周晨輝

原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤（PIL）是指原發(fā)于且只存在于顱內(nèi)，全身其他部位未發(fā)現(xiàn)的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤[1-2]。近年來PIL的發(fā)病率逐年上升，已成為神經(jīng)外科的常見病，并且多發(fā)于青年人，高峰年齡為40～50歲，給社會和家庭帶來了沉重負擔(dān)[3]。此外，PIL惡性程度較高，患者生存期短，預(yù)后差[4]。目前PIL的發(fā)病機制尚未明確，主要與病毒感染、先天性或后天性免疫抑制疾病、放射損傷、與烷化劑等化學(xué)物質(zhì)長期接觸以及遺傳因素等相關(guān)[5]。目前主要采用放化療治療，效果較好。但是放化療需要患者病理結(jié)果作為治療依據(jù)，因此，如何更微創(chuàng)且更準確的獲得患者病理標本至關(guān)重要。既往常采用開顱腫瘤切除或活檢獲取標本，但是開顱手術(shù)不利于顱內(nèi)淋巴瘤患者的治療。近年來，神經(jīng)外科立體定向技術(shù)被廣泛用于腦腫瘤活檢、顱內(nèi)血腫穿刺抽吸、原發(fā)性癲癇的核團毀損及腦深部電極植入術(shù)等[6-7]。且越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生使用立體定向活檢技術(shù)來進行PIL的活檢[8]，相比開顱活檢其手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短風(fēng)險低及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。本文探討立體定向活檢技術(shù)在PIL診斷及治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2021年6月于寧波市第一醫(yī)院擇期行立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)的患者12例。其中男7例，女5例；年齡52～70歲，平均62歲。所有患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查（頭顱磁共振）確定病變定位，并且提示淋巴瘤可能性，但是病理性質(zhì)不能明確。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準后正式實施，所有患者及家屬均對本次研究目的，研究方案知情了解，并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前行頭顱磁共振增強掃描，層間距為零，層厚2 mm，采集數(shù)據(jù)。局部麻醉后為患者安裝Lekcell立體定向頭架，行頭顱CT薄層掃描，并采集數(shù)據(jù)。將采集的頭顱磁共振數(shù)據(jù)和頭顱CT數(shù)據(jù)在計算機進行融合，確定穿刺靶點及手術(shù)路徑。手術(shù)路徑選擇原則主要為在避開重要功能區(qū)及大血管的前提下，選取距離最短的手術(shù)路徑。后患者行全身麻醉，安裝立體定向儀，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)先前設(shè)計好的穿刺靶點及路徑，做一長3 cm的直切口，乳突牽開器撐開，用魔鉆鉆孔，雙極電凝予硬膜上充分電凝止血后用尖刀片十字切開硬膜。置入穿刺針達到靶點，順時針旋轉(zhuǎn)穿刺針芯360°后拔出針芯即可獲得長條病變組織。將穿刺針旋轉(zhuǎn)90°3次，按一樣的方式再次獲取病變組織，病理送檢。逐層縫合帽狀腱膜及皮膚，消毒包扎，術(shù)畢。

1.3 指標觀察 記錄活檢成功率、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后病理提示8例彌漫性大B細胞淋巴瘤，4例非霍奇金淋巴瘤，陽性率為100%。平均手術(shù)時間1.7h（1～2.5 h），住院時間6.6 d（4～13d）。2例術(shù)后術(shù)區(qū)有少量出血，出血量均少于10 ml，不需特殊處理。1例術(shù)后2 d出現(xiàn)意識下降，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)水腫較前明顯加重，予急診行去骨瓣減壓術(shù)。見表1。

表1 病例資料

3 討論

近幾十年來影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，隨著CT、磁共振、磁共振波普及功能磁共振等各種影像學(xué)設(shè)備的更新明顯提高了患者的顱內(nèi)病變診斷率[9]。大部分顱內(nèi)病變的性質(zhì)在術(shù)前就可以基本上明確，但仍有部分患者顱內(nèi)病變的性質(zhì)不能明確，甚至有小部分患者通過術(shù)前影像學(xué)檢查完全看不出病變的性質(zhì)[10]。此外，目前來說病理學(xué)診斷仍是確診顱內(nèi)病變的“金標準”，并且對患者后續(xù)治療至關(guān)重要。

開顱手術(shù)活檢與立體定向活檢是目前神經(jīng)外科患者顱內(nèi)病變活檢最常規(guī)的兩種手術(shù)方式[11]。開顱手術(shù)可以切除患者顱內(nèi)病變，減除腫瘤壓迫，并通過獲得腫瘤組織明確病變病理性質(zhì)。但是開顱手術(shù)創(chuàng)傷大時間長、手術(shù)風(fēng)險高，往往給患者造成一定程度上的神經(jīng)功能損傷。尤其對于部分位置深或位于重要功能區(qū)的顱內(nèi)占位性病變，開顱腫瘤切除術(shù)會明顯損傷患者神經(jīng)功能，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺失、昏迷甚至死亡等可能。而立體定向手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小時間短、風(fēng)險低，能盡可能地減輕對患者神經(jīng)功能的損傷[12]。并且隨著近幾十年計算機技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷進步，將立體定向儀與CT和磁共振相結(jié)合，設(shè)計最佳的靶點及手術(shù)路徑，能使立體定向手術(shù)更準確有效地明確患者病變病理性質(zhì)。并且隨著立體定向手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展，手術(shù)設(shè)備及耗材愈加先進，能夠使立體定向手術(shù)定位更加準確，手術(shù)更加微創(chuàng)，充分減輕了手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷[13]。

目前放化療已替代手術(shù)切除成為臨床上公認的顱內(nèi)淋巴瘤的最佳治療方案，有效的放化療對顱內(nèi)淋巴瘤能起到極佳的治療效果[14]。因此，對于顱內(nèi)淋巴瘤來說立體定向手術(shù)更加適用，準確有效地獲取患者的病理結(jié)果對患者后續(xù)治療至關(guān)重要。相關(guān)文獻報道[15]，立體定向活檢術(shù)的病變陽性率并不低于開顱手術(shù)，與本研究得出的結(jié)果也是相符的。此外，就并發(fā)癥方面來說[16]，本研究術(shù)后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血2例，但是出血量均小于10ml，無需特殊處理。但是有1例患者術(shù)后腦腫脹較前加重，予急診行去骨瓣減壓術(shù)。

綜上所述，筆者認為立體定向活檢術(shù)陽性率高，并且手術(shù)創(chuàng)傷小時間短，手術(shù)風(fēng)險低，幾乎能夠代替開顱活檢術(shù)，對于顱內(nèi)淋巴瘤的診治具有重要的臨床價值。但是對于顱內(nèi)淋巴了體積較大，占位效應(yīng)明顯，且腦水腫較重的患者，開顱手術(shù)可以起到減壓作用。