梅統(tǒng)，張嵐，趙文軍，盧永明

胸主動脈腔內修復術（TEVAR）具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，目前在臨床上得到了廣泛使用。但當近端錨定區(qū)不足，主體支架需要覆蓋左鎖骨下動脈（LSA）、左頸總動脈（LCCA）或頭臂干（BCT）時，TEVAR如何維持主動脈弓上動脈血流仍有爭議。2004年McWilliams等[1]首次使用原位開窗技術（ISNF），該技術使主體支架錨定于主動脈弓，不斷地擴展著TEVAR的適應癥[2]。但是目前ISNF技術多以單中心報道為主，且樣本量總體偏小、隨訪期長短不一，對臨床效果難以形成明確的結論。因此本文擬對ISNF技術在TEVAR中應用的療效進行META分析，為臨床提供相關參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索檢 索數(shù)據(jù)庫包括Pub-Med、MEDLINE、Cochrane圖書館、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間從2004年11月至2021年4月。英文檢索詞包括：“needle”；或“thoracic endovascular aortic repair”；或“aortic disease”；或“aortic dissection”；或“in situ fenestration”；及“fenestration”。中文檢索詞包括：“針”；或“針刺”；或“胸主動脈腔內修復術”；或“主動脈疾病”；或“主動脈夾層”；或“原位開窗”；及“開窗”。閱讀篇名及摘要，排除非相關文獻，篩選出的文獻閱讀全文，所有文獻使用End-Note管理。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）胸主動脈疾病（夾層、動脈瘤、動脈壁血腫或潰瘍等）行TEVAR治療，并使用ISNF技術重建弓上動脈的病例對照研究或觀察性研究；（2）ISNF例數(shù)≥5。排除標準：（1）ISNF病例數(shù)＜5例；（2）個案報道、信函、評論或會議論文等；（3）使用體外修改或定制的主體支架的研究；（4）術前擬聯(lián)合其他措施恢復分支動脈血流（如煙囪技術、動脈旁路等）；（5）可提取的預選指標缺乏＞30%。

1.3 結局指標 主要結局指標：（1）技術成功率；（2）弓上動脈支架通暢率。次要結局指標：（1）內漏發(fā)生率；（2）神經(jīng)癥狀并發(fā)癥發(fā)生率；（3）逆撕發(fā)生率；（4）30d病死率；（5）入路損傷發(fā)生率。

1.4 文獻篩查 本研究只篩取嚴格意義上的原位針刺開窗的研究，對于導絲開窗或激光開窗不予以納入。初步數(shù)據(jù)提取由2位工作人員分別獨立完成，對存在差異的數(shù)據(jù)進行協(xié)商討論。對于同一單位貫序報道的病例研究，選擇最新發(fā)表或最大樣本量的報道。

1.5 數(shù)據(jù)提取 文獻成功篩選后，對以下數(shù)據(jù)進行提?。海?）作者、發(fā)表時間；（2）性別、年齡、病例數(shù)；（3）平均隨訪時間；（4）開窗成功例數(shù)、弓上動脈支架通暢例數(shù)；（5）內漏、神經(jīng)癥狀并發(fā)癥、逆撕、30 d病死及入路損傷等主要并發(fā)癥例數(shù)等。

1.6 文獻質量評價 納入研究由2位作者使用病案系列研究檢查表（IHEQA）進行質量評價。本檢查表包含20個項目，其中15個項目被認為適用于本研究。每個項目在核對表上每完成一項即得一分。如果研究得分在13分及以上，就被劃分為高質量研究；如果研究得分在11～12分，就被劃分為中等質量研究；如果研究得分在10分及以下，就被劃分為低質量研究。

