何元媛，楊勇，熊偉，沈浩，楊雪容，黎琪，沈曉妍，劉雨晴

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 /電子科技大學醫(yī)學院藥學部，成都 610072；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 /電子科技大學醫(yī)學院個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 610072；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，成都 610072；4.中國藥科大學基礎醫(yī)學與臨床藥學學院，南京 210009)

腎移植術后為了預防排斥反應、提高移植腎存活率和患者生存率，移植受者需接受常規(guī)免疫抑制療法。然而，免疫抑制治療是一把雙刃劍：免疫抑制不足會增加排斥反應的風險，過度免疫抑制可能會導致免疫功能受損，誘發(fā)嚴重感染甚至腫瘤等[1]。盡管先天性免疫低下較為少見，但實體器官移植者或接受長期(> 3個月)或大劑量(>0.5 mg·kg-1·d-1)免疫抑制劑的群體易導致獲得性免疫缺陷，特別是隨著腎移植術發(fā)展，老年移植受者明顯增多，而老年人群免疫低下發(fā)生率高達73.89%[2-3]。目前對處于免疫低下狀態(tài)的腎移植受者免疫治療策略仍在探索，筆者將從免疫狀態(tài)的評估、常用免疫抑制藥物對免疫功能的影響等方面出發(fā)，探討免疫功能低下成人腎移植受者的個性化免疫抑制療法。

1 免疫評估

由于個體免疫系統(tǒng)敏感性不同，結合免疫指標和臨床反應整體評估患者的免疫功能，并根據(jù)免疫狀態(tài)個性化給藥是腎移植成功的主要因素。特別是免疫抑制治療時，由于無法直接測量免疫抑制凈狀態(tài)，除了治療性藥物監(jiān)測，免疫抑制藥物的調整很大程度是由事件驅動的，往往增加了不良事件的風險[4]。近年來，在治療藥物監(jiān)測的基礎上，通過免疫指標監(jiān)測和臨床事件綜合評估移植受者免疫狀態(tài)，提示免疫低下或過度抑制，有利于更精準地制定免疫治療方案。

1.1體液免疫檢查 體液免疫檢查是各年齡段免疫系統(tǒng)評估的基礎，包括全血細胞計數(shù)及其分類計數(shù)、抗體水平測定和抗體功能測定。成人淋巴細胞總數(shù)(total lymphocyte count，TLC)<1.5×106·μL-1、淋巴細胞絕對計數(shù)(absolute lymphocyte count，ALC)<1500·μL-1是聯(lián)合免疫缺陷病(combined immunodeficiency，CID)的特征，提示免疫功能水平低下[3]。抗體水平測定血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)，包括IgG、IgA、IgM等，低于正常值則提示免疫缺陷?？贵w功能測定機體特異性抗體，其中人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)移植前是否存在對免疫風險評估十分重要，根據(jù)HLA分型可將移植術后免疫風險分為高、中、低。

1.2細胞免疫檢查 T細胞介導機體特異性細胞免疫，還影響B(tài)細胞產生抗體，大多數(shù)T細胞缺失會導致免疫缺陷，甚至發(fā)生CID。因此移植領域的免疫監(jiān)測越加重視T淋巴細胞及其亞群的監(jiān)測，因其不受其他亞群的影響，能較為準確的反映機體免疫狀態(tài)，尤其是體液免疫檢查提示異常者，更應進行T細胞亞群監(jiān)測[5]。

1.2.3調節(jié)性T細胞(regulatory T cells，Treg) Treg作為免疫調節(jié)細胞，測定其值可以預測臨床預后從而指導調整治療方案，移植后半年至5年，將Treg在T細胞中的占比表達范圍維持在3% -11%有利于減少免疫抑制藥物使用量、誘導免疫耐受及移植腎的長期存活，Treg表達范圍降低則提示排斥反應發(fā)生率增加[10]。

1.3細胞因子 細胞因子能很好地代表整體免疫狀態(tài)，主要包括白細胞介素(IL)和干擾素(interferon，IFN)及一些趨化因子，其中IL-10 可誘導 Treg 分化，IFN-γ 也可預測感染的發(fā)生[11]。但是臨床上單一的細胞因子測定對診斷免疫缺陷意義不大，需結合其他免疫檢查指標[12]。

