謝漢清 黃鉆明 楊艷萍 胡壽祥
茂名市中醫(yī)院心胸乳腺外科(茂名 525000)
胸腺瘤是主要源自胸腺上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的一種腫瘤性疾病,初期癥狀較隱匿,臨床中因此而被忽視的案例較多[1]。隨著病情的發(fā)展,腫瘤生長到一定大小時,患者常伴有胸痛、不適、胸悶、咳嗽等一系列表現(xiàn),一般通過X線檢測可見縱膈腫物陰影[2- 3]。臨床收治的胸腺瘤患者常合并低球蛋白血癥、腎炎腎病、重癥肌無力等多種綜合征,多運用外科手術(shù)方案進(jìn)行治療,臨床多以電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)為主[4]。其中電視胸腔鏡手術(shù)是由瑞典醫(yī)生 Jacobarneus首次于1910年在臨床中使用,作為胸外科微創(chuàng)的代表性手術(shù),主要用于縱膈腫瘤、肺癌、自發(fā)性氣胸以及胸膜病變等疾病的治療當(dāng)中,在胸腺瘤的治療方面資料文獻(xiàn)較少[5- 6]。本文結(jié)合我院近2年來收治的胸腺瘤患者分別采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)治療方式,主要就2組患者治療中的臨床療效進(jìn)行對比分析。
將我院2018年11月—2020年11月間收治的92例胸腺瘤患者作為本次實驗案例,根據(jù)隨機雙盲原則進(jìn)行分組,其中對照組46例患者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療,觀察組46例患者采用電視胸腔鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):X線、CT、手術(shù)病理等檢測已證實患有胸腺癌疾病,發(fā)病癥狀為發(fā)熱、痰中帶血、胸悶胸痛等,所有患者均知悉本次研究的相關(guān)事項,并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):具有手術(shù)禁忌證的患者,合并其他惡性腫瘤的患者。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
對照組:男女比例26:20,年齡27~65歲,平均(46.82±13.17)歲。腫瘤直徑最小為2.41 cm,最大8.02 cm,平均(5.91±1.34) cm。腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者各有18例,21例、7例。觀察組:男女比例27:19,年齡26~64歲,平均(46.56±13.53)歲。腫瘤直徑最小為2.34 cm,最大7.96 cm,平均(6.18±1.09) cm。腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者各有19例,22例、5例。2組患者的性別、年齡、腫瘤大小、分期等相關(guān)性信息數(shù)據(jù)對比,無統(tǒng)計學(xué)差異,P>0.05。
對照組46例患者使用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療,采用全身麻醉方式,實施頸內(nèi)靜脈置管,使用健側(cè)單肺通氣或間斷單肺通氣方式。指導(dǎo)患者平臥或側(cè)臥,經(jīng)常規(guī)消毒后,結(jié)合腫瘤部位進(jìn)行切口選擇,如胸腺瘤突向一側(cè)且較小可在其前外肋間部胸行切口,胸腺瘤突向雙側(cè)瘤體偏大,則進(jìn)行前胸正中切口,開胸后充分暴露胸腺瘤,再實施鈍性、銳性分離,于直視下切除病灶。
觀察組46例患者使用電視胸腔鏡手術(shù)治療方案,進(jìn)行雙腔氣管插管麻醉,于手術(shù)過程中實施健側(cè)通氣。指導(dǎo)患者以健側(cè)臥位,調(diào)整手術(shù)床朝背側(cè)稍作傾斜約30°~40°。經(jīng)肋骨走行方向于肋間隔位置行1切口,長度1.0~1.5 cm,再于腋前線第5肋間行觀察孔,以第3肋間腋前線、第5肋間鎖骨中線為主、副操作孔,根據(jù)胸廓、腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整切口,每隔10 cm位置行一切口。如有必要可增加第4切口,或適當(dāng)擴大前下方切口,將器械置入用于協(xié)助心臟推移與主動脈升高,手術(shù)視野增加。然后依次切開皮膚、皮下組織,于胸腔鏡監(jiān)視下將肌肉鈍性分離后旋入套管,再一次對胸腺的界限、大小、腫瘤情況以胸腔鏡進(jìn)行探查并明確,經(jīng)膈神經(jīng)前沿對術(shù)側(cè)縱膈胸膜切開,于胸骨切開后折返縱膈胸膜。到達(dá)瘤體上、下極后,以卵圓鉗、電凝鉤分別實施鈍性分離與銳性分離瘤體與正常胸腺。采用鉗夾方式向上牽拉胸腺基底部,將胸骨后脂肪組織鈍性剝離去除,并完全切開胸腺包膜,從下而上對血管前間隙、胸骨后間隙充分游離。將胸腺瘤摘除后,再清掃前縱膈脂肪,依次摘除上腔靜脈旁、右膈神經(jīng)旁、心包前、對側(cè)膈神經(jīng)旁。根據(jù)腫瘤情況進(jìn)行有針對性的操作:對于腫瘤直徑較大的患者,可聯(lián)合小切口手術(shù);對于合并較小囊腫的患者,可完整摘除囊腫;對于腫物向周圍組織浸潤性生長,疑似惡性情況的患者,應(yīng)及時進(jìn)行活檢病理檢查,明確下一步治療方案。