1.7 統(tǒng)計方法 使用R語言（version 4.0.5）對主要結局指標和次要結局指標進行META分析，計算結果采用合并率及95%可信區(qū)間（CI）表示。研究結果是否存在異質性用卡方Q檢驗確定，用I2統(tǒng)計量進行量化。若I2≥50%、P≤0.1時，認為文獻異質性較大，采用隨機效應模型；若I2＜50%、P＞0.1，認為文獻異質性較小，采用固定效應模型。如納入文獻≥10篇，使用Bgger法量化發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩查結果 最初搜索共發(fā)現(xiàn)68篇（英文40篇，中文28篇）與ISNF相關的研究，通過EndNote閱讀文題及摘要去除篇文獻。最后閱讀剩余19篇文獻全文，共納入9篇文獻[3-11]（英文2篇、中文7篇），使用IHEQA檢查表評價文獻，文獻研究質量均較高，但均為回顧性病例研究，不排除偏倚，共總結了315例TEVAR聯(lián)合ISNF的患者，平均隨訪時間為13.12個月，納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入研究文獻的一般資料

2.2 META分析結果

2.2.1 技術成功率 共納入315例患者，其中成功307例，LSA開窗失敗例數(shù)最多（6例）。經(jīng)過Meta分析后，顯示I2=30%，文獻的異質性較小，于是采用固定效應模型，技術成功率為98%［95%CI（97%，99%），P=0.18］，見封二彩圖6～7。

2.2.2 弓上動脈支架通暢率 納入146條弓上血管，支架完全通暢者144條。經(jīng)過Meta分析后，顯示I2=0%，文獻的異質性小，采用固定效應模型，弓上支架通暢率為99%［95%CI（98%，100%），P=0.55］，見封二彩圖8～9。

2.2.3 主要并發(fā)癥 圍手術期共發(fā)生35例主要并發(fā)癥，Meta分析的結果顯示I2=54.9%，文獻之間異質性較大，采用隨機效應模型，結果顯示主要并發(fā)癥總體發(fā)生率為7.52%［95%CI（4.55%，10.49%），P=0.023］；6例患者發(fā)生內漏（Ⅰ型∶Ⅱ型∶Ⅲ型=2∶1∶3），4例患者在隨訪中消失，1例行栓塞治療，還有1例在觀察中未見動脈瘤增大，Meta分析的結果顯示I2=60.2%，文獻之間異質性較大，采用隨機效應模型，結果顯示內漏發(fā)生率為0.96%［95%CI（0，5.6%），P=0.01］；14例患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀并發(fā)癥，其中腦卒中12例，截癱2例，經(jīng)過Meta分析顯示I2=0%，文獻的異質性小，于是采用固定效應模型，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.02%［95%CI（0.92%，5.13%)，P=0.584］；4例30 d死亡，3例可能死于夾層破裂，另1例死因不明，Meta分析的結果顯示I2=0%，文獻之間異質性小，采用固定效應模型，結果顯示30d病死率的為0.76%［95%CI（0.1%，2%），P=0.587］；6例患者發(fā)生術中逆撕，2例發(fā)生在圍手術期，4例發(fā)生在隨訪期間，Meta分析的結果顯示I2=0%，文獻之間異質性小，采用固定效應模型，結果顯示逆撕的發(fā)生率為1.3%［95%CI（0.35%，2.85%），P=0.451］；5例患者發(fā)生入路損傷，Meta分析的結果顯示I2=46.3%，文獻之間異質性小，采用固定效應模型，結果顯示逆撕的發(fā)生率為0.99%［95%CI（0.2%，2.37%），P=0.457］，見表2。

表2 主要并發(fā)癥發(fā)生率

2.3 隨訪期內其他結果 3例患者隨訪期內死亡[4,11]，分別死于心力衰竭、肺部感染以及腸癌；2例患者出現(xiàn)弓上動脈支架狹窄[7,9]。

3 討論

對于錨定區(qū)不足的TEVAR能否有效地弓上動脈重建一直是手術成敗的關鍵，弓上動脈重建技術主要包括煙囪支架、原位開窗、預開窗、旁路手術以及定制分支支架等。而本研究納入了樣本最大、最新關于ISNF的文獻9篇，對技術成功率、弓上動脈支架通暢率、30 d病死率及內漏發(fā)生率等指標進行薈萃分析，在總體水平評價了ISNF重建胸主動脈弓上動脈的臨床效果，提示該技術是安全有效的，但要注意也存在內漏、腦卒中、逆撕、入路損傷等風險。

