任相霖，陳璐，張遠(yuǎn)，張麗娟，邊原，舒永全，童榮生，侯一夫

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部·個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610072；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，成都 610054；3.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院，四川省人民醫(yī)院器官移植中心，成都 610072；4.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院臨床免疫轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 611713)

西羅莫司(sirolimus，SRL)又被稱為雷帕霉素，臨床上主要用于防治器官移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)及自身免疫性疾病[1]。SRL最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為高脂血癥[2]，且已證實(shí)其谷濃度(C0)與血清總膽固醇和三酰甘油水平顯著相關(guān)[3]。牟靜等[4]研究結(jié)果顯示，SRL的穩(wěn)態(tài)谷濃度(Css)>8 ng·mL-1時(shí)，患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)明顯升高。KAHAN等[5]研究表明SRL的Css>13 ng·mL-1與高三酰甘油血癥的發(fā)生有關(guān)，但Css<5 ng·mL-1會(huì)引起排斥反應(yīng)。另有研究[6]表明SRL的治療窗隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低，因此需要血藥濃度監(jiān)測(cè)(TDM)以指導(dǎo)給藥劑量的調(diào)整，使SRLCss在治療濃度范圍。

SRL主要通過(guò)CYP3A家族酶代謝，且為P糖蛋白(P-gp)的底物，因此考慮個(gè)體間編碼藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體基因序列的差異，可能是導(dǎo)致SRL血藥濃度個(gè)體差異的主要原因。細(xì)胞色素P450(Cytochrome P450，CYP)是分布最廣泛的代謝酶系[7]，影響藥物的吸收、代謝和消除[8]，其中CYP3A亞家族是最重要的代謝酶，然而CYP3A在人體中的表達(dá)，可存在30倍以上差異[9]。P-gp是多藥耐藥基因1(Multidrug Resistance 1，MDR1)所編碼，將藥物從胞內(nèi)泵到胞外，從而降低靶細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度。因此本研究運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、歸納和統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步探究CYP3A4、CYP3A5和MDR1基因多態(tài)性與腎移植受者SRL血藥濃度與單位體質(zhì)量劑量比(C/D)的關(guān)系，以期提高SRL用藥安全性，為輔助醫(yī)生制定SRL最佳的初始治療方案提供循證參考。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的CYP3A4、CYP3A5以及MDR1基因多態(tài)性對(duì)腎移植受者SRL C/D影響和藥動(dòng)學(xué)關(guān)系的相關(guān)研究，語(yǔ)種不限；②研究對(duì)象以SRL為基礎(chǔ)免疫抑制劑治療的移植穩(wěn)定期患者，SRL給藥方法、劑量不限；③研究人群年齡、種族、性別不限，基因多態(tài)性檢測(cè)方法不限；④有具體的C/D值，且單位為[ng·mL-1per mg·kg-1]或可以根據(jù)單位轉(zhuǎn)換，表達(dá)為同一單位。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①摘要、綜述、病歷報(bào)道及會(huì)議文章；②內(nèi)容不符、重復(fù)研究資料及資料不全而無(wú)法獲取全文的研究；③不能提取或轉(zhuǎn)換成所需數(shù)據(jù)的研究；④聯(lián)合使用影響SRL血藥濃度的藥物，如利福平、雷諾嗪和五味子等；⑤質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.3暴露因素 根據(jù)患者基因型檢測(cè)結(jié)果，將患者分為野生純合子、突變雜合子和突變純合子3種不同的基因型；隨后將患者按照不同遺傳模型進(jìn)行分組分析。

1.4資料篩選和提取 需要提取的主要內(nèi)容如下：①一般信息包含題名、第一作者、發(fā)表年限、國(guó)家、地區(qū)；②患者信息包含患者年齡、性別、種族、樣本量；③干預(yù)措施信息包含試驗(yàn)設(shè)計(jì)、基因分型方法、用藥方案、基因均衡；④結(jié)局指標(biāo)信息包含基因分型結(jié)果、SRL的C/D值。研究負(fù)責(zé)人制定文獻(xiàn)資料提取表格，并由兩名研究者獨(dú)立選擇相關(guān)文獻(xiàn)，并提取以上信息；交叉核對(duì)時(shí)有差異的地方，則與第三位研究者討論解決。

