江敏健，張華

【摘 要】 “治未病”思想是中醫(yī)理論的重要組成部分，包括“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。膝骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)分型眾多，其中肝腎虧虛型占很大比例?；凇爸挝床　彼枷胫委煾文I虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎，在未病狀態(tài)下，應(yīng)順應(yīng)自然，食飲有節(jié)，慎節(jié)房事，勤于鍛煉，并避免各種危險(xiǎn)因素對(duì)膝關(guān)節(jié)的損傷;在已病狀態(tài)下，要盡早干預(yù)，積極采用中藥、針灸、手法等綜合治療，延緩病情的進(jìn)一步加重;對(duì)于瘥后患者，也要堅(jiān)持內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)?！爸挝床　彼枷胫笇?dǎo)膝骨關(guān)節(jié)炎的防治，具有十分重要的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;肝腎虧虛型;治未病;養(yǎng)生;綜合治療

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱(chēng)膝關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎，中老年多見(jiàn)[1]，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵，及活動(dòng)受限，并伴不同程度關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜充血、水腫、關(guān)節(jié)囊攣縮，進(jìn)而引起無(wú)菌性炎癥。隨著病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。KOA影響因素很多，多認(rèn)為與性別、年齡、生活習(xí)慣、環(huán)境、遺傳、體質(zhì)量指數(shù)，及機(jī)械性損傷等有關(guān)[3]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA發(fā)病可能是由于機(jī)械損傷、軟骨磨損而產(chǎn)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致透明軟骨壞死、缺損及異常部位新骨形成，并發(fā)展為不可逆性關(guān)節(jié)僵硬、變形、功能喪失。中醫(yī)學(xué)將其內(nèi)因歸于肝腎、氣血虧虛，致筋骨失養(yǎng)、不榮則痛。外因則為風(fēng)寒濕邪侵襲、勞損、外傷等致痹著筋骨、不通則痛。KOA病程冗長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢[4]，這也為“治未病”思想指導(dǎo)KOA提供了可能。

1 中醫(yī)“治未病”思想概要

“治未病”思想指在疾病尚未發(fā)生時(shí)予以干預(yù)，屬于疾病預(yù)防、養(yǎng)生范疇，是中醫(yī)理論的重要組成部分，也是中醫(yī)調(diào)身養(yǎng)心、防病治病的基本法則，體現(xiàn)了“以人為本”的思想?！爸挝床　彼枷胧滓?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”即是對(duì)該思想的闡述。后人也對(duì)“治未病”有著自己的理解。孫思邈認(rèn)為：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！睆堉倬霸疲骸吧瞎ぶ挝床?，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”

隨著中醫(yī)理論的發(fā)展，“治未病”思想日趨成熟，不再局限于日常養(yǎng)生調(diào)攝，還逐漸形成包括病前的養(yǎng)生調(diào)攝、預(yù)防疾病發(fā)生，病后的診斷治療、積極干預(yù)、延緩疾病發(fā)展，病愈后的鞏固療效、久愈調(diào)理、防止疾病復(fù)發(fā)3個(gè)方面，貫穿疾病的預(yù)防、診療及預(yù)后全過(guò)程。總結(jié)起來(lái)，“治未病”思想即“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。

2 肝腎虧虛型KOA概述

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬“痹證”范疇，即“膝痹病”?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”基于其不同表現(xiàn)，可分為寒濕痹阻、濕熱痹阻、氣滯血瘀、肝腎虧虛及氣血虛弱5型，其中臨床發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛型KOA患者占很大比例[5]?！稄埵厢t(yī)通·諸痛門(mén)》曰：“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之?！备文I不足，又復(fù)感風(fēng)寒濕邪，以致筋脈痹阻，發(fā)為痹證。肝主筋，“膝為筋之聚”，肝血虧損，腎精不足，致筋骨失養(yǎng)，骨髓空虛;或外感風(fēng)寒濕邪，邪氣痹阻筋脈，致氣血循行受阻，血瘀氣滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛[6-7]。

