陳淑琳，林昌松

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性炎性自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為全身中小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛、僵硬，晚期可致關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)受限，中醫(yī)又稱之為“尪痹”[1]。類風(fēng)濕因子（RF）與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）陽(yáng)性為RA的特征性血清學(xué)表現(xiàn)，然而，部分RA患者的血清中存在抗可提取核抗原（ENA）抗體異常，其與RA的相關(guān)性有待進(jìn)一步明確[2]。本研究通過(guò)回顧2019年1月至2021年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院的RA患者信息，收集100例抗ENA抗體異常的RA患者病歷資料，以了解抗ENA抗體與RA的相關(guān)性，并分析RA合并抗ENA抗體異?；颊叩闹形麽t(yī)臨床特征?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2019年1月至2021年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院，且確診為RA合并伴有抗ENA抗體異常的100例患者為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）聯(lián)合制定的RA診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究涉及的抗ENA抗體包括：抗SSA抗體（anti-SSA），抗SSB抗體（anti-SSB），抗Sm抗體（anti-Sm），抗Jo-1抗體（anti-Jo-1），抗nRNP抗體（anti-nRNP），抗SCL-70抗體（anti-scl70），抗著絲點(diǎn)抗體（anti-CenpB），抗rRNP抗體（anti-rRNP），抗核小體抗體（AnuA），抗組蛋白抗體（AHA），抗Ro52抗體（anti-Ro52）。以上任一抗體陽(yáng)性即視為抗ENA抗體異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“尪痹”的證候，結(jié)合臨床實(shí)際，分為風(fēng)寒濕痹證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、氣血兩虛證、肝腎不足證等5種證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年滿18歲；②符合上述RA的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③抗ENA抗體異常的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②臨床資料不完善的患者；③合并有嚴(yán)重臟器功能受損、腫瘤和血液病的患者。

1.5 研究方法通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病歷系統(tǒng)篩查2019年1月至2021年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院，且確診為RA合并伴有抗ENA抗體異常的患者，收集患者的性別、年齡、病程、中醫(yī)診斷與辨證分型、西醫(yī)診斷、合并免疫病與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白量、血小板總數(shù)、血沉（ESR）、尿酸、RF、anti-CCP、C反應(yīng)蛋白（CRP）、抗核抗體（ANA）、抗dsDNA抗體（ds-DNA）、補(bǔ)體3（C3）、補(bǔ)體4（C4）及抗ENA抗體譜（定性）。探討抗ENA抗體與RA相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，并觀察RA合并抗ENA抗體異?；颊叩闹嗅t(yī)證型分布及證型間血清學(xué)表現(xiàn)的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料，組間比較采用單因素ANOVA檢驗(yàn)與獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)因素分析法，多變量分析采用多元線性回歸分析法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者性別、年齡、病程、合并免疫病及中醫(yī)證型分布情況本研究共收集RA合并抗ENA抗體異常患者100例，其中，男13例，女87例，男∶女=1∶6.7；年齡為24~84歲，平均（55.87±11.35）歲；病程為2個(gè)月～35年，平均（9.29±8.24）年；在合并其他免疫疾病方面，10例患者合并干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS），5例患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE），2例患者合并硬皮?。╯cleroderma，SCL），1例患者合并皮肌炎（dermatomyositis，DM）及SS；中醫(yī)證型方面，肝腎不足證36例（36.0%），風(fēng)寒濕痹證31例（占31.0%），濕熱痹阻證15例（占15.0%），痰瘀痹阻證10例（占10.0%），氣血兩虛證8例（占8.0%）。

2.2 各因素與抗ENA抗體異常計(jì)數(shù)的相關(guān)性本研究抗ENA抗體譜共包含11種抗體檢測(cè)，累計(jì)同一患者的抗ENA抗體異?？倲?shù)，記為抗ENA抗體異常計(jì)數(shù)。其中，出現(xiàn)1種抗ENA抗體異常的患者63例，出現(xiàn)2種抗ENA抗體異常的患者21例，出現(xiàn)3種抗ENA抗體異常的患者12例，出現(xiàn)4種抗ENA抗體異常的患者2例，出現(xiàn)5種抗ENA抗體異常的患者2例。

在合并其他免疫疾病的患者中，10例合并SS的RA患者中，5例出現(xiàn)1種抗ENA抗體異常，3例出現(xiàn)2種抗ENA抗體異常，1例出現(xiàn)3種抗ENA抗體異常，1例出現(xiàn)5種抗ENA抗體異常；5例合并SLE的患者中，1例出現(xiàn)1種抗ENA抗體異常，2例出現(xiàn)2種抗ENA抗體異常，1例出現(xiàn)3種抗ENA抗體異常，1例出現(xiàn)5種抗ENA抗體異常；2例合并SCL的患者中，分別出現(xiàn)1種與3種抗ENA抗體異常；1例合并DM與SS的患者出現(xiàn)2種抗ENA抗體異常。

