侯建峰，杜娟，黎麗娜，李小丹，鐘文珍，張瀟涵，吳貽平

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海 519000）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是繼發(fā)于人工流產(chǎn)、刮宮等宮腔操作術(shù)后的常見并發(fā)癥，是月經(jīng)過少、繼發(fā)不孕的重要病因，嚴(yán)重影響女性的生殖健康[1]。西醫(yī)目前以宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)輔助雌孕激素人工周期治療為主。中醫(yī)在治療IUA方面取得一定進(jìn)展，目前多數(shù)研究認(rèn)為腎虛血瘀是其主要病機(jī)，治療以補(bǔ)腎活血為主[2-4]。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，IUA早期宮腔鏡下可見膜樣或網(wǎng)狀粘連，晚期形成致密粘連帶，取類比象，與痰邪的“黏滯”特點(diǎn)相符。中醫(yī)現(xiàn)代研究認(rèn)為，正常水平表達(dá)的黏附分子屬中醫(yī)學(xué)“津液”范疇，參與生理過程；而病理性升高的黏附分子則歸屬于“痰濁”范疇，參與各種病理過程[5-8]。基于以上認(rèn)識(shí)，我們對(duì)IUA的中醫(yī)臨床特點(diǎn)及病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)分析，并對(duì)宮腔粘連組織中黏附相關(guān)分子轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）及其下游蛋白Smad2/3表達(dá)進(jìn)行檢測，以期從宏觀辨證與微觀機(jī)制兩方面予以探討?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年10月至2021年5月在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院婦科住院，經(jīng)宮腔鏡檢查確診為IUA的患者，共60例。年齡為23～45歲，病程為1～72個(gè)月，中位病程為4個(gè)月。另收集20例同期在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院進(jìn)行宮腔鏡檢查的非IUA患者作為正常對(duì)照組。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（倫理審批號(hào)：B2017-096）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①于2017年10月至2021年5月在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院婦科住院治療；②經(jīng)宮腔鏡檢查確診為IUA；③年齡20～45歲；④臨床資料完整，能配合相關(guān)檢查的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有其他婦科疾病的患者；②合并有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病的患者；③年齡小于20歲或大于45歲的患者；④臨床資料不完整，或依從性差，不能配合相關(guān)檢查的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集收集和統(tǒng)計(jì)IUA患者的中醫(yī)四診資料及宮腔鏡下表現(xiàn)，分析IUA的中醫(yī)證候分布和辨證情況。

1.3.2 免疫組化取IUA典型病例30例，宮腔鏡下取粘連處組織，采用免疫組化法檢測TGF-β1及Smad2/3的表達(dá)，以20例非IUA患者的子宮內(nèi)膜組織作為正常對(duì)照。兔抗人TGF-β1、兔抗人Smad2/3抗體及SP免疫組化試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。免疫組化法試驗(yàn)步驟按SP試劑盒說明書進(jìn)行。采用已知陽性的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌為陽性對(duì)照，PBS代替一抗為陰性對(duì)照。

1.3.3 結(jié)果判定以染色強(qiáng)度及陽性細(xì)胞百分比綜合判定。染色強(qiáng)度無著色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。陽性細(xì)胞百分比＜5%為0分，5%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分。上述2項(xiàng)評(píng)分的乘積≥2分為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SSPS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IUA患者中醫(yī)四診證候分布及辨證情況IUA患者的證候分布見表1。以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證法，IUA的主要證候可辨為腎虛、腎虛血瘀等證。同時(shí)我們認(rèn)為，宮腔鏡下所見拓展了中醫(yī)“望診”的范疇，不應(yīng)忽視。所有IUA患者宮腔鏡下均可見不同性狀的粘連，取類比象，宮腔損傷早期，鏡下見膜樣疏松粘連，此時(shí)類似滲出之“痰”（圖1-A）；損傷中期，粘連由膜樣逐漸纖維化，類似漸凝之“痰”（圖1-B）；損傷晚期，見明顯纖維化之粘連，類似凝結(jié)頑固之“痰”（圖1-C）。另有58.3%的患者見白膩苔，依舌象可辨見“痰濕”之象。故綜合IUA患者臨床表現(xiàn)，認(rèn)為痰凝為其最主要病機(jī)，而月經(jīng)改變是IUA的繼發(fā)證候，故血瘀、腎虛等應(yīng)為痰凝之后的繼發(fā)病機(jī)。

