郭靖晗，郭姜莉，陳 偉，楊 潔，林 惠，原工杰

隨著口腔正畸及耳鼻喉學(xué)科的發(fā)展，兒童口呼吸(mouth breathing, MB)的治療方法及治療作用機(jī)制成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。MB多是因上氣道部分或完全阻塞造成上氣道狹窄從而導(dǎo)致氣體無法正常經(jīng)過鼻腔時(shí)替代正常鼻呼吸的代償性改變[1-3]。MB除了可導(dǎo)致患兒下頜后縮外，還可造成上頜狹窄、上牙前突等牙頜面畸形[4-7]，同時(shí)伴隨下頜骨位置變化，患者氣道體積會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)變化[8-10]，可加重患者氣道狹窄問題。目前在臨床上對(duì)于上氣道狹窄問題的治療依然以手術(shù)治療為主。隨著研究的深入，口腔正畸治療作為一種創(chuàng)傷更小的治療方式被提出用于改善上氣道狹窄并促進(jìn)患兒正常骨骼發(fā)育，改善MB[11-13]。研究發(fā)現(xiàn)，在去除上氣道軟組織阻塞后，MB有可能依然存在并繼續(xù)影響導(dǎo)致面部肌肉失衡和牙頜畸形[1]。因此，針對(duì)上氣道周圍軟硬組織均出現(xiàn)異常的上氣道狹窄患兒，治療策略上不僅需去除占據(jù)上氣道的軟組織阻塞因素，還應(yīng)糾正形態(tài)位置異常的硬組織，結(jié)合患兒的年齡、生長(zhǎng)發(fā)育情況以及全身系統(tǒng)疾病等因素綜合評(píng)價(jià)后，作出正確的治療選擇。目前對(duì)兒童上氣道的正畸治療研究較少，且尚缺少與其他治療方式的對(duì)比研究，故本研究擬收集上氣道狹窄的牙頜畸形上氣道狹窄患兒分別進(jìn)行上頜擴(kuò)弓與雙牙合墊矯治器的正畸治療和切除肥大腺樣體扁桃體的手術(shù)治療，通過患兒治療前后的圖像與數(shù)據(jù)，分析兩種治療方式對(duì)上氣道狹窄患兒上氣道以及顱面發(fā)育的作用。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

選取2017—2019年上氣道狹窄伴牙頜畸形患兒20例(男12例，女8例)，其中腺樣體扁桃體切除手術(shù)組10例于上海市兒童醫(yī)院完成手術(shù)，正畸治療組10例于上海市口腔病防治院完成治療。手術(shù)組患者平均年齡(7.20±1.69)歲，正畸組患者平均年齡(8.70±1.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體情況良好，無手術(shù)外傷史；②無正畸治療史；③上氣道狹窄，咽實(shí)際寬度(鼻咽寬度-腺樣體厚度)<10 mm，有腺樣體和/或扁桃體肥大；④上頜狹窄和下頜后縮ANB>5°；⑤排除遺傳史。

獲取患兒治療前后錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone beam computed tomography, CBCT)掃描的影像資料，將患兒治療前后的CBCT(KaVo 3D eXam，美國(guó))圖像導(dǎo)入Dolphin11.8?(Dolphin Imaging & Management Solution，美國(guó))行參數(shù)測(cè)量。

1.2 圖像處理及分析

1.2.1 圖像處理 將CBCT的Dicom數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin軟件，通過頭顱定位設(shè)定正面雙側(cè)眶下點(diǎn)連線、左右眶耳平面與水平軸面平行，找到后鼻棘點(diǎn)(posterior nasal spine, PNS)、懸雍垂尖點(diǎn)(tip of uvula, UT)、會(huì)厭尖點(diǎn)(tip of epiglottis, ET)、第四脊椎點(diǎn)(the fourth cervical vertebrae，C4)、上齒槽座點(diǎn) (A.subspinale, A)、下齒槽座點(diǎn)(B.supramental, B)、下頜角點(diǎn)(gonion, Go)等解剖標(biāo)志點(diǎn)(圖1)。