共96例患者ANA陽(yáng)性，6例患者ds-DNA陽(yáng)性，49例患者anti-SSA陽(yáng)性，31例患者anti-Ro52陽(yáng)性，15例患者AHA陽(yáng)性，14例患者anti-nRNP陽(yáng)性，11例患者anti-SSB陽(yáng)性，8例患者AnuA陽(yáng)性，7例患者anti-Jo-1陽(yáng)性，7例患者anti-scl70陽(yáng)性，6例患者anti-CenpB陽(yáng)性，6例患者anti-rRNP陽(yáng)性，5例患者anti-Sm陽(yáng)性。

采用Spearman相關(guān)因素分析法分析各因素與抗ENA抗體異常計(jì)數(shù)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)抗ENA抗體異常計(jì)數(shù)與C3、C4、血紅蛋白量、紅細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)呈負(fù)相關(guān)，結(jié)果見表1；但與RF、anti-CCP、CRP、ESR、中性粒細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、血小板總數(shù)、尿酸、病程、年齡無(wú)關(guān)。

表1 各因素與抗ENA抗體異常計(jì)數(shù)的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果Table 1 Spearman correlation analysis results of various factors and abnormal count of anti-ENA antibodies

采用多元線性回歸分析法對(duì)抗ENA抗體異常計(jì)數(shù)與C3、C4、血紅蛋白量、紅細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示抗ENA抗體異常計(jì)數(shù)與C3、C4、血紅蛋白量、紅細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)具備整體相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006＜0.01）。結(jié)果見表2。

表2 各因素與抗ENA抗體異常計(jì)數(shù)的多元線性回歸分析結(jié)果Table 2 Multivariate linear regression analysis of various factors and the abnormal count of anti-ENA antibodies

2.3 各中醫(yī)證型組患者的一般情況與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較采用單因素ANOVA檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)風(fēng)寒濕痹證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、氣血兩虛證、肝腎不足證等5種中醫(yī)證型患者的一般情況與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)5種證型間的年齡、病程、白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白量、中性粒細(xì)胞總數(shù)、血沉、RF、anti-CCP、CRP、C3、C4比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5種證型間的尿酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.117），但風(fēng)寒濕痹證與痰瘀痹阻證、肝腎不足與痰瘀痹阻證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。5種證型間的中性粒細(xì)胞總數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.214），但氣血兩虛證和濕熱痹阻證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。5種證型間的血沉比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.074），但風(fēng)寒濕痹證與痰瘀痹阻證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。5種證型間的CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.108），但風(fēng)寒濕痹證與氣血兩虛證、肝腎不足證與氣血兩虛證、濕熱痹阻證與氣血兩虛證、痰瘀痹阻證與氣血兩虛證比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

5種證型間的血小板總數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025），其中，風(fēng)寒濕痹證與濕熱痹阻證、風(fēng)寒濕痹證與痰瘀痹阻證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)果見表3。

表3 各中醫(yī)證型組患者的血小板總數(shù)比較Table 3 Comparison of total platelet count among various TCM syndrome type groups[±s，（×109·L-1）]

表3 各中醫(yī)證型組患者的血小板總數(shù)比較Table 3 Comparison of total platelet count among various TCM syndrome type groups[±s，（×109·L-1）]

①P＜0.05，②P＜0.01，與風(fēng)寒濕痹證比較

中醫(yī)證型肝腎不足風(fēng)寒濕痹濕熱痹阻痰瘀痹阻氣血兩虛血小板總數(shù)278.28±84.04 252.23±79.33 331.47±102.69②334.20±105.13①283.50±87.33例數(shù)/例36 31 15 10 8

