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(1. 安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，安徽 合肥 230032；3. 安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心，安徽 合肥 230032)

《柳葉刀》(The Lancet)在2019年7月發(fā)布的口腔衛(wèi)生專輯中指出：口腔疾病是全球重大公共衛(wèi)生問題，但在全球健康領(lǐng)域未受到足夠的重視[1]。據(jù)相關(guān)研究顯示，2015年全世界因牙科疾病產(chǎn)生的總費用為5 444億美元，同時口腔疾病與許多重大慢性非傳染性疾病存在著某種關(guān)聯(lián)[2]。因此，預(yù)防和治療口腔疾病能有效降低疾病經(jīng)濟負擔(dān)，帶來良好的健康效益。相對于發(fā)達國家，我國口腔問題在衛(wèi)生經(jīng)濟領(lǐng)域的研究也處于較落后的階段[3]。離散選擇實驗(discrete choice experiment，DCE)是一種基于需求理論和效用理論的計量經(jīng)濟學(xué)工具，國際上DCE方法的應(yīng)用已漸趨成熟。實驗設(shè)計通常將主要影響研究對象選擇的不同屬性和水平組合成備選方案，邀請目標(biāo)人群在備選方案之間權(quán)衡，通過量化研究對象對不同屬性的重視程度來推測其選擇偏好[4]。DCE研究最初起源于20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的聯(lián)合分析法，近年來在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究領(lǐng)域取得重要進展[5]，如治療藥物的選擇、衛(wèi)生人力政策研究等。本文回顧了DCE在口腔健康服務(wù)中的研究進展，為DCE用于臨床服務(wù)偏好測量提供參考。

1 資料和方法

1.1資料納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容為患者、公眾或服務(wù)提供者對口腔治療或服務(wù)方案的選擇偏好；②偏好測量方法為離散選擇實驗；③原創(chuàng)性實證研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻綜述；②非中英文文獻；③無法獲取全文的文獻。

1.2資料來源與檢索方法 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方三大中文數(shù)據(jù)庫以及PubMed、Web of Science、Medline三大英文數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2021年4月25日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略，中文檢索詞包括：離散選擇實驗、離散選擇模型、離散選擇法、口腔、牙科、牙齒等；英文檢索詞包括：discrete choice、discrete choice experiment、discrete choice model、DCE、conjoint analysis、dental、oral、dental care、dentist等。

1.3文獻篩選與資料提取 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索所得文獻進行嚴(yán)格篩選，首先閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合主題的文章，然后閱讀全文，進一步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章，確定最終納入研究的文獻。對文獻的標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、研究人群、分析結(jié)果等信息進行摘錄和提取。由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商確定。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果 根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對檢索所得文獻進行逐步篩選，并通過相關(guān)文獻補充，最終共納入文獻9篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選結(jié)果和流程圖

2.2納入文獻基本特征 納入文獻基本特征如表1所示，9篇文獻均為英文文獻，涵蓋7個國家，其中7篇來自發(fā)達國家，2篇來自發(fā)展中國家。發(fā)表國家中，英國數(shù)量最多(3篇)。發(fā)表年份主要集中在2010年以后，發(fā)表文獻數(shù)量呈逐年上升趨勢。從研究對象角度看，9篇均從口腔服務(wù)利用者(患者、公眾)角度研究口腔健康服務(wù)選擇偏好，其中1篇研究中同時也涉及了提供者角度[6]。

2.3研究屬性及其水平設(shè)置 研究屬性均通過文獻回顧確定，納入研究的屬性個數(shù)在3～7個范圍內(nèi)。屬性水平大多在3～4個。除Espelid I等[6]的研究外，其余各項研究中均包括費用屬性。選擇集的創(chuàng)建采用了SAS和Ngene。確定的選擇集個數(shù)在5～18個。除兩項研究外[10，14]，其余研究的選擇集均設(shè)置了退出選項(opt-out)，即在模擬選擇場景可以兩種方案都不選擇，更符合真實決策場景[15]。有關(guān)屬性及水平詳情，見表2。

