洪偉哲，劉蓬，陳躍鳳，鄭劍龍，肖琪，張丹慧，王志瓊

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州 510405）

耳鳴發(fā)病率高，是耳鼻喉科的臨床常見(jiàn)病。目前耳鳴的病因不明確，尚無(wú)公認(rèn)的有效治療手段?，F(xiàn)今流行的耳鳴發(fā)病機(jī)制假說(shuō)認(rèn)為，耳鳴的發(fā)生源于聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)病變，聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)病變的必然結(jié)果是聽(tīng)力下降[1-2]。但耳鳴患者中約有三分之一患者的純音測(cè)聽(tīng)閾值處于正常范圍內(nèi)[3-4]，說(shuō)明耳鳴與聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)病變之間不一定存在必然聯(lián)系。耳鳴伴有睡眠障礙的情形臨床較常見(jiàn)，而基于中醫(yī)理論探討熬夜與耳鳴的相關(guān)性尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)耳鳴患者發(fā)病前的睡眠情況及脾胃功能進(jìn)行調(diào)查研究，探討睡眠不足（包括睡眠障礙及熬夜）和脾胃虛弱與耳鳴發(fā)病的關(guān)系，以期為研究耳鳴的病因和發(fā)病機(jī)制提供臨床資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年1月至2021年5月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診的初診耳鳴患者，共收集443例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社出版的第9版教材《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[5]中耳鳴的定義：無(wú)外界聲源或外界刺激的情況下，主觀上感覺(jué)耳內(nèi)或顱內(nèi)有響聲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且以耳鳴為第一主訴；②耳鳴病程≤1年；③依從性好，愿意配合調(diào)查的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①因腫瘤或顱腦創(chuàng)傷等器質(zhì)性病變引起的耳鳴患者；②伴有嚴(yán)重的肝臟、腎臟、心腦血管疾病及其他器質(zhì)性疾病患者；③因各種原因不能完成必須的聽(tīng)力學(xué)檢查的患者；④居住城市與廣州不在同一時(shí)區(qū)的患者；⑤不愿意或不能配合調(diào)查的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 一般資料收集收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的耳鳴患者的一般資料，主要包括性別、年齡、居住城市等。

1.5.2 填寫耳鳴問(wèn)卷表填寫自制的耳鳴問(wèn)卷表，內(nèi)容包括耳鳴的起病時(shí)間、耳鳴的部位、耳鳴的病程等，由?？漆t(yī)生詢問(wèn)患者后進(jìn)行填寫，并運(yùn)用耳鳴評(píng)價(jià)量表（tinnitus evaluation questionnaire，TEQ）[6]評(píng)估患者的耳鳴嚴(yán)重程度。

1.5.3 填寫發(fā)病前的睡眠情況運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[7-8]評(píng)定患者耳鳴發(fā)病前1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。得分＞7分為有睡眠障礙，≤7分為無(wú)睡眠障礙；無(wú)睡眠障礙的耳鳴患者中，基于中醫(yī)理論，以晚上子時(shí)是否入睡為界限，將其分為熬夜（23時(shí)尚未入睡）和睡眠正常。

1.5.4 填寫脾胃功能量表采用劉鳳斌等[9]研制的脾胃功能量表對(duì)每位患者的脾胃功能（脾胃虛弱）進(jìn)行量化評(píng)估。

1.5.5 聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)對(duì)所有入選患者行純音聽(tīng)閾測(cè)定。根據(jù)聽(tīng)力測(cè)定結(jié)果，以任一耳125～8 000 Hz的7個(gè)倍頻程中任一頻率聽(tīng)閾大于25 dBHL（分貝聽(tīng)力水平）者為有聽(tīng)力下降。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊性時(shí)組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)一步采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；睡眠質(zhì)量與耳鳴嚴(yán)重程度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料443例耳鳴患者中，男243例（占54.9%），女200例（占45.1%）；年齡14～79歲，平均（40.93±12.46）歲；耳鳴病程3～365 d，病程中位數(shù)120 d；伴聽(tīng)力下降者307例（占69.3%），聽(tīng)力正常者136例（占30.7%）。