本研究中，采用ISNF擬為315例患者重建主動脈弓上動脈，失敗8例，合并后的技術成功率為98%，異質性檢驗中P=0.18，說明該結果文獻異質性較低，其中開窗失敗例數(shù)以LSA最多。劉曉兵[12]等曾指出LSA在三分支中開窗難度最大，其開窗失敗的因素主要包括該動脈嚴重扭曲、角度特異等，這與本研究的結果類似。為提高LSA開窗成功率，向一郎[9]等用左肱-股動脈導絲牽張使穿刺針尖端與主動脈支架的角度大約垂直利于針刺破膜，也有嘗試用可調彎鞘[7-8]調節(jié)角度。而對于開窗失敗的分支動脈行煙囪技術是比較可行的補救措施，雖然煙囪支架有增加內漏的風險[13]。本研究中弓上分支支架的總體通暢率為99%，要高于煙囪支架的總體通暢率（93.9%）[14]，可能是開窗技術更符合原血管的解剖結構，而煙囪支架的徑向支撐力較主體支架低，隨時間推移煙囪支架可能出現(xiàn)狹窄或閉塞。本文中最長隨訪時間中位數(shù)為38個月，故弓上動脈支架遠期的通暢率仍需進一步隨訪。

內漏是TEVAR術后常見的并發(fā)癥，也是衡量主動脈腔內治療效果的常用指標之一。本研究術后內漏發(fā)生率異質性檢驗P=0.55，提示該結果中文獻異質性低，本研究中該并發(fā)癥的發(fā)生率為3.43%，低于煙囪技術的內漏率（21%）[13]。神經(jīng)系統(tǒng)的損傷也是常見的并發(fā)癥，以腦卒中和截癱最為危險，術后神經(jīng)系統(tǒng)損傷總體發(fā)生率為3.02%，向一郎[9]等指出過長的開窗時間、頸動脈阻斷或心功能障礙均可能是導致腦卒中的主要原因。本研究中出現(xiàn)4例患者30 d死亡，30 d病死率為0.76%，低于開放手術[15]；6例患者出現(xiàn)逆撕，1例保守治療后逆撕消失，再次治療者4例，還有1例拒絕再次干預；入路損傷共發(fā)生5例，經(jīng)治療后均好轉。

在本文納入的研究中隨訪時間大多較短，無法評價支架通暢率、內漏等指標的遠期結果。此外，不同中心采用的針刺破膜的器械不經(jīng)相同，為了提高針刺破膜的成功率也嘗試了不同的輔助方法，這些充分體現(xiàn)出了術者對該技術不斷的探索和智慧，但可能也造成了結果的偏倚。然而本文研究的結果顯示ISNF確實解決了TEVAR時近端錨定區(qū)不足的問題，甚至部分研究已經(jīng)采用該技術行三開窗治療A型夾層和逆撕型夾層[8-9,11]，實現(xiàn)主動脈弓部疾病的“全腔內治療”。綜上所述，本文以相對較高質量的文獻為依據(jù)，從技術成功率、支架通暢率、并發(fā)癥等方面薈萃分析了原位針刺開窗技術的臨床療效，并以此提供了相對可靠的參考依據(jù)。但納入的研究隨訪隨機長短不一，樣本量大多較小，開窗器械不盡相同，文獻均為非對照的病例系列報道，以上因素產(chǎn)生的偏倚也降低了結論的可靠性，后續(xù)仍需要高質量的對照性臨床結果。