2 常用免疫抑制劑

根據(jù)使用時機，免疫抑制劑分為誘導藥物和維持藥物，主要抑制免疫細胞的功能和增殖，降低免疫應答[13]。

2.1免疫誘導藥物 免疫誘導藥物用于初始免疫誘導，是為了防止或降低活檢證實的急性排斥反應(biopsy-proven acute rejection，BPAR)，并允許最小化或避免使用維持免疫抑制的藥物，臨床常用誘導藥物包括單克隆抗體(monoclonal antibody，MAb)和多克隆抗體(polyclonal antibody，PAb)[14]。

2.1.1單克隆抗體 MAb作用于某一特定的抗原表位，包括IL-2受體抑制劑(interleukin-2 receptor alpha chain，IL2RA)巴利昔單抗、阿侖珠單抗和利妥昔單抗。阿侖珠單抗和利妥昔單抗尚未有充分的臨床證據(jù)用于腎移植，因此僅討論目前國內常用巴利昔單抗。

2.1.2多克隆抗體 PAb擁有多個抗原決定簇，選擇性作用于T細胞并致使其快速耗竭[13]。PAb分為兩類，即抗人T細胞免疫球蛋白(anti-human T lymphocyte immunoglobulin，ALG)和抗胸腺細胞球蛋白(antithymocyte globulin，ATG)，目前國內臨床常用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，rATG)。

ATG是一種T細胞耗竭劑，導致多種T細胞亞群缺失，同時通過非消耗機制發(fā)揮不同的免疫抑制調節(jié)作用，如補體依賴性溶解作用、Fc-依賴性調理清除機制、巨噬細胞免疫調節(jié)[13，15]。此外，ATG含有多種不同的細胞表面識別抗體，從而影響單核細胞、中性粒細胞和自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)，以及短暫誘導Treg擴增[14]。因此，ATG具有強免疫抑制效果，不僅可以快速耗竭T細胞，還可在短時間內誘導免疫耐受，并且抑制單核細胞和NK細胞的表達，有益于移植腎的存活。

ATG使用期間常見白細胞和血小板減少，其嚴重程度與劑量呈正相關，且根據(jù)持續(xù)免疫抑制程度而不同。大劑量長期使用可能會增加CMV感染的發(fā)生率和惡性腫瘤發(fā)生率，還會導致持續(xù)性的淋巴細胞減少，即使停藥1個月后ATG水平下降，T細胞長期缺陷仍可持續(xù)超過1年[13-14]。

2.2免疫維持藥物 免疫維持藥物的應用主要是為了預防抗體介導的慢性排斥反應(chronic active antibody-mediated riction，ABMR)，在免疫應答與耐受之間取得平衡，以長期維持移植物功能[13]。臨床常用藥物有四類，即鈣調神經磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor，CNI)、抗細胞增殖類藥物、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑(mammalian target of rapamycin inhibitors，mTORi)和糖皮質激素(glucocorticoids，GC)。

研究表明TAC和CsA盡管細胞水平上具有類似的藥效，但TAC抑制IL-2和T細胞激活的能力是CsA的10～100倍[19]。而且CsA還顯著降低腎移植受者Treg百分比，并通過啟動真核因子2α的磷酸化減緩蛋白質合成，引起綜合應激激活，導致各種細胞內損傷的急性反應，且腎毒性等不良反應明顯高于TAC，因此TAC已逐漸成為CNI類首選藥物[16]。

2.2.2抗細胞增殖類藥物 目前腎移植領域中，該類藥物常用霉酚酸酯類，在體內轉化為活性成分霉酚酸(mycophenlic acid，MPA)。MPA通過干擾嘌呤合成，選擇性抑制T、B細胞的增殖，誘導活化T細胞凋亡及抑制抗體的形成。此外，MPA還能協(xié)同TAC增強treg的功能，對IL-2、IFN-γ等細胞因子則無抑制作用[20-21]。

2.2.3哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑 mTORi作用于哺乳動物雷帕霉素靶蛋白，影響生長過程中多個環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用，常用的有兩種藥物：西羅莫司(sirolimus，SRL)和依維莫司(everolimus，EVR)。mTORi不影響早期階段的T細胞激活，通過抑制IL-2、IL-5的轉導信號影響晚期T細胞和B細胞功能，同時還能促進Treg的擴增[19，22]。此外，mTORi對IL-2和IFNγ等細胞因子有中度抑制作用，但是對T、B細胞亞群及NK細胞功能的具體影響尚有爭議[21-22]。