1.5納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者分別采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，分別通過(guò)研究人群選擇、暴露評(píng)價(jià)和可比性三方面總計(jì)8個(gè)條目進(jìn)行半量化評(píng)價(jià)，除可比性條目最高能給2分外，其余條目最多則為1分，滿分為9分。

1.6檢索策略 兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立的利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM、WOS、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于藥物基因多態(tài)性對(duì)腎移植患者SRL C/D影響的相關(guān)研究，最終檢索時(shí)間為2021年9月。中文檢索詞：西羅莫司、雷帕霉素、基因多態(tài)性、多藥耐藥基因、CYP3A5、CYP3A4、ABCB1、MDR1；英文檢索詞：Sirolimus、Rapamycin、polymorphism、CYP3A5、CYP3A4、ABCB1、MDR1。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索。對(duì)納入文獻(xiàn)和相關(guān)Meta分析的參考文獻(xiàn)回溯分析，對(duì)比數(shù)據(jù)庫(kù)檢索結(jié)果，查找未包含于后者的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究根據(jù)患者的基因分型結(jié)果，對(duì)各遺傳模型的分組都進(jìn)行分析，但由于原始數(shù)據(jù)情況和各基因特點(diǎn)，不同基因選擇的遺傳模型不同。采用RevMan 5.4.1版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。首先采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P≥0.05，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行加權(quán)合并；若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.05，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行加權(quán)合并，且對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析；最后給出Meta分析森林圖，并繪制漏斗圖；合并數(shù)據(jù)采用加權(quán)均數(shù)差(MD)和95%置信區(qū)間(95%CI)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 根據(jù)檢索式，在各大數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)416篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，由兩名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)；經(jīng)閱讀題目和摘要篩選出符合上述標(biāo)準(zhǔn)研究83篇；經(jīng)閱讀全文后最終篩選出文獻(xiàn)10篇[10-19]，其中英文研究8篇，中文研究2篇，篩選流程如圖1所示。累計(jì)納入病例750例，都為腎移植受者，納入研究的基本信息如表1所示。

表1 納入研究基本信息Tab.1 Basic information of included studies

續(xù)表1 納入研究基本信息Tab.1 Basic information of included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 此次納入的10篇研究的質(zhì)量評(píng)分均>5分，質(zhì)量較好，可進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)。納入10篇研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如表2所示。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.2 Quality evaluation results of included studie

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1CYP3A5基因多態(tài)性與SRL C/D的關(guān)系 本研究在以上數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索所有CYP3A5相關(guān)基因多態(tài)性與SRL C/D的相關(guān)性，檢索結(jié)果顯示，該基因中研究位點(diǎn)主要為CYP3A5*3。本次檢索發(fā)現(xiàn)8篇有關(guān)CYP3A5*3位點(diǎn)與腎移植患者SRL濃度相關(guān)性的研究，但其中有4項(xiàng)研究將患者分為CYP3A5表達(dá)組(*1/*1+*1/*3)與不表達(dá)組(*3/*3)，沒(méi)有各基因型的研究結(jié)果；且另有2項(xiàng)研究中*1/*1患者頻次為零；而其余2篇為根據(jù)各基因型表達(dá)的結(jié)果，后兩者結(jié)果可根據(jù)計(jì)算合并轉(zhuǎn)換為隱性遺傳模型(*1/*1+*1/*3 vs *3/*3)結(jié)果。因此CYP3A5基因多態(tài)性中僅對(duì)*3突變型中隱性遺傳模型進(jìn)行Meta分析。

納入的9篇文獻(xiàn)中有一篇文獻(xiàn)[19]原始數(shù)據(jù)中僅一例患者攜帶CYP3A5*1基因型，因此實(shí)際納入Meta分析的文獻(xiàn)為8篇。CYP3A5*1型攜帶者患者其SRL C/D普遍低于CYP3A5*3/*3型患者(P=0.07)，然而差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Meta分析森林圖如圖2所示。

圖2 CYP3A5*1攜帶型與 *3/*3型對(duì)SRL C/D影響的Meta分析森林圖Fig.2 Forest plot of meta-analysis for the effects of CYP3A5 *1/*1+*1/*3 type and *3/*3 type on C/D ratio of SRL

