彭楨明，謝慧文

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

慢性腎臟病的預防及治療已經成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題。近年來，慢性腎臟病的發(fā)病率呈上升趨勢，其具有患病率高、預后差、產生的醫(yī)療費用高等特點[1]。慢性腎衰竭則是指由慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，最終可發(fā)展為終末期腎病。隨著人們對高血壓疾病認識的發(fā)展，高血壓節(jié)律的改變[出現(xiàn)非杓型（夜間血壓下降百分率＜10%）、反杓型（＜0%）、超杓型（＞20%）]及晨峰血壓水平、H型高血壓等特殊的高血壓及其表現(xiàn)備受關注。研究發(fā)現(xiàn)，這些特殊類型高血壓更易產生靶器官損害，發(fā)生心腦血管事件[2]，其中M?ller D[3]的研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）具有明顯的晝夜節(jié)律變化，可參與血壓晝夜節(jié)律的調節(jié)，被認為是影響血壓晝夜節(jié)律變化的重要因素。在中醫(yī)理論體系中，高血壓屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，多屬本虛標實之證，以肝腎陰虛為本，肝陽上亢為標。慢性腎臟病則歸屬于中醫(yī)學中的“癃閉”“關格”“虛勞”等范疇，病位廣泛，常涉及腎、脾胃、肝、肺、心、三焦等，病因病機相對復雜，最終導致腎氣衰敗，濁毒內蘊。本研究主要探討中醫(yī)證型為脾腎氣虛兼濕濁瘀阻證（脾腎氣虛證）和脾腎陽虛兼濕濁瘀阻證（脾腎陽虛證）的慢性腎臟?。–KD）3-5期合并高血壓患者之間的血壓夜間下降率、血壓晨峰水平及相關輔助檢查指標之間的相關性，為兩組中醫(yī)證型的CKD 3-5期合并高血壓患者的高血壓防治及預后提供臨床參考。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用回顧性分析方法，選取2019年8月至2021年5月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的符合慢性腎臟病（CKD）3-5期和高血壓診斷標準的患者，共130例。其中，男性73例，女性57例；CKD 3期患者23例，CKD 4期患者25例，CKD 5期患者82例。根據(jù)中醫(yī)證型分為脾腎氣虛組67例和脾腎陽虛組63例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[4]：非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。慢性腎臟病診斷標準參照《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》[5]：對健康產生影響的腎臟結構或功能異常＞3個月，包括：（1）腎臟損傷（腎臟結構或功能異常），可表現(xiàn)為以下任何一條：①蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g（≥3 mg/mmoL）]；②尿沉渣檢查異常（如血尿、紅細胞管型等）；③腎小管功能異常導致的電解質異常等；④腎臟病理檢查異常；⑤影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎結構異常；⑥有腎移植病史。（2）腎小球濾過率（GFR）下降，GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）超過3個月。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準中醫(yī)辨證標準參照《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》[5]。（1）脾腎氣虛證：倦怠乏力，氣短懶言，納呆腹脹，腰膝酸軟，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齒痕，苔白或膩，脈沉細。（2）脾腎陽虛證：面色萎黃或黧黑晦暗，下肢浮腫，按之凹陷難復，神疲乏力，納差便溏或五更泄瀉，口黏、口淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿頻多清長，舌淡胖嫩，齒痕明顯，脈沉弱。

1.3 納入標準①符合上述高血壓和慢性腎臟病診斷標準；②中醫(yī)證型為脾腎氣虛證或脾腎陽虛證；③于2019年8月至2021年5月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診；④有關血脂、同型半胱氨酸（Hcy）、GFR等臨床資料完整；⑤能配合24 h動態(tài)血壓數(shù)據(jù)收集的患者。

1.4 排除標準①未行24 h動態(tài)血壓檢查的患者；②嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、主動脈狹窄、中重度睡眠呼吸暫停綜合征等引起的繼發(fā)性高血壓患者；③隱匿性高血壓、假性高血壓的患者；④合并有心力衰竭的患者；⑤合并有糖尿病的患者；⑥中醫(yī)辨證兩證并見不易分型或為其他中醫(yī)證型的患者；⑦合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者；⑧妊娠期婦女；⑨臨床資料不完整的患者。

1.5 研究方法收集中醫(yī)證型為脾腎氣虛證及脾腎陽虛證的CKD 3-5期合并高血壓患者的血脂、Hcy、GFR及24 h動態(tài)血壓等臨床資料，探究不同中醫(yī)證型CKD 3-5期合并高血壓患者之間的血壓夜間下降率、血壓晨峰水平及相關輔助檢查指標之間的相關性。