1.2.2 氣道劃分重建 使用Dolphin中的“Sinus/Airway Measurement”功能進(jìn)行上氣道劃分與重建，以咽后壁、軟腭、舌體和咽前壁作為上氣道邊界，設(shè)定閾值重建上氣道，PNS、UT、ET、C4點(diǎn)作平面與眶耳平面平行，得到后鼻棘平面(posterior nasal spine plane, PNSP)、軟腭平面(uvula tip plane, UTP)、會(huì)厭尖平面(epiglottis tip plane, ETP)、第四脊椎點(diǎn)平面(the fourth cervical vertebrae, C4P)(圖1)，將氣道分割劃分為鼻咽部、腭咽部、舌咽部、喉咽部(圖1)，以下齒槽座點(diǎn)B、下頜角點(diǎn)Go連線延長(zhǎng)線與咽壁的交點(diǎn)設(shè)定為L(zhǎng)PW，并以B-LPW線段為上氣道下間隙，以過PNS點(diǎn)作與B-LPW線段平行的線段，與咽壁交點(diǎn)為UPW，以PNS-UPW線段為上氣道上間隙，以過UT點(diǎn)作與B-LPW線段平行的線段，與咽壁交點(diǎn)MPW，以UT-MPW線段為上氣道中間隙。

圖1 氣道重建

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 通過氣道重建得到治療前后上氣道及上氣道各部體積及上氣道上、中、下三處間隙及ANB共9項(xiàng)參數(shù)(表1)。

表1 研究選取的上氣道各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)及ANB

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

經(jīng)K-S檢驗(yàn)與Q-Q圖觀察，研究資料均符合正態(tài)分布(P>0.05)。所有患者兩次測(cè)量結(jié)果組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC>0.75，測(cè)量結(jié)果一致性良好。

2.1 手術(shù)治療前后上氣道參數(shù)對(duì)比

手術(shù)治療后，患兒上氣道總體積增長(zhǎng)(4 524.92±2 600.93)mm3(P=0.000)，鼻咽部體積增長(zhǎng)(2 576.92±581.56)mm3(P=0.000)，腭咽部體積增長(zhǎng)(1 323.93±1 466.02)mm3(P=0.019)，上氣道上間隙增加(7.58±3.26)mm(P=0.000)，上氣道下間隙減小(1.88±2.04)mm(P=0.017)(表2)。

表2 手術(shù)治療前后

2.2 正畸治療前后上氣道參數(shù)對(duì)比

正畸治療后，患兒上氣道總體積增長(zhǎng)(4 017.24±4 808.99)mm3(P=0.027)，舌咽部體積增長(zhǎng)(937.58±1 098.64)mm3(P=0.024)，上氣道中間隙增加(2.39±1.48)mm(P=0.001)，上氣道下間隙增大(2.75±1.36)mm(P=0.000)，ANB減小(3.09±1.24)(P=0.000)(表3)。

表3 正畸治療前后

2.3 手術(shù)與正畸療效對(duì)比

通過對(duì)比兩組療法治療后與治療前數(shù)據(jù)的比值比較兩者作用。

治療結(jié)束后，手術(shù)組患兒鼻咽部體積(P=0.007)，上氣道上間隙(P=0.009)較正畸組增大明顯，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正畸組患兒上氣道中間隙(P=0.044)，上氣道下間隙(P=0.002)較手術(shù)組增大顯著，ANB(P=0.000)較手術(shù)組明顯減小，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 手術(shù)與正畸治療對(duì)比 Tab.4 Comparison between surgery and

3 討 論

隨著口腔正畸學(xué)的不斷發(fā)展，使用正畸方法治療上氣道狹窄伴牙頜畸形MB患兒已受到廣泛認(rèn)可。同時(shí)，依仗于口腔醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)合發(fā)展，針對(duì)這類患兒的治療不再僅僅局限于對(duì)患兒的上氣道管理，還包括關(guān)注患兒牙頜顱面發(fā)育，治療因上氣道狹窄及MB等問題導(dǎo)致的下頜后縮等牙頜畸形，減少對(duì)上氣道的不良影響，從而避免加劇兒童睡眠呼吸問題[8，14]。以往多項(xiàng)研究表明，腺樣體扁桃體切除術(shù)及正畸治療可以改善上氣道狹窄問題，幫助患兒建立正常鼻呼吸，但關(guān)于治療前后上氣道的研究還相對(duì)較少，且手術(shù)治療與正畸治療后的上氣道變化的對(duì)比研究還相對(duì)不足。