肝腎虧虛型KOA，腎虛是其發(fā)病之根本。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸痛及腰膝部酸軟無(wú)力，或伴眩暈、耳鳴、精神疲憊、潮熱盜汗等。多因年老體衰、天癸虧損、髓海不足以致精虧血少、筋骨失其所養(yǎng);或房勞太過(guò)、勞累過(guò)度、休養(yǎng)不當(dāng)以致精虧難復(fù)、氣血瘀滯、榮養(yǎng)乏源;或素來(lái)腎氣虛損，先天不足，既無(wú)力榮養(yǎng)骨髓，又不能約束諸骨，一經(jīng)過(guò)量活動(dòng)，便加重?fù)p耗，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變，發(fā)為本病。肝藏血，腎藏精，精血互生互化，曰“肝腎同源”。肝藏血而充在筋，束骨而利關(guān)節(jié)，肝血充則筋脈濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)滑利;肝血虧則筋失所養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利。腎精輸之于肝，在肝的作用下也可化為血，是血液化生的基本物質(zhì)。腎精充盈，則血之生化有源;腎精不足，則肝失所養(yǎng)。腎又化髓主骨，髓居骨中而主骨之生長(zhǎng)發(fā)育。骨骼之生長(zhǎng)、發(fā)育也依賴(lài)于腎中精氣之濡養(yǎng)。腎精充盈則筋骨強(qiáng)勁，骨骼強(qiáng)健。筋得血養(yǎng)，骨得精成，筋骨源于精血而又歸于肝腎，故治筋骨，也當(dāng)治肝腎。

3 基于“治未病”思想對(duì)肝腎虧虛型KOA的防治

基于中醫(yī)“治未病”思想，針對(duì)臨床肝腎虧虛型KOA患者，可分別從未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)3個(gè)方面進(jìn)行分析。

3.1 未病先防 《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)？”說(shuō)明養(yǎng)生保健對(duì)疾病預(yù)防有重要作用。對(duì)肝腎虧虛型KOA而言，臨床可以將膝關(guān)節(jié)先期退變看作KOA早期的“未病”狀態(tài)，其表現(xiàn)并非一個(gè)不可逆過(guò)程，要做到對(duì)KOA的預(yù)防，首先就應(yīng)調(diào)養(yǎng)身心、順應(yīng)自然、食飲有節(jié)、慎節(jié)房事、勤于鍛煉并控制發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，做到早期的干預(yù)調(diào)節(jié)，可有效保護(hù)膝關(guān)節(jié)，阻止或延緩其進(jìn)一步發(fā)展與退變。

3.1.1 順應(yīng)自然 對(duì)于KOA“未病”人群，健康或有膝關(guān)節(jié)退變征象者，當(dāng)順應(yīng)自然、修身養(yǎng)性?！胺ㄓ陉庩?yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。人與自然是有機(jī)整體，調(diào)攝養(yǎng)生當(dāng)順應(yīng)四季之發(fā)展、四時(shí)之變化、晝夜之交替。春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰。春日養(yǎng)肝，夏養(yǎng)心脾，秋冬養(yǎng)肺腎。對(duì)于肝腎虧虛型KOA患者，尤必重春冬之日，調(diào)肝補(bǔ)腎，益精填髓。平日也當(dāng)順應(yīng)四時(shí)之變化，起居有常。注意“早臥早起，必待日光”，避免作息顛倒，方可調(diào)補(bǔ)肝腎，益精填髓，維護(hù)正氣。

3.1.2 食飲有節(jié) 現(xiàn)代人多食肥甘厚膩，一方面，令痰濕內(nèi)生，影響脾胃之氣血生化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“人之所有者，血與氣耳?！睔庋墙罟腔顒?dòng)的基礎(chǔ)，隨經(jīng)脈流注濡養(yǎng)關(guān)節(jié)筋骨。氣血生化失源、循行不暢，筋骨失于濡養(yǎng)則引起衰退;另一方面，肥甘厚膩也可使體質(zhì)量增加，引起膝關(guān)節(jié)負(fù)荷增大而產(chǎn)生退變。對(duì)于肝腎虧虛型KOA，應(yīng)注意飲食，避免肥甘厚膩的同時(shí)補(bǔ)以益肝養(yǎng)腎之品，以杜仲、黑芝麻、黑豆、枸杞子等補(bǔ)益肝腎，壯骨強(qiáng)筋。

3.1.3 慎節(jié)房事 肝腎虧虛患者應(yīng)以維護(hù)肝腎，益腎填精為要，而過(guò)度房勞則耗氣傷精，損傷腎氣，應(yīng)有所節(jié)制，以免過(guò)度耗損腎精，加快膝關(guān)節(jié)退變。gzslib202204011811