圖1 宮腔粘連（IUA）患者不同時(shí)期的宮腔鏡下表現(xiàn)Figure 1 Hysteroscopic findings of patients with intrauterine adhesions（IUA）at different stages

表1 60例宮腔粘連（IUA）患者的中醫(yī)證候分布情況Table 1 Distribution of TCM syndromes in 60 patients with intrauterine adhesions（IUA）

2.2 IUA粘連組織中TGF-β1與Smad2/3的表達(dá)粘連組織中，TGF-β1表達(dá)于細(xì)胞漿及細(xì)胞核，Smad2/3表達(dá)于細(xì)胞核（圖2）。IUA患者宮腔粘連組織 中TGF-β1陽性 表 達(dá)率為86.7%（26/30），Smad2/3的陽性表達(dá)率為90.0%（27/30），分別高于正常對(duì)照組內(nèi)膜組織中的5.0%（1/20）（χ2=29.016，P＜0.05）和15.0%（3/20）（χ2=28.329，P＜0.05）。

圖2 宮腔粘連（IUA）患者粘連組織中TGF-β1與Smad2/3的表達(dá)Figure 2 Expression of TGF-β1 and Smad2/3 in the adhesive tissues of patients with intrauterine adhesions（IUA）

3 討論

在宏觀辨證層面，傳統(tǒng)中醫(yī)婦科無宮腔粘連（IUA）病名，通常按“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等論治，根據(jù)月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)及伴隨癥狀和舌、脈象等辨證，此時(shí)外證并未見“痰”的證候。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IUA診斷以宮腔鏡下所見為主，這一顯著病理特征中醫(yī)辨證不應(yīng)忽視。臨床實(shí)踐中，我們在對(duì)因流產(chǎn)不全等患者行早期宮腔鏡檢查時(shí)，見粘液樣、膜樣粘連，取類比象，有明顯“痰”之特點(diǎn)，認(rèn)為此乃宮腔操作等引起內(nèi)膜損傷，從而導(dǎo)致黏附分子等滲出所致。隨著纖維化進(jìn)程發(fā)展，晚期IUA漸形成致密粘連，類似頑固之“痰”。前人素有“怪病多痰”之說，如《雜病源流犀燭·痰飲源流》認(rèn)為：“其為物則流動(dòng)不測，故其為害……周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱全”。因此，我們認(rèn)為IUA由宮腔損傷，胞宮津液外滲，導(dǎo)致“痰邪”形成，痰邪又阻滯胞宮氣血，引起臨床上月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。此過程也符合中醫(yī)痰邪“既為病理產(chǎn)物，又為致病因素”之特點(diǎn)。

在微觀層面，現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，痰邪與黏附分子的表達(dá)相關(guān)，認(rèn)為正常表達(dá)的黏附分子屬中醫(yī)學(xué)“津液”范疇，參與生理過程；而病理性升高的黏附分子則屬于“痰濁”范疇，參與各種病理過程[5-8]。同時(shí)，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，化痰中藥有調(diào)節(jié)黏附分子表達(dá)的作用[9]。目前認(rèn)為成纖維細(xì)胞增殖活躍是導(dǎo)致IUA的主要病理機(jī)制[10]，TGF-β是重要的纖維化調(diào)節(jié)因子，TGF-β1可通過與細(xì)胞膜受體結(jié)合，激活受體，誘導(dǎo)Smad2/3發(fā)生磷酸化，再與Smad4結(jié)合形成復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，啟動(dòng)靶基因的轉(zhuǎn)錄[11]，促進(jìn)纖維粘連蛋白、膠原蛋白等基質(zhì)蛋白的基因轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而促進(jìn)纖維粘連形成。本研究發(fā)現(xiàn)，IUA組織中TGF-β1與Smad2/3表達(dá)均升高，也從微觀層面說明“痰邪”在IUA發(fā)病中起重要作用。

本研究結(jié)果提示，“痰”在IUA發(fā)病中起重要作用，并貫穿IUA發(fā)病過程。宮腔操作等損傷致胞宮之“津液”外滲，凝而為“痰”，此病理產(chǎn)物之“痰”，又成為致病因素，阻滯胞宮氣血，導(dǎo)致血瘀，進(jìn)而影響腎主月經(jīng)、生殖之功能，形成腎虛[12-13]，可見“痰凝”為IUA的病機(jī)關(guān)鍵。