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者合并抗ENA抗體異常的研究較少。本研究共收集100例抗ENA抗體異常的RA患者，患者以女性為主，男∶女=1∶6.7。臨床研究表明，男性RA患者合并干燥綜合征（SS）的患病率較女性更低，約為13.68%[5]。本研究中男性患者的SS患病率為15.38%，女性患者的患病率為10.34%，較男性患者低，但女性患者合并免疫疾病的整體患病率較男性更高，為18.39%，合并疾病的種類較男性更多。并非所有抗ENA抗體陽(yáng)性的患者都達(dá)到免疫疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診合并其他免疫疾病的患者共18例，占總患者數(shù)的18.0%，其中抗SSA抗體（anti-SSA）為陽(yáng)性率最高的抗ENA抗體。回顧性研究顯示，RA患者中SS患病率達(dá)22.2%，anti-SSA陽(yáng)性率為31.5%，認(rèn)為這可能與促炎細(xì)胞因子、趨化因子、基質(zhì)金屬蛋白酶參與的輔助性T細(xì)胞浸潤(rùn)腺體有關(guān)[6-7]?；颊叩目笶NA抗體異常計(jì)數(shù)與類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、中性粒細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、血小板總數(shù)、尿酸、病程、年齡無(wú)關(guān)，提示RA疾病活動(dòng)以及炎癥、病程、年齡并非導(dǎo)致合并其他免疫疾病的主要原因，但亦可能因病例數(shù)較少，差異性不顯著所致。患者的抗ENA抗體異常計(jì)數(shù)與C3、C4、血紅蛋白量、紅細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)呈負(fù)相關(guān)，即多種抗ENA抗體異常與以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的降低程度有關(guān)。在對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)一步的多變量分析中，整體P=0.006，而單因素P＞0.05，提示抗ENA抗體異常數(shù)目可能為以上多個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)協(xié)同作用的結(jié)果而非單一因素影響。SS與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）均可見C3、C4、血紅蛋白量、紅細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)的下降，這兩種疾病亦是本研究中RA患者合并最多的免疫疾病[8-9]。SS患者的血清C4結(jié)合蛋白（C4BP）水平與抗SSB抗體（anti-SSB）呈負(fù)相關(guān)，這可能與補(bǔ)體的耗竭有關(guān)。另有研究[10-11]表明，anti-SSA與anti-SSB參與了SLE患者中循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的經(jīng)典補(bǔ)體激活途徑。Ro復(fù)合物存在于紅細(xì)胞中，這可能為anti-SSA導(dǎo)致紅細(xì)胞下降的原因之一[12]。同時(shí)，SS中anti-SSA陽(yáng)性的患者存在淋巴細(xì)胞亞群失衡，淋巴細(xì)胞對(duì)anti-SSA的異常反應(yīng)導(dǎo)致了外分泌腺的上皮破壞[13-14]?？筊o52抗體（anti-Ro52）與抗nRNP抗體（anti-nRNP）均可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，而anti-Ro52與抗Jo-1抗體（anti-Jo-1）在特發(fā)性炎性肌病患者中常伴隨出現(xiàn)[15-16]。抗組蛋白抗體（AHA）通過(guò)與C4的相互作用抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，AHA去乙?；c調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能失調(diào)相關(guān)[17-18]?？购诵◇w抗體（AnuA）為SLE的早期疾病活動(dòng)標(biāo)志之一，AnuA陽(yáng)性的患者更易出現(xiàn)C3、C4降低[19]。在系統(tǒng)性硬化癥患者中，抗SCL-70抗體（anti-SCl70）參與了B細(xì)胞的細(xì)胞凋亡[20]。另外，SLE患者中存在針對(duì)抗Sm抗體（anti-Sm）的特異性B細(xì)胞，且anti-Sm可能與抗血紅蛋白抗體產(chǎn)生分子交叉反應(yīng)，從而增強(qiáng)炎癥反應(yīng)[21-22]。綜上所述，補(bǔ)體下降、貧血以及淋巴細(xì)胞總數(shù)的下降可能為多種ENA抗體共同作用的結(jié)果。

中醫(yī)證型方面，肝腎不足證與風(fēng)寒濕痹證為抗ENA抗體異常的RA患者最常見的兩種證型，分別有36例（36.0%）與31例（31.0%）。風(fēng)寒濕邪乘衛(wèi)氣虛弱侵襲人體，留于關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通則痛，此為痹病的主要病機(jī)，治以祛濕散寒為法；至疾病后期，肝腎虧虛，肝血不能榮筋，腎髓不能養(yǎng)骨，筋骨空虛而痛，當(dāng)治以舒肝養(yǎng)血、補(bǔ)益腎精[23]。在肝腎不足證、風(fēng)寒濕痹證、濕熱痹阻證、氣血兩虛證、痰瘀痹阻證5種證型中，各證型患者的尿酸、中性粒細(xì)胞總數(shù)、血沉、CRP水平均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但個(gè)別證型間存在組間差異，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)以明確相關(guān)結(jié)果。5種證型間的血小板總數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中以濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證的血小板總數(shù)為最高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血小板升高與炎癥活動(dòng)及凝血功能相關(guān)。濕熱痹阻證常出現(xiàn)在RA的活動(dòng)期，寒濕郁于關(guān)節(jié)，久而化熱，濕熱阻滯，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫疼痛難忍，此為炎癥表現(xiàn)；另一方面，痹病日久，痰濁瘀血凝結(jié)，關(guān)節(jié)腫大畸形，亦與血小板聚集相類似，提示了中西醫(yī)在病理機(jī)制上的共通性。

本研究存在一定的局限性：本研究為橫斷面研究，未能揭示RA患者在長(zhǎng)期病程中抗ENA抗體的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，且病例來(lái)源于同一醫(yī)院，收集結(jié)果可能受地域因素影響；同時(shí)，在中醫(yī)證候方面，個(gè)別證型間的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在組間差異，而整體未見差異，需開展進(jìn)一步研究以明確相關(guān)結(jié)果，從而為RA患者合并其他免疫病的預(yù)防及治療提供更多依據(jù)。