)機構(gòu)患者的日常生活活動能力結(jié)果最令人滿意，英國康復(fù)機構(gòu)早期提供了更多實用的代償性ADL技術(shù)訓(xùn)練，如拐杖使用等。但拐杖使用也有其不足之處，治療師要規(guī)避使用中過度代償和依賴等問題，清楚認識拐杖在訓(xùn)練的階段性，把其作為一種輔助訓(xùn)練設(shè)備，當(dāng)患者功能運動恢復(fù)達到一定程度時要進行拐杖類型轉(zhuǎn)換和脫拐訓(xùn)練，這樣拐杖的使用才能更好地促進患者運動功能恢復(fù)和日常生活能力提高。