表1 納入文獻的基本情況

表2 屬性及水平情況

表2(續(xù)) 屬性及水平情況

2.4實驗設(shè)計與數(shù)據(jù)處理 不同研究樣本量差異較大，最小樣本量為20[13]，最大樣本量為4 307[7]。DCE數(shù)據(jù)收集均采用結(jié)構(gòu)化問卷，包括面對面現(xiàn)場調(diào)查和在線問卷調(diào)查兩種形式。在模型分析方面，所有研究均采用Logistic模型進行回歸估計，其中又以混合Logistic模型應(yīng)用次數(shù)最多(3篇)[11-12，14]。除了Zhu J等[14]的研究使用R軟件外，其余研究均采用Stata軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理。

2.5屬性重要性支付意愿結(jié)果 納入研究的9篇文獻研究結(jié)果中屬性重要性和支付意愿值，見表3。

表3 屬性重要性和支付意愿結(jié)果

2.6文獻質(zhì)量評估 按照Lancsar E等[16]提出的DCE文獻質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)，納入研究在屬性設(shè)置和實驗設(shè)計方面比較穩(wěn)健，但在實驗實施和模型分析方面存在一定缺陷。例如，部分研究未在報告中對是否開展試點預(yù)實驗進行說明、未使用通用指標(biāo)(如費用、時間)比較各屬性相對效用值，即數(shù)據(jù)分析結(jié)果中未報告邊際替代率。

3 討論

3.1DCE是識別口腔健康服務(wù)選擇偏好的有效方法 近年來，隨著DCE專用軟件Ngene逐漸推廣和實驗設(shè)計以及分析模型應(yīng)用的逐漸成熟，DCE在衛(wèi)生經(jīng)濟研究中的應(yīng)用也越來越廣泛。然而，利用DCE研究口腔健康服務(wù)領(lǐng)域選擇偏好的文獻數(shù)量有限，且主要集中在歐洲發(fā)達國家，尚且沒有發(fā)現(xiàn)我國有利用DCE研究口腔健康服務(wù)的研究。為實現(xiàn)衛(wèi)健委發(fā)布的《健康口腔行動方案(2019—2025)年》的行動方案目標(biāo)：到2025年人群口腔健康素養(yǎng)水平和健康行為形成率大幅提升、口腔健康服務(wù)覆蓋全人群、全生命周期，需要破解人群選擇偏好，精準(zhǔn)化提供口腔健康服務(wù)方案，改善治療依從性和患者滿意度。

圖2 納入文獻的有效性評估

3.2研究角度多聚焦于患方角度，少有研究探討醫(yī)方選擇偏好 口腔健康服務(wù)偏好研究有服務(wù)提供者和服務(wù)利用者兩個研究角度，研究對象大致可以分為3類：患者(或其親屬)、公眾和牙醫(yī)。已有研究證明，患者和醫(yī)療服務(wù)提供者對干預(yù)項目不同屬性的偏好存在不一致[17]。Espelid I等[6]的研究發(fā)現(xiàn)牙科專業(yè)人員和患者有著不同選擇偏好，雖然年輕患者和牙科專業(yè)人員都傾向于選擇使用壽命長、外觀可見度低和不良反應(yīng)風(fēng)險小的修復(fù)體，然而不同人群對不同屬性的重視程度有差異。牙科專業(yè)人員對修復(fù)體使用壽命屬性更加關(guān)注，但患者認(rèn)為修復(fù)材料可見性和不良反應(yīng)屬性更加重要?；颊咴敢庾龀霰妊揽茖I(yè)人員更大的使用壽命犧牲，以降低出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險以及避免修復(fù)體的高可見性。

現(xiàn)有研究大多基于患方角度，較少研究涉及供方視角、或者探討供需雙方對服務(wù)提供的偏好差異。納入本研究的文獻中，只有一項研究同時測量了醫(yī)患雙方偏好并進行比較。醫(yī)患雙方偏好差異對口腔治療方案的確定和調(diào)整具有重要參考意義。這也提示了醫(yī)生在選擇治療方案時需要患者參與，以確定體現(xiàn)患者偏好的、合適的治療方案，并有針對性地對患者反映較高的服務(wù)屬性進行服務(wù)改進和優(yōu)化。