對于2組患者手術(shù)時間、出血量、切口長度等術(shù)中指標(biāo)及引流量、胸管引流時間、下床活動時間、住院時間等術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行觀察并記錄,另對其術(shù)前、術(shù)后1個月時間的肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測,肺功能指標(biāo)包括最大呼氣量、第1秒用力呼氣量。
由下表1數(shù)據(jù)所示,觀察組的手術(shù)時間、胸管引流時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組,出血量、引流量低于對照組,切口長度小于對照組,組間指標(biāo)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。
表1 2組患者術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)的對比
由下表2數(shù)據(jù)所示,2組患者在術(shù)前最大呼氣量、第1秒用力呼氣量2項肺功能指標(biāo)值接近,P>0.05,組間指標(biāo)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異;術(shù)后觀察組的肺功能指標(biāo)下降幅度小于對照組,P<0.05,組間指標(biāo)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異。
表2 2組患者手術(shù)前、后的肺功能指標(biāo)對比
胸腺瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療的前提條件為,腫瘤需具有完整的包膜,且與周圍臟器、組織等僅輕微粘連[7- 8]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)可將病灶組織徹底清除,但手術(shù)切口較大,手術(shù)需較長的時間,所帶來的風(fēng)險較高[9-10]。有研究報道指出,傳統(tǒng)開胸手術(shù)會對患者的呼吸運動生理機能產(chǎn)生損傷,常會引發(fā)限制性通氣障礙[11-12]。電視胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),它是在胸腔鏡的引導(dǎo)下操作,視野清晰,其主要優(yōu)勢在于創(chuàng)口較小,出血量降低明顯,在操作時可最大程度減少損傷患者的呼吸功能,同時還可降低肌肉損傷[13-14]。
研究結(jié)果證實,2組患者在術(shù)前最大呼氣量、第1秒用力呼氣量2項肺功能指標(biāo)值接近,組間指標(biāo)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后觀察組的肺功能指標(biāo)下降幅度小于對照組,且觀察組的手術(shù)時間、胸管引流時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組,出血量、引流量低于對照組,切口長度小于對照組,組間指標(biāo)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。這與石正軍[15]的研究結(jié)論極為相似,其研究組的手術(shù)時間、下床活動時間、引流管留置時間、住院時間均短于對照組,且術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對照組,術(shù)后肺功能指標(biāo)差異明顯,傳統(tǒng)開胸手術(shù)對于患者的肺部功能影響更大,應(yīng)激反應(yīng)更強。綜上所述,電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)在胸腺瘤治療中的臨床療效相比,前者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對于患者肺功能的影響更小,具有明顯的優(yōu)勢。