2.2 發(fā)病前的睡眠狀態(tài)與耳鳴嚴(yán)重程度的關(guān)系

2.2.1 不同睡眠狀態(tài)的TEQ評(píng)分比較443例耳鳴患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分為（9.09±3.66）分，高于全國(guó)常模[9]的（3.88±2.52）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.68，P＜0.01）。發(fā)病前存在睡眠障礙者283例（占63.9%），無(wú)睡眠障礙患者160例（占36.1%），其中，熬夜者為106例（占23.9%），睡眠正常者54例（占12.2%）。經(jīng)檢驗(yàn)，TEQ評(píng)分與PSQI評(píng)分符合正態(tài)分布，但方差不齊，Kruskal-Wallis檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=204.7，P＜0.01），故可認(rèn)為不同睡眠狀態(tài)的患者發(fā)病后耳鳴的嚴(yán)重程度不同。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前存在睡眠障礙和/或熬夜的患者發(fā)病后耳鳴的嚴(yán)重程度均顯著高于睡眠正常者，睡眠障礙的患者耳鳴嚴(yán)重程度又顯著高于熬夜者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1和圖1。

圖1 不同睡眠狀態(tài)的耳鳴評(píng)價(jià)量表（TEQ）評(píng)分比較Figure 1 Comparison of TEQ scores in patients at various sleep states

表1 耳鳴患者發(fā)病前3種睡眠狀態(tài)人數(shù)占比情況及耳鳴嚴(yán)重程度TEQ評(píng)分比較Table 1 Comparison of the proportion of patients with 3 kinds of sleep states and their tinnitus severity TEQ scores before onset of tinnitus

2.2.2 睡眠質(zhì)量與耳鳴嚴(yán)重程度的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，耳鳴患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分與耳鳴嚴(yán)重程度TEQ評(píng)分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.879（95%置信區(qū)間為0.827~0.931，P＜0.01），見(jiàn)圖2。

圖2 耳鳴評(píng)價(jià)量表（TEQ）評(píng)分與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分的線性相關(guān)分析Figure 2 Linear correlation analysis between TEQ scores and PSQI scores

2.3 脾胃功能評(píng)分與全國(guó)常模比較443例耳鳴患者發(fā)病前的脾胃功能得分為（39.80±9.92）分，顯著高于全國(guó)常模[10]的（7.04±1.92）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=60.23，P＜0.01），表明耳鳴患者普遍存在脾胃虛弱表現(xiàn)。

2.4 聽(tīng)力下降與耳鳴嚴(yán)重程度的關(guān)系443例耳鳴患者中，聽(tīng)力下降組與聽(tīng)力正常組的TEQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 耳鳴患者聽(tīng)力下降組與聽(tīng)力正常組發(fā)病前的TEQ評(píng)分比較Table 2 Comparison of TEQ scores before onset between tinnitus patients with hearing loss and tinnitus patients with normal hearing

表2 耳鳴患者聽(tīng)力下降組與聽(tīng)力正常組發(fā)病前的TEQ評(píng)分比較Table 2 Comparison of TEQ scores before onset between tinnitus patients with hearing loss and tinnitus patients with normal hearing

組別聽(tīng)力下降組聽(tīng)力正常組例數(shù)/例307 136 TEQ評(píng)分/分11.55±3.83 11.83±3.79 t值0.720 P值0.470

2.5 有無(wú)聽(tīng)力障礙耳鳴患者發(fā)病前睡眠情況比較根據(jù)聽(tīng)力結(jié)果將耳鳴患者分為聽(tīng)力下降組[307例（69.3%）]和聽(tīng)力正常組[136例（30.7%）]，對(duì)2組患者睡眠障礙和熬夜占比情況的卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。聽(tīng)力下降組與聽(tīng)力正常組的PSQI評(píng)分的t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 耳鳴患者聽(tīng)力下降組與聽(tīng)力正常組發(fā)病前睡眠情況比較Table 3 Comparison of sleep status before onset between tinnitus patients with hearing loss and tinnitus patients with normal hearing [例（%）]

表4 耳鳴患者聽(tīng)力下降組與聽(tīng)力正常組發(fā)病前的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分比較Table 4 Comparison of PSQI scores before onsetbetween tinnitus patients with hearing loss group and normal hearing group

表4 耳鳴患者聽(tīng)力下降組與聽(tīng)力正常組發(fā)病前的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分比較Table 4 Comparison of PSQI scores before onsetbetween tinnitus patients with hearing loss group and normal hearing group

組別聽(tīng)力下降組聽(tīng)力正常組例數(shù)/例307 136 PSQI評(píng)分/分8.96±3.72 9.40±3.49 t值1.187 P值0.236