2.2.4糖皮質激素 GC主要誘導細胞凋亡調節(jié)機體免疫，包括T細胞、巨噬細胞、白介素、單核細胞及其他許多細胞因子[23]。GC的具體作用為：①單核/巨噬細胞：減少循環(huán)細胞的數(shù)量及促炎細胞因子、前列腺素的合成，以及MHCII類分子和Fc受體的表達。②T細胞：減少循環(huán)細胞數(shù)量，抑制IL-2合成和作用。③抑制促炎細胞因子和促炎轉錄因子的功能，如IL-1、IL-6和腫瘤壞死因子-α[13，23]。

3 免疫抑制治療策略

移植后的免疫抑制治療分為誘導治療和維持治療兩個階段，誘導治療始于移植時或移植前后，即圍手術期短期使用免疫誘導藥物，其免疫抑制作用強于維持治療，無論是否應用免疫誘導治療，移植術后均應接受長期維持免疫治療。

3.1免疫誘導治療方案 盡管腎移植BPAR的發(fā)生率已低至8%～9%，但大量研究證實與未接受誘導治療的患者相比，移植后適當?shù)拿庖哒T導治療除了降低BPAR，還可以改善患者的預后、移植腎功能以及減少免疫維持藥物的使用量[24]。2009年的腎病/改善全球結果(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)曾建議，所有腎移植受者無論免疫風險高低都應接受免疫誘導療法，并根據(jù)供受者的危險因素綜合考慮。但是現(xiàn)在誘導治療的最優(yōu)方案，甚至是否必須仍存在爭議[14]。對于移植前處于免疫低下狀態(tài)的移植受者，免疫誘導治療的短期強免疫作用很可能增加感染的風險導致移植物丟失，針對此情況目前尚無統(tǒng)一依據(jù)證明是否需要使用免疫誘導治療。

3.1.1免疫誘導藥物選擇 根據(jù)HLA免疫風險分級，KDIGO指南建議中高免疫風險的患者使用淋巴細胞耗竭劑(2B級)，低免疫風險的移植受者使用IL2RA。在標準風險患者誘導療法中IL2RA可使BPAR的絕對風險降低1%-4%，但不會提高移植物或患者的生存率，然而最新的研究表明rATG 用于低風險腎移植可能有長期益處[25]。大量研究比較了 rATG 和IL2RA在免疫風險較低的患者群體中的使用，證明rATG用于低風險患者長期移植腎功能良好，在預防BPAR和邊緣性改變方面顯著優(yōu)于IL2RA，盡管相比與IL2RA，rATG誘導患者的白細胞減少發(fā)生率略高，但感染和不良事件的發(fā)生率并無差異，不會導致較差的預后，并可能允許較低的TAC谷水平，從而減少腎毒性[26-28]。

3.1.2免疫誘導藥物劑量 小劑量rATG誘導(累計劑量3 mg·kg-1)用于免疫低?；颊呤前踩行У?，我國也常用此小劑量rATG誘導治療方案[13]。此方案可顯著降低AMR而不增加CMV感染風險，在減少劑量中斷和減少移植功能延遲(delayed graft function，DGF)方面有潛在好處[26-27]?，F(xiàn)在也有研究表明更小劑量的胸腺球蛋白誘導是有效的，LEE等[28]研究表明累計劑量1.5 mg·kg-1的胸腺球蛋白誘導，服用TAC的免疫低風險者急性排斥和邊緣變化發(fā)作明顯減少。JALALONMUHALI等[29]研究發(fā)現(xiàn)極小劑量的rATG(累計劑量0.5 mg·kg-1)對感染風險可接受的患者也是有效的。因此，結合免疫功能評估，免疫低下移植受者應盡可能使用最小的有效劑量。

3.2免疫維持治療方案 雖然近年來BPAR有了顯著改善，移植物1年的生存率接近或超過90%，但是慢性排斥反應尚未完全解決[19]。研究顯示目前大約有40%～50%的移植腎在移植10～15年后丟失，其中大多數(shù)是慢性抗體介導的排斥反應(chronic antibody mediated rejection，CAMR)和移植腎纖維化或炎癥導致，終身維持免疫抑制治療可有效預防CAMR的發(fā)生，調節(jié)移植受體的免疫系統(tǒng)反應[31]。目前絕大多數(shù)腎移植受者使用CNI類的TAC作為基礎藥物，與霉酚酸酯聯(lián)合治療，加或不加糖皮質激素。然而對于不同情況免疫低下的移植受者，其維持方案的個性化選擇與調整是必要的。