3.1.4 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“逸則氣滯”?，F(xiàn)代人多腦力勞動(dòng)，體力消耗相對(duì)不足，加之缺乏鍛煉，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，氣血循行不暢，影響機(jī)體功能。“常使小勞，則百達(dá)和暢，氣血長(zhǎng)養(yǎng)”，肝腎虧虛型KOA不論早期還是晚期，都應(yīng)重視體育鍛煉，如五禽戲、太極拳、八段錦、游泳等對(duì)預(yù)防及調(diào)理膝關(guān)節(jié)退變均有所幫助。研究表明，肌力在KOA病程中有重要意義[8]。肌力鍛煉可以防止粘連，緩解疼痛，改善癥狀。其中股四頭肌是保護(hù)膝關(guān)節(jié)的主要肌群，通過(guò)適宜強(qiáng)度的股四頭肌等張收縮、等長(zhǎng)收縮、等速收縮鍛煉，可以增加肌肉力量，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;刺激關(guān)節(jié)液的分泌，增加關(guān)節(jié)腔壓力，從而改善關(guān)節(jié)功能，延緩或阻止膝關(guān)節(jié)退變，防止KOA發(fā)展[9-11]。

3.1.5 病因治療 對(duì)于一些KOA高危因素，也可通過(guò)病因治療降低其影響。肥胖是KOA發(fā)病的高危因素之一[12]，體質(zhì)量指數(shù)與KOA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。不同于遺傳因素，肥胖患者可通過(guò)降低體質(zhì)量指數(shù)減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，對(duì)于體質(zhì)量指數(shù) >?25 kg·m-2的肥胖患者[13]，通過(guò)減輕體質(zhì)量，可緩解關(guān)節(jié)面所受壓力，減輕關(guān)節(jié)面磨損，從而預(yù)防疾病發(fā)生。

3.2 既病防變 疾病發(fā)生后，需盡早干預(yù)。掌握其發(fā)展規(guī)律，予以有效的治療，是防止疾病加重之關(guān)鍵?！斑m中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，也強(qiáng)調(diào)了在疾病早期早診斷、早治療以防止其傳變惡化的重要性。對(duì)于已經(jīng)進(jìn)展為KOA的患者，也應(yīng)當(dāng)積極運(yùn)用中醫(yī)方法進(jìn)行干預(yù)治療，延緩膝關(guān)節(jié)退變，防止KOA發(fā)展過(guò)快。

3.2.1 中藥治療 患者肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎、壯骨強(qiáng)筋。以生地黃、熟地黃、紅藤、黃芪各15 g，仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、生蒲黃、牛膝各10 g，生甘草6 g，水煎服，每日1劑，早、晚分服。方中生地黃入腎經(jīng)，“逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉……除痹。生者尤良”。紅藤通絡(luò)活血，祛風(fēng)止痛。黃芪行滯通痹，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兩者合用，扶正以祛邪。生蒲黃有破血利尿之用。牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝。熟地黃補(bǔ)血益精填髓，補(bǔ)肝腎之陰。仙茅、淫羊藿祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，興腎中之陽(yáng)。全方不僅有補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功，還可起到活血止痛之效。

除內(nèi)服外，還可以補(bǔ)腎強(qiáng)骨為本，采用中藥外治之法。“外治之理即內(nèi)治之理”。中藥外治與內(nèi)治用藥理念是一樣的，不同之處只是藥物作用的途徑不一。中藥外治種類(lèi)繁多，主要有中藥熏洗、外敷、涂擦、熱敷，及中藥離子導(dǎo)入等。肝腎虧虛型KOA以中藥制成膏劑熱敷，使其持續(xù)作用于患處，既可溫經(jīng)通絡(luò)散寒，又能起到補(bǔ)肝益腎、行氣止痛、壯骨強(qiáng)筋等作用[14]。

3.2.2 針灸治療 針灸具有調(diào)補(bǔ)氣血、行氣通絡(luò)止痛等作用，可有效緩解癥狀，抑制KOA的發(fā)展?！鹅`樞·九針十二原》云：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)猓瑯s其逆順出入之會(huì)?！币猿Ｒ?guī)刺法行針于犢鼻、委中、血海、陽(yáng)陵泉、足三里，及太溪等穴位[15]，可刺激機(jī)體，改善關(guān)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)血運(yùn)及加速炎癥代謝物質(zhì)吸收，對(duì)改善KOA患者疼痛療效明顯。膝為筋之府，《靈樞·雜病》云：“膝中痛，取犢鼻……刺膝無(wú)疑。”而陽(yáng)陵泉為筋會(huì)，長(zhǎng)于治膝府疾病;刺委中可祛外邪，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛，強(qiáng)腰膝;血海引血?dú)w海，養(yǎng)血活血;足三里益氣養(yǎng)血補(bǔ)虛，乃下肢痿痹要穴;太溪為腎之原穴，可補(bǔ)肝腎、壯腰膝。諸穴合用，以補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)行氣止痛。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“下病上取”理論，還可取患處同側(cè)肘部天井、少海、曲池、尺澤等穴位，以增強(qiáng)療效。