本次納入的8項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性(I2=74%)，當(dāng)考察異質(zhì)性來(lái)源時(shí)發(fā)現(xiàn)，該異質(zhì)性可能來(lái)源于侯明明等[10]的研究，剔除該研究后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性(I2=39%)降低且結(jié)果較為穩(wěn)健，此時(shí)攜帶*1型患者的血藥濃度明顯低于*3/*3純合子型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 01)，Meta分析森林圖如圖3所示。未剔除侯明明等[10]研究時(shí)異質(zhì)性較高，故通過(guò)考察單項(xiàng)研究對(duì)總合并效應(yīng)量的影響進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果如表3所示。敏感性分析發(fā)現(xiàn)對(duì)異質(zhì)性影響較大的研究為侯明明等[10]的研究。對(duì)于隱性模型而言，難以轉(zhuǎn)換為其他遺傳模型，且考慮CYP3A5*3基因多態(tài)性部分基因型病例數(shù)較少，則不進(jìn)行其他遺傳模型的Meta分析。

表3 CYP3A5基因多態(tài)性與SRL C/D Meta的敏感性分析Tab.3 Sensitivity analysis of CYP3A5 gene polymorphism and SRL C/D meta

圖3 CYP3A5*1攜帶型與 *3/*3型對(duì)SRL C/D影響的Meta分析森林圖(剔除侯明明) Fig.3 Forest plot of meta-analysis for the effects of CYP3A5 *1/*1+*1/*3 type and *3/*3 type on C/D ratio of SRL (Excluding Hou Mingming's research)

CYP3A5基因多態(tài)性亞組分析。閱讀納入文獻(xiàn)全文時(shí)發(fā)現(xiàn)CYP3A5*3基因多態(tài)性在不同人群中對(duì)SRL C/D的相關(guān)性不一致[12，15-16]，因此根據(jù)研究人群的不同，將8項(xiàng)研究分為中國(guó)人群組與高加索人群組，進(jìn)行亞組Meta分析。在中國(guó)人群亞組中，CYP3A5 *1攜帶型患者較*3/*3純合子型具有較低的SRL濃度[MD=-39.13，95%CI(-89.17，10.91)，P=0.13]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但將侯明明等[10]的研究剔除后同樣發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性降低，且在該遺傳模型下兩者SRL血藥濃度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-63.13，95%CI(-99.59，-26.67)，P=0.000 7]，Meta分析森林圖如圖4所示。

圖4 CYP3A5*1攜帶型與 *3/*3型對(duì)SRL C/D影響的亞組Meta分析森林圖(a.包含侯明明；b.剔除侯明明)Fig.4 Forest plot of subgroup meta analysis for the effects of CYP3A5 *1/*1+*1/*3 type and *3/*3 type on C/D ratio of SRL (a.Including Hou Mingming's research；b.Excluding Hou Mingming's research)

而對(duì)于高加索人群而言隱性模型下兩者SRL C/D的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-16.21，95%CI(-54.02，21.61)，P=0.40]，Meta分析森林圖如圖5所示。

圖5 CYP3A5*1攜帶型與 *3/*3型對(duì)SRL C/D影響的亞組Meta分析森林圖(高加索人)Fig.5 Forest plot of subgroup meta-analysis for the effects of CYP3A5 *1/*1+*1/*3 type and *3/*3 type on C/D ratio of SRL (Caucasian)

2.3.2MDR1基因多態(tài)性與SRL C/D的關(guān)系 (1)MDR1 G2677T/A基因多態(tài)性與SRL C/D的關(guān)系。目前僅三項(xiàng)研究[12，14-15]報(bào)道了MDR1 G2677T/A基因多態(tài)性與SRL C/D的關(guān)系，根據(jù)不同遺傳模型的選擇對(duì)MDR1 G2677T/A基因多態(tài)性與SRL C/D的關(guān)系進(jìn)行Meta分析，分別為GGvs.GA+GT、GGvs.TT+TA+AA和GA+GTvs.TT+TA+AA，均顯示MDR1 G2677T/A基因多態(tài)性與SRL C/D無(wú)相關(guān)性。Meta分析結(jié)果如表4所示。

表4 MDR1 G2677T/A基因多態(tài)性對(duì)SRL C/D影響的Meta分析 Tab.4 Meta-analysis of the effects of MDR1 G2677T/A gene polymorphism on C/D ratio of SRL