3.2.1免疫維持藥物選擇 糖皮質激素盡管對免疫功能影響廣泛，存在累積劑量相關的不良事件，但仍是主要的治療藥物之一，目前移植后絕大多數(shù)初始使用含GC的三聯(lián)方案，臨床上常用潑尼松龍 (prednisolone，Pred)為代表的短效GC用于腎移植[23]。免疫維持抑制治療方案中是否使用或者早期停用GC需要根據(jù)個體評估決定，對于嚴重免疫功能低下的移植受者，若未進行誘導治療，早期小劑量GC的應用可以逆轉移植腎功能、調節(jié)和促進機體免疫，但是在進行了誘導治療的基礎上是否有必要使用GC是存在爭議的[32]?，F(xiàn)也有研究觀點證明免疫低危的患者可以早期撤除GC，在移植后5～20 d早期撤除GC和晚期撤除GC結果是一樣安全的[33]。

盡管CNI存在潛在腎毒性，但CNI仍然是免疫維持治療的基石，目前還沒有藥物可以替代CNI，即使是免疫低風險的移植受者，無CNI免疫方案也不建議用于初始免疫維持，以避免增加BPAR發(fā)生的風險[34]。mTORi可改善排斥反應中移植物炎癥反應，移植物存活率方面并不劣于TAC，且藥物相關的并發(fā)癥如感染和惡性腫瘤的發(fā)生率較低，但由于其較高的停藥率，并不建議單獨用于腎移植后的初始治療，大多與CNI聯(lián)合使用或后期由CNI轉換為mTORi，mTORi中SRL常用于免疫高風險患者，而EVR更適用于免疫低?；颊遊35-36]。MPA由于對T細胞亞群及細胞因子影響小，其整體免疫強度弱于mTORi。

綜上，處于免疫抑制狀態(tài)移植受者的移植后初始維持免疫抑制方案，均應在使用TAC的基礎上選擇聯(lián)合治療方案。對于是否使用含GC的方案，大多數(shù)免疫風險可控的移植受者仍建議使用GC，但是對嚴重免疫功能低下的移植受者，若進行了誘導治療可考慮不使用GC以防止免疫過度抑制，若未進行誘導治療，建議術后1～2周內小劑量使用，并根據(jù)免疫評估和臨床情況決定后續(xù)減量維持使用或早期撤除[32]。對于細胞因子減少的患者，由于MPA對細胞因子影響小且免疫作用弱于mTORi，還能協(xié)同TAC增強Treg的功能，免疫抑制維持治療初始方案可選擇低劑量TAC/MPA/Pred三聯(lián)方案，長期益處可能優(yōu)于其他方案[13]。對于嚴重免疫抑制，發(fā)生感染風險極高的患者，也可考慮僅低劑量TAC/Pred兩聯(lián)方案，盡管與TAC/MPA/Pred三聯(lián)方案相比，TAC/Pred兩聯(lián)方案發(fā)生BPAR機率略高，但1年后的移植物生存率并無差異[37]。對于T淋巴細胞及其亞群減少的免疫中低?；颊撸捎趍TORi對主要的T細胞亞群無影響，且協(xié)同TAC調節(jié)移植后Treg免疫平衡，可考慮低劑量TAC/EVR/Pred三聯(lián)方案，此方案中EVR與TAC聯(lián)合不僅能降低其目標谷濃度，以減少潛在腎毒性，且在低TAC濃度下EVR對抑制細胞因子水平有益，可以獲得長期益處[20，38-40]。對于B淋巴細胞減少的免疫中低?；颊撸捎贕C和mTORi聯(lián)合使用對B細胞抑制作用大、總B細胞和幼稚B細胞百分比不穩(wěn)定，可考慮低劑量TAC/EVR二聯(lián)方案，避免GC和mTORi聯(lián)用[22]。

3.2.2免疫維持藥物劑量 維持免疫抑制治療期間的劑量管理仍是一個難題，僅依靠治療濃度監(jiān)測并不能準確的調整劑量，常需依據(jù)不同的藥代動力學基因型及生物標記物分類，并結合免疫風險及臨床事件綜合考量。目前不同免疫狀態(tài)下的藥物劑量調整尚無統(tǒng)一推薦，處于免疫抑制狀態(tài)的患者免疫維持治療期間通常免疫風險較低，目標劑量調整可考慮參考免疫低危患者推薦劑量，更多的是依據(jù)藥物相關性不良反應調整給藥劑量。