3 討論

耳鳴是患者感知的一種主觀感受，目前尚無(wú)明確有效的耳鳴客觀檢查方法，通過(guò)問(wèn)卷和量表將耳鳴患者的主觀感受量化，并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估是有效的手段和工具。耳鳴評(píng)價(jià)量表（TEQ）是國(guó)內(nèi)中、西醫(yī)界一致推薦使用的耳鳴程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，有較好的信度和效度[13-14]，故本研究中使用TEQ作為耳鳴嚴(yán)重程度的評(píng)估工具。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）是國(guó)內(nèi)外最常運(yùn)用的評(píng)估睡眠質(zhì)量的量表之一，研究證明PSQI具有較好的信度、效度，可用于對(duì)患者的睡眠質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)[9]。

睡眠障礙是耳鳴人群中常見(jiàn)的問(wèn)題?，F(xiàn)有的睡眠與耳鳴的相關(guān)性研究主要著重于耳鳴導(dǎo)致睡眠障礙的這一方面，但此類研究中并不乏發(fā)病前患者就已經(jīng)存在睡眠障礙的情況。那么，究竟是睡眠障礙引起了耳鳴，還是耳鳴引起了睡眠障礙？以下對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行探討。

3.1 睡眠不足的含義探討睡眠不足指睡眠不能滿足身體的需要。從中醫(yī)角度而言，睡眠不足應(yīng)包括熬夜和睡眠障礙兩個(gè)方面。其中，睡眠障礙即失眠，具體表現(xiàn)為入睡困難，淺睡易醒，可造成睡眠不足?！鹅`樞·口問(wèn)》篇指出：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑?！比伺c自然是一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一的整體，人的陰陽(yáng)變化應(yīng)該與自然界的陰陽(yáng)變化相適應(yīng)，子時(shí)是陰陽(yáng)交替之時(shí)，是一天中陰氣最盛的時(shí)候，也是睡眠的最佳時(shí)機(jī)。若進(jìn)入子時(shí)后仍未入睡，便是熬夜，熬夜會(huì)擾動(dòng)陽(yáng)氣，導(dǎo)致“陽(yáng)不入陰”而造成睡眠效率降低，從而影響睡眠質(zhì)量。目前關(guān)于熬夜與耳鳴發(fā)病的關(guān)系尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

3.2 睡眠不足與耳鳴發(fā)病的關(guān)系本研究發(fā)現(xiàn)，87.8%（389/443）耳鳴患者發(fā)病前存在睡眠不足，耳鳴患者的PSQI評(píng)分顯著高于全國(guó)常模（P＜0.01），即耳鳴患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量明顯低于普通人群，說(shuō)明睡眠不足是耳鳴發(fā)病的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)去的睡眠質(zhì)量狀況與耳鳴的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P＜0.01），提示發(fā)病前睡眠質(zhì)量越差，耳鳴越嚴(yán)重，與其他文獻(xiàn)報(bào)道[15]結(jié)果一致。

臨床上不少耳鳴患者就診時(shí)常訴耳鳴聲令其難以入睡甚至徹夜難眠，意欲尋求一種治療方法消除耳鳴而令其能安靜入睡，這種想法無(wú)疑是將耳鳴當(dāng)成了睡眠障礙的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，60.9%（283/443）耳鳴患者發(fā)病前存在睡眠障礙，由此推斷耳鳴患者睡眠障礙患病率高的原因可能并非耳鳴導(dǎo)致的，而是大部分患者發(fā)病前就已經(jīng)存在睡眠障礙。發(fā)病后安靜環(huán)境下聞及枯燥乏味的耳鳴聲或使患者的睡眠質(zhì)量變得更差，但因耳鳴所致睡眠障礙者應(yīng)該只占小部分，至于有多少是發(fā)病后才出現(xiàn)的睡眠障礙，有待進(jìn)一步研究?；诖?，耳鳴伴睡眠障礙患者的治療應(yīng)重視向患者闡明耳鳴與睡眠障礙之間的因果關(guān)系，消除患者認(rèn)識(shí)誤區(qū)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，再輔以藥物治療等方法改善患者睡眠質(zhì)量，隨著睡眠的改善耳鳴也會(huì)逐漸減輕；倘若執(zhí)著于通過(guò)減輕或消除耳鳴來(lái)改善睡眠質(zhì)量，則可能是倒果為因，難以取得良好效果。