1.6 觀察指標

1.6.1 動態(tài)血壓數(shù)據(jù)取有效血壓讀數(shù)達到應測次數(shù)70%以上者。記錄參數(shù)包括24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、日間平均收縮壓、日間平均舒張壓及夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。夜間血壓下降率=（日間平均收縮壓－夜間平均收縮壓）/日間平均收縮壓×100%；夜間血壓下降率≥10%定義為杓型血壓，小于10%定義為非杓型血壓。血壓晨峰水平是指醒后2 h內收縮壓（SBP）的平均值與夜間睡眠時最低平均收縮壓（包括夜間最低值在內的1 h平均SBP值或夜間最低SBP值及其前后2個血壓值的均值）的差值[6]。

1.6.2 實驗室輔助檢查指標通過住院病歷系統(tǒng)收集患者血脂[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]、Hcy、GFR等實驗室輔助檢查指標。

1.7 統(tǒng)計方法應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計量資料數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，而差值用中位數(shù)和95%可信區(qū)間[M（95%CI）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗，多組間比較采用R×C卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同中醫(yī)證型患者的性別、年齡等基線資料比較2組患者年齡服從正態(tài)分布，脾腎氣虛組67例患者中，男38例，女29例；平均年齡（57.79±14.10）歲；CKD 3期12例，CKD 4期13例；CKD 5期42例。脾腎陽虛組63患者中，男35例，女28例；平均年齡（53.03±15.85）歲；CKD 3期11例，CKD 4期12例，CKD 5期40例。2組患者的性別比例、年齡分布、CKD分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 不同中醫(yī)證型患者的Hcy水平比較2組患者的Hcy水平不服從正態(tài)分布（P＜0.05），但直方圖呈現(xiàn)中間多兩邊少，無嚴重極端值，故仍采用獨立樣本t檢驗。表1結果顯示：脾腎陽虛組的Hcy水平明顯高于脾腎氣虛組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同中醫(yī)證型慢性腎臟病合并高血壓患者同型半胱氨酸（Hcy）水平比較Table 1 Comparison of homocysteine（Hcy）level in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

表1 不同中醫(yī)證型慢性腎臟病合并高血壓患者同型半胱氨酸（Hcy）水平比較Table 1 Comparison of homocysteine（Hcy）level in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

①P＜0.05，與脾腎氣虛組比較

中醫(yī)證型脾腎氣虛組脾腎陽虛組例數(shù)/例67 63 Hcy/（μmol·L-1）16.93±6.07 19.62±7.81①差值[M（95%CI）]-2.69（-5.10~-0.27）t值-2.198 P值0.030

2.3 不同中醫(yī)證型患者各項血脂水平比較2組患者的各項血脂水平不服從正態(tài)分布（P＜0.05），直方圖亦呈偏態(tài)分布，故采用非參數(shù)秩和檢驗。表2結果顯示：在慢性腎臟病患者中，脾腎陽虛組的TC、LDL-C水平明顯高于脾腎氣虛組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；而2組患者的TG、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 不同中醫(yī)證型慢性腎臟病合并高血壓患者血脂水平比較Table 2 Comparison of blood lipid level in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes [M（P25，P75），mmol·L-1]

2.4 不同中醫(yī)證型患者杓型血壓發(fā)生率比較表3結果顯示：脾腎氣虛組的杓型血壓發(fā)生率為32.84%（22/67），脾腎陽虛組為33.33%（21/63），2組患者的杓型血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 不同中醫(yī)證型慢性腎臟病合并高血壓患者杓型血壓發(fā)生率比較Table 3 Comparison of dipper type blood pressure in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes [例（%）]

2.5 不同中醫(yī)證型患者夜間血壓下降率及血壓晨峰水平比較2組患者夜間血壓下降率和血壓晨峰水平均服從正態(tài)分布，故采用獨立樣本t檢驗。表4結果顯示：脾腎陽虛組的夜間收縮壓下降率和夜間舒張壓下降率均明顯高于脾腎氣虛組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而2組患者的血壓晨峰水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05 ）。

表4 不同中醫(yī)證型的慢性腎臟病患者夜間血壓下降率及血壓晨峰水平比較Table 4 Comparison of nighttime blood pressure drop rate and morning blood pressure surge in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

表4 不同中醫(yī)證型的慢性腎臟病患者夜間血壓下降率及血壓晨峰水平比較Table 4 Comparison of nighttime blood pressure drop rate and morning blood pressure surge in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