TAC作為腎移植的首選藥物，長期使用的重點是盡量劑量最小化，血藥谷濃度(C0)和血藥濃度-時間曲線下面積(area under the curve，AUC)均是有效監(jiān)測指標。對于免疫低?；颊撸谑褂谜T導治療的情況下，聯(lián)合GC/MPA維持治療時，移植術后TACC0維持在4～12 ng·mL-1；聯(lián)合GC/EVR維持治療時，移植術后2個月內TAC C0維持在4～7 ng·mL-1[41]。對于臨床穩(wěn)定的患者術后第一年最好持續(xù)TACC0>7 ng·mL-1，若臨床不穩(wěn)定患者則建議將TACC0控制在低值范圍，甚至與 mTORi聯(lián)用的患者考慮持續(xù)TACC0<3～5 ng·mL-1都是有效安全的[41-42]。由于相同TACC0劑量間的AUC可能存在很大差異，AUC又與其安全性密切相關，免疫低下患者臨床不良事件風險更大，因此設定給藥期間AUC的目標值也是必要的。目前研究建議TAC每日兩次給藥方案的AUC0-12 h最小閾值約是150 ng·h·mL-1[41]。

MPA在體內變異大，AUC0-12 h和MPAC0都是藥物暴露的有效生物標志物，目前沒有證據(jù)支持使用MPAC0調整劑量，但可作為預防臨床不良事件的指標，而AUC0-12h特異性靶點移植后的第1年可測定，在第1年治療期間監(jiān)測AUC0-12 h和MPAC0有助于有效調整劑量[43-44]。聯(lián)合TAC伴或不伴GC的方案，AUC0-12 h的目標范圍為30～60 mg·L·h-1，超過目標范圍使TAC的毒性顯著增加[43]。由于移植術后的第1年，較低的MPAC0或劑量都不會增加發(fā)生BPAR的風險，但較高的MPAC0或劑量會增加細胞減少癥的風險，建議盡量使用小劑量將AUC0-12 h控制在低值。對于臨床出現(xiàn)血液異常不良反應的患者，由于MPAC0≥3.5 μg·mL-1是白細胞減少的危險因素，應調整MPAC0小于此值[44]。

EVR在聯(lián)合TAC/Pred的治療方案中，由于EVRC0下降到3 ng·mL-1以下BPAR的發(fā)生率顯著升高，初始治療的EVRC0應維持在3.0～5.0 ng·mL-1[39，45]。EVR治療期間進行血藥濃度監(jiān)測是必要的，但尚無根據(jù)EVRC0調整劑量的依據(jù)。

以Pred為代表的GC類藥物，在維持治療期間時應小劑量給藥，對于免疫風險可控的患者，常規(guī)初始給予10～30 mg·d-1，之后逐漸減量至半年后維持5.0～7.5 mg·d-1[13]。對于免疫低下、存在感染風險的患者，無BPAR情況下可考慮早期撤除Pred，初始10 mg·d-1小劑量給藥，每2～3天減量5 mg至完全撤除[33]。對于嚴重免疫抑制、感染風險高的患者，在無BPAR發(fā)生的情況下也可考慮不使用GC類藥物。

4 結束語

免疫誘導治療方案現(xiàn)在針對不同免疫風險及免疫狀態(tài)有較為明確的推薦，甚至對于嚴重免疫抑制、極低排斥風險的患者是否還需要進行誘導治療也有了新的觀點。免疫維持治療方案的制定中，針對不同類型免疫低下狀態(tài)的移植受者，結合其免疫指標，對如何個體化選擇免疫抑制劑有一定的參考和建議。由于免疫抑制劑的精確調整仍缺乏高質量的臨床前瞻性研究，常用免疫維持藥物的目標濃度推薦范圍未針對免疫功能低下人群，對于不同免疫功能狀態(tài)移植受者的免疫抑制劑的最佳劑量尚無統(tǒng)一的推薦以及個體化的劑量調整方案，依據(jù)現(xiàn)有研究建議治療的重點是將藥物劑量和方案調整到維持移植器官功能的最低水平。