3.3 耳鳴患者有無(wú)聽(tīng)力下降的睡眠情況比較耳鳴患者常伴有聽(tīng)力下降，本研究443例耳鳴患者中有聽(tīng)力下降者占69.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道[3-4，16]相似。根據(jù)西醫(yī)的耳鳴發(fā)病機(jī)制假說(shuō)，耳鳴產(chǎn)生多是聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)損傷引起的，而聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)損傷的必然結(jié)果是聽(tīng)力下降?，F(xiàn)有的睡眠障礙與耳鳴的相關(guān)性研究局限于無(wú)聽(tīng)力障礙的耳鳴患者，對(duì)于有聽(tīng)力障礙的耳鳴患者往往認(rèn)為聽(tīng)力障礙是導(dǎo)致耳鳴發(fā)生的直接病因，忽略這類患者的耳鳴與睡眠的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示聽(tīng)力下降與耳鳴嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性，楊靜等[17]、陳秀蘭等[18]用耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）分析耳鳴患者的聽(tīng)力損失情況與耳鳴的嚴(yán)重程度關(guān)系的研究也得出類似結(jié)論，說(shuō)明伴有聽(tīng)力下降并不會(huì)加重耳鳴的嚴(yán)重程度，由此推斷耳鳴的嚴(yán)重程度與聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)本身的病變程度關(guān)系不大。聽(tīng)力下降組和聽(tīng)力正常組的對(duì)比研究顯示，兩組耳鳴患者發(fā)病前睡眠障礙、熬夜的占比及PSQI評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明無(wú)論是否出現(xiàn)聽(tīng)力下降，睡眠不足可能是耳鳴發(fā)病的主要原因之一。

3.4 睡眠不足導(dǎo)致耳鳴發(fā)病的機(jī)理探討《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“胃不和則臥不安”，說(shuō)明睡眠與脾胃之間的關(guān)系很密切，脾胃功能的好壞與睡眠情況密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，87.8%（389/443）耳鳴患者發(fā)病前存在睡眠不足的情況，其脾胃功能量表評(píng)分顯著高于全國(guó)常模（P＜0.01），即耳鳴患者的脾胃功能明顯比普通人群差，說(shuō)明不僅脾胃功能失調(diào)（胃不和或脾胃虛弱）會(huì)導(dǎo)致臥不安，反過(guò)來(lái)也一樣，睡眠不足也會(huì)影響脾胃功能，導(dǎo)致胃不和或脾胃虛弱。

《素問(wèn)·脈解》將耳鳴的病機(jī)概括為“陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍”；《靈樞·口問(wèn)》曰：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！边M(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“胃中空”是導(dǎo)致“陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍”的根本原因，即脾胃虛弱是造成陰陽(yáng)升降失常以致耳鳴的關(guān)鍵，有多項(xiàng)研究表明脾胃虛弱型已成為現(xiàn)代耳鳴中醫(yī)證候分型中的常見(jiàn)證型[19-21]。

熬夜和睡眠障礙會(huì)造成睡眠不足，久之則致脾胃失調(diào)，脾胃虛則濁陰上盛，清陽(yáng)上躍，形成“陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍”的局面，最終導(dǎo)致耳鳴的發(fā)病。但客觀存在的睡眠障礙往往較能主觀控制的熬夜更易讓人煩惱，引起負(fù)性情緒而進(jìn)一步損傷脾胃功能，從而加重耳鳴病情。良好的睡眠能使人精神充沛，擁有一個(gè)良好的心理狀態(tài)，減輕不適癥狀，而睡眠不足是焦慮、抑郁等精神健康問(wèn)題的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[22-23]，睡眠不足對(duì)耳鳴嚴(yán)重程度的影響可能通過(guò)睡眠本身及其引起的負(fù)性情緒介導(dǎo)而致。

綜上所述，本研究對(duì)443例耳鳴患者發(fā)病前的睡眠情況和脾胃功能進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)病前的睡眠質(zhì)量與發(fā)病后耳鳴的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，發(fā)病前存在睡眠不足可能對(duì)耳鳴的發(fā)病有影響；有無(wú)聽(tīng)力障礙耳鳴患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量無(wú)明顯差異，提示無(wú)論是否出現(xiàn)聽(tīng)力下降，睡眠不足可能是耳鳴發(fā)病的主要原因之一，其機(jī)理可能與睡眠不足導(dǎo)致脾胃虛弱有關(guān)。因此，保持良好的睡眠質(zhì)量和睡眠習(xí)慣對(duì)耳鳴的防治具有重要意義。