①P＜0.01，與脾腎氣虛組比較

中醫(yī)證型脾腎氣虛組脾腎陽虛組差值[M（95%CI）]t值P值血壓晨峰水平/mmHg 18.48±13.90 18.48±10.72-0.01（-4.34~4.32）-0.003 0.950例數(shù)/例67 63夜間血壓下降率/%收縮壓0.65±7.56 5.44±7.03①-4.78（-7.32~-2.25）-3.731＜0.001舒張壓2.66±8.98 8.00±8.12①-5.34（-8.32~-2.37）-3.551 0.001

3 討論

高血壓是我國常見的心腦血管疾病，長期的血壓升高可導致心、腦、腎等靶器官的損傷。研究顯示，夜間血壓水平與總心血管事件發(fā)生率獨立相關[7]，并且血壓晨峰水平與心血管事件發(fā)生率也密切相關[8]，故目前高血壓的治療目標已從最初的控制血壓轉變?yōu)榛謴脱獕汗?jié)律，預防高血壓靶器官損傷。正常人的血壓晝夜節(jié)律呈“兩峰一谷”，即在一天中8∶00-10∶00和16∶00-18∶00的時間段出現(xiàn)血壓的高峰值，在凌晨0∶00-2∶00的時間段出現(xiàn)血壓的低谷值[9]。目前，有關血壓節(jié)律的產生機制尚不明確，可能為多因素共同調控的結果[10]。

同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨酸脫甲基產生的中間產物，血漿Hcy水平升高合并血壓升高被稱為H型高血壓，H型高血壓的產生可能與血中Hcy水平升高導致血管內皮損傷、內皮素與NO水平失調、誘導腎血管重構有關[11]。高同型半胱氨酸血癥已被認為與多種臨床疾病的發(fā)生發(fā)展有關[12]。而且相關研究顯示，血漿中Hcy水平與血壓夜間下降率存在一定的相關性，且與夜間下降率呈負相關[13]。但臨床上對Hcy與血壓晝夜節(jié)律變化的關系尚未形成共識，其相關機制的基礎研究尚不多見。本研究結果顯示，脾腎陽虛組的Hcy水平較高，但夜間血壓下降率也較高，與上述研究結果不同，其原因可能與本研究納入的患者均為慢性腎臟病患者，并且僅在相應的中醫(yī)證型內進行比較有關。

高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇。病機方面，主流觀點認為，高血壓主要因臟腑陰陽平衡失調而導致本虛標實，證候表現(xiàn)以肝腎陰虛為本，陽亢于上為標。而從《黃帝內經》的“血脈理論”來看，主要因經脈中氣血壅盛，鼓脹經脈而導致血壓的升高[14]。慢性腎臟病歸屬于中醫(yī)“虛勞”“關格”“癃閉”等范疇。中醫(yī)學認為，該病的發(fā)生主要因疾病遷延不愈，最終累及脾腎兩臟，引起腎氣衰敗、五臟皆衰而濁毒內蘊所致。而慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展離不開脾、腎兩臟的虧虛，這也是本研究脾腎氣虛與脾腎陽虛兩證之間指標差異性的原因。

在研究結果方面，脾腎陽虛組患者的總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白總膽固醇（LDL-C）、Hcy水平均較脾腎氣虛組的水平更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。血脂異常和Hcy水平升高有明確的臨床意義，特別是LDL-C水平，已被認為是心血管事件發(fā)生的危險因素之一。從中醫(yī)角度分析，脾腎陽虛組患者氣損及陽，脾腎蒸騰氣化、運化水濕的作用較弱，更易產生濕濁瘀毒留滯于內的現(xiàn)象，故更易出現(xiàn)血脂代謝異常以及高同型半胱氨酸血癥。在血壓節(jié)律等方面，2組患者的血壓晨峰水平和出現(xiàn)杓型血壓的比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與本研究將血壓節(jié)律分為杓型、非杓型兩類，而未細分為非杓型、反杓型、超杓型4類有關。但在夜間下降率方面，脾腎陽虛患者的夜間下降率更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。中醫(yī)理論認為，血壓的動態(tài)變化多與陰陽消長相關，白晝時陽氣盛故血壓升高，而夜間陰氣盛而陽氣內斂故血壓下降。脾腎陽虛組患者夜間陽虛更甚，血壓下降的幅度更大[15]。而在血壓晨峰水平方面，陽虛患者本因陽氣不足，晨起后陽氣相對不足，無法正常鼓動脈中營血運行，使血壓無法出現(xiàn)生理性的升高，從而容易表現(xiàn)出血壓晨峰水平較低的情況。但本研究的數(shù)據(jù)提示，2組患者的血壓晨峰水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與本研究的樣本量較少有關。因此，在未來的診療過程中，應根據(jù)其不同的中醫(yī)證型而對癥施治，注意在控制血壓的基礎上，重視對血壓夜間下降率的調控，使其盡量恢復正常節(jié)律，預防靶器官損傷。