3.3不同研究中屬性及其水平設(shè)置差異較大 DCE的屬性和水平的確定至關(guān)重要，屬性的選擇一般是先通過文獻回顧，歸納出與研究內(nèi)容有關(guān)的屬性，屬性的個數(shù)不宜過少也不宜過多(一般為3～6個)，最好征求專家意見并進行預(yù)實驗，確保DCE問卷的有效性和可行性?？谇唤】捣?wù)DCE的屬性主要包括治療方案自身屬性和服務(wù)提供相關(guān)屬性兩大類。治療方案自身屬性有外觀[6，11，13]、使用壽命[6]、有效率[9]、副作用[9]、費用[7-11，13-14，18]等，服務(wù)提供相關(guān)屬性有候診時間、服務(wù)人員的態(tài)度、服務(wù)設(shè)施[8，11]等。納入研究的文獻中，被認(rèn)為是最重要的屬性有外觀、發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險、對日常生活的負面影響、費用、候診時間等。不同研究中屬性及其水平設(shè)置差異較大，費用和外觀為納入頻率較高的兩個屬性。8篇研究中均納入了費用屬性，然而其并不是最重要屬性，在好幾項研究中甚至成了最不重要的屬性[8，11]。值得一提的是，3項納入了外觀屬性的研究結(jié)果均顯示，外觀是對服務(wù)選擇影響最大的屬性。由此可見，公眾對美觀度要求較高，美觀度為影響公眾選擇口腔健康服務(wù)的關(guān)鍵因素之一。

3.4選擇集個數(shù)以及分析模型的選擇也是影響研究結(jié)果的因素 9項研究的選擇集個數(shù)設(shè)置存在一定差異，但選擇集個數(shù)設(shè)置多少為宜尚沒有明確標(biāo)準(zhǔn)。為了論證選擇集個數(shù)是否會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，Bech M等[8]將選擇集個數(shù)分別設(shè)置為5、9和17個，結(jié)果顯示，應(yīng)答率、自我報告的選擇確定性和感知選擇的困難性方面各組之間沒有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性差異。雖然增加選擇集數(shù)量在一定程度上可以獲得更多信息，但當(dāng)選擇的數(shù)量超過一定閾值時，研究對象會產(chǎn)生疲勞效應(yīng)，影響調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量。Sever I等[12]分別應(yīng)用混合Logistic模型、標(biāo)準(zhǔn)Logistic模型和EAA模型計算了各屬性的效用和WTP值并進行比較，結(jié)果顯示，不同模型下的回歸分析結(jié)果有明顯的差異。EAA模型考慮到研究對象在作出選擇時忽視某個或某些屬性而對最終選擇行為產(chǎn)生影響，導(dǎo)致了研究結(jié)果中WTP值低于Logistic模型得出的WTP值。這與Hole HR和Alemu MH的研究結(jié)果一致[19-20]。

4 思考與展望

口腔治療由于操作多、復(fù)診率較高、治療時間長等特點，導(dǎo)致口腔科醫(yī)患糾紛的發(fā)生率高?；卺t(yī)患共同決策模式的服務(wù)方案研究為口腔醫(yī)學(xué)提供了新的研究視角，了解醫(yī)患偏好差異，精準(zhǔn)化提供治療方案對于提高口腔健康服務(wù)的患者滿意度至關(guān)重要。DCE能夠模擬近似現(xiàn)實的決策過程，相對于其他方法能更加準(zhǔn)確地引出個人的偏好，在獲取患者偏好信息上具有獨特優(yōu)勢。然而，DCE在實際操作過程中要求調(diào)查對象有較高的理解度，模型建立和軟件操作也要求研究者有一定衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)基礎(chǔ)。目前DCE在口腔健康服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用尚有很大的發(fā)展空間，例如研究視角多聚焦于患方角度，發(fā)展中國家少有應(yīng)用等。發(fā)揮DCE在患者偏好測量方法學(xué)上的獨特優(yōu)勢，了解醫(yī)方與患方偏好差異，將醫(yī)患共同決策融入口腔臨床決策，將促進口腔臨床決策質(zhì)量改善和患者滿意度的提升。