上氣道是由咽壁、舌體等構(gòu)成的一個(gè)不規(guī)則腔隙，僅僅依靠側(cè)位片測(cè)量不能完全反映上氣道的變化；多數(shù)研究[15-16]均借助CBCT能夠更準(zhǔn)確地從三維方向上評(píng)價(jià)氣道的變化，且CBCT提供的三維圖像更加精確[17]，故本研究選擇CBCT提供的Dicom文件為基礎(chǔ)，以上氣道體積及氣道間隙的變化評(píng)價(jià)手術(shù)組與正畸組治療效果。

目前認(rèn)為造成MB的主要因素是上氣道狹窄阻塞造成的兒童代償反應(yīng)和/或兒童的不良習(xí)慣，這可導(dǎo)致上頜狹窄、上牙前突、下頜后縮等牙頜面畸形并可致上氣道體積減小。目前針對(duì)此類患兒，采用腺樣體、扁桃體切除術(shù)是治療的主要方式。然而目前在國(guó)內(nèi)，手術(shù)治療難以被患兒家長(zhǎng)接受；同時(shí)，由于患兒扁桃體和腺樣體隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸萎縮，對(duì)于扁桃體和/或腺樣體肥大患兒是否需要采取切除術(shù)尚有較大爭(zhēng)議[18]。正畸治療作為一種創(chuàng)傷更小的治療方式，在改善上氣道的同時(shí)，可糾正MB造成的牙頜畸形，并有利于患兒顱面部的發(fā)育[19-21]。本研究擬分析腺樣體、扁桃體肥大的上氣道狹窄伴牙頜畸形患兒手術(shù)治療與正畸治療前后氣道體積及氣道間隙等9項(xiàng)參數(shù)，比較兩種治療對(duì)于上氣道的作用效果。

研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后患兒上氣道總體積、鼻咽部體積、腭咽部體積、上氣道上間隙增加，氣道下間隙減小。正畸治療后患兒上氣道總體積、舌咽部體積、上氣道中間隙、上氣道下間隙增大，ANB減小。手術(shù)組、正畸組兩組療效對(duì)比，正畸組治療后患兒上氣道中間隙、上氣道下間隙增加較明顯。手術(shù)組治療后患兒鼻咽部體積(P=0.007)、上氣道上間隙增大較明顯，且正畸組治療后ANB較手術(shù)組明顯變小，患兒下頜后縮明顯好轉(zhuǎn)。研究結(jié)果表明手術(shù)組和正畸組治療后上氣道體積均增大，患兒上氣道狹窄狀況改善，但兩種治療作用方式略有差異。正畸治療主要影響上氣道的中下部，改善上氣道狹窄的同時(shí)增大上氣道體積，并幫助下頜骨恢復(fù)至正常位置，并解決了患兒上頜狹窄的問題，改善患兒牙頜畸形。而手術(shù)治療則主要影響上氣道上部。通過去除上氣道中上部的軟組織阻塞，增大上氣道體積，并可避免患兒牙頜畸形的加重，但對(duì)于現(xiàn)有的牙頜畸形無明顯影響，正畸和手術(shù)的聯(lián)合治療或可獲得更好療效。

本研究尚存不足，研究最終收集樣本量較少，需繼續(xù)收集研究資料，加大樣本量以進(jìn)一步明確手術(shù)治療與正畸治療效果，避免因樣本量不足造成的誤差。此外，仍需繼續(xù)深入研究，采用隊(duì)列研究并設(shè)立空白對(duì)照組以觀察規(guī)避兒童生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)手術(shù)及正畸治療效果的影響。

綜上所述，正畸與手術(shù)治療均可通過增加上氣道體積改善狹窄問題。正畸治療主要改善上氣道中下部的體積和間隙，治療牙頜畸形及氣道狹窄問題；手術(shù)治療則主要解決上氣道上部的狹窄，對(duì)上氣道中下部影響較小。正畸治療作為一種無創(chuàng)治療，在改善患兒氣道狹窄問題的同時(shí)還可解決牙頜面畸形問題，但其無法去除上氣道軟組織阻塞，有一定局限性，無法完全替代手術(shù)治療。正畸治療為上氣道狹窄伴牙頜畸形患兒的治療提供了更多選擇，并為此類患兒的多學(xué)科聯(lián)合治療提供了更多聯(lián)合治療手段[22]。手術(shù)和正畸聯(lián)合治療或?qū)⒊蔀榭谇豢婆c耳鼻喉科合作的新方向。

所有作者聲明不存在利益沖突。