3.2.3 手法治療 推拿手法既可松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、理筋復(fù)位，又可行氣活血、散瘀止痛，改善膝關(guān)節(jié)血運(yùn)、緩解炎癥反應(yīng)?！鹅`樞·本臟》云：“血和則經(jīng)脈流行……筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利也?！敝委煏r(shí)，先以掌跟?揉于股內(nèi)外側(cè)肌群并以一指禪法點(diǎn)按膝眼、梁丘、委中、阿是穴等以放松肌肉，松解粘連;隨后令患者仰臥于治療床，術(shù)者立于患側(cè)，拇指與余四指分別按于髕骨兩側(cè)并向左右及上下處推滑5～6次，每次停留約3 s。再令其屈髖屈膝，術(shù)者兩手抵住患處膝眼，囑患者緩緩伸直膝關(guān)節(jié)，該過(guò)程約20 s，如此反復(fù)5～6次。對(duì)于KOA患者，手法能激發(fā)組織的自我修復(fù)，緩解肌肉的痙攣僵直狀態(tài)，改善肌肉力量，對(duì)恢復(fù)應(yīng)力和張力平衡效果明顯，配合磁療、電療、紅外線等物理療法，可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛[16]。但手法應(yīng)用有其禁忌證，對(duì)有感染、皮膚破損及心血管疾病者需謹(jǐn)慎應(yīng)用。

3.3 瘥后防復(fù) 瘥后即指病情初愈乃至恢復(fù)健康狀態(tài)的一段時(shí)間，此時(shí)雖然癥狀消除，疾病初愈，但邪氣未除而正氣尚虛，若此時(shí)有外邪入內(nèi)、勞逸失調(diào)，均可再次引起疾病的發(fā)作。肝腎虧虛型KOA經(jīng)治療后疼痛可減輕或消除，臨床癥狀得以改善，肝、脾、腎等也可充養(yǎng)恢復(fù)，陰陽(yáng)氣血有所調(diào)和，但機(jī)體尚虛，并不等于疾病的完全康復(fù)，還需堅(jiān)持鞏固治療。此時(shí)仍需要以中藥補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血，如左歸丸、右歸丸等，也可選用針灸、推拿等配合藥物治療，并且做到心態(tài)平和、心情舒暢、順應(yīng)自然、勤于鍛煉，避免過(guò)度勞累而令疾病反復(fù)。

4 小 結(jié)

KOA是骨傷科常見(jiàn)病，因其遷延難愈，活動(dòng)不便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA早期可通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉，口服抗炎、止痛、營(yíng)養(yǎng)藥物，關(guān)節(jié)腔注射激素、玻璃酸鈉及臭氧等改善病態(tài)組織，緩解疼痛狀態(tài)，幫助軟骨修復(fù)。在保守治療不佳時(shí)則考慮關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)周?chē)毓?、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療。而近年來(lái)，對(duì)KOA的診療也提倡早預(yù)防、早治療和逐步遞進(jìn)的階梯療法，這與中醫(yī)學(xué)“治未病”思想不謀而合。

“治未病”思想經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展完善，其重要性已在疾病防治中得到充分證明。它既是一種未病先防的思想，也是一種治療疾病的思路。在“未病”狀態(tài)下，應(yīng)順應(yīng)自然，飲食有節(jié)，慎節(jié)房事，勤于鍛煉，強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)的同時(shí)也避免各種危險(xiǎn)因素對(duì)膝關(guān)節(jié)的損傷;在已病狀態(tài)下，要盡早干預(yù)，積極防治，延緩并防止KOA的進(jìn)一步加重;而對(duì)于瘥后患者，也要堅(jiān)持內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。“治未病”思想是中醫(yī)學(xué)先進(jìn)的觀念，可以指導(dǎo)當(dāng)今疾病的診療防治，將“治未病”思想與KOA的防治相結(jié)合，有十分重要的臨床價(jià)值。gzslib202204011811

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