(2)MDR1 C1236T 基因多態(tài)性與SRL C/D的關(guān)系。同MDR1 G2677 T/A，目前僅3項(xiàng)研究[12，14-15]報(bào)道了MDR1 C1236T基因多態(tài)性與SRL C/D的關(guān)系，根據(jù)不同遺傳模型的選擇對(duì)MDR1 C1236T基因多態(tài)性與SRL C/D的關(guān)系進(jìn)行Meta分析，分別為CCvs.CT、CCvs.TT、CTvs.TT、CCvs.CT+TT、TTvs.CT+CC、CC+TTvs.CT。以上6種遺傳模型的Meta分析結(jié)果均顯示MDR1 C1236T 基因多態(tài)性與SRL C/D無(wú)相關(guān)性。Meta分析結(jié)果如表5所示。

表5 MDR1 C1236T基因多態(tài)性對(duì)SRL C/D影響的Meta分析 Tab.5 Meta-analysis of the effects of MDR1 C1236T gene polymorphism on C/D ratio of SRL

(3)MDR1 C3435T 基因多態(tài)性與 SRL C/D的關(guān)系。較MDR1 G2677T/A 與MDR1 C1236T 而言，MDR1 C3435T基因多態(tài)性與SRL C/D的相關(guān)性研究較多，目前有7項(xiàng)研究[10-15，17]對(duì)其進(jìn)行報(bào)道。對(duì)于MDR1 C3435T基因多態(tài)性，也根據(jù)不同遺傳模型進(jìn)行Meta分析，分別為CCvs.TT、CCvs.CT、TTvs.CT、CT+CCvs.TT、CT+TTvs.CC、CC+TTvs.CT。以上6種遺傳模型的Meta分析結(jié)果均顯示MDR1 C3435T 基因多態(tài)性與SRL C/D無(wú)相關(guān)性。Meta分析結(jié)果如表6所示。

表6 MDR1 C3435T基因多態(tài)性對(duì)SRL C/D影響的Meta分析 Tab.6 Meta-analysis of the effects of MDR1 C3435T gene polymorphism on C/D ratio of SRL

2.3.3發(fā)表偏倚評(píng)估 用Revman5.4.1軟件繪制CYP3A5*3和MDR1 C3435T基因多態(tài)性對(duì)腎移植受者SRL C/D影響的漏斗圖，結(jié)果漏斗圖形狀基本對(duì)稱，呈倒漏斗狀，見(jiàn)圖6。

圖6 發(fā)表偏倚的漏斗圖(a：CYP3A5*3；b：MDR1 C3435T)Fig.6 Funnel diagram of publication bias.(a:CYP3A5*3；b: MDR1 C3435T)

2.4系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4.1CYP3A4基因多態(tài)性與SRL的C/D值的關(guān)系 此次檢索結(jié)果顯示，關(guān)于研究SRL與CYP3A4基因多態(tài)性的研究較少，最終僅納入4篇研究，如表1所示；且分散于多個(gè)SNP，難以進(jìn)行Meta分析，則僅行描述性評(píng)價(jià)。其中涉及CYP3A4*1B的研究?jī)H2項(xiàng)，且研究結(jié)論相反，ZOCHOWSKA等[16]研究表明CYP3A4*1B多態(tài)性與SRL谷濃度無(wú)相關(guān)性，而ANGLICHEAU等[14]的研究則表明，CYP3A4*1B基因攜帶者需增加SRL劑量以達(dá)到所需濃度范圍(P<0.02)，兩項(xiàng)研究均為以高加索人群為研究群體的結(jié)果。涉及CYP3A4*18的研究?jī)H1項(xiàng)[10]，該研究表明在42例SRL、FK506四聯(lián)免疫抑制方案中，CYP3A4*18基因多態(tài)性與患者SRL的C/D值無(wú)相關(guān)性。涉及CYP3A4 rs2242480的研究?jī)H1項(xiàng)[19]，研究表明服用SRL 1年后，該基因多態(tài)性與SRL谷濃度相關(guān)。

表7 CYP3A4基因多態(tài)性納入研究的基本信息Tab.7 Basic information of CYP3A4 gene polymorphism in included studies

3 討論

SRL免疫抑制效果較好[20]，目前已廣泛用于移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療[21]。SRL是CYP3A4和CYP3A5代謝的底物與P-gp的外排底物，可因此導(dǎo)致SRL的個(gè)體差異[22]，且初始劑量難以根據(jù)TDM提供給藥意見(jiàn)。因此探究影響SRL濃度的藥物基因，以期通過(guò)藥物基因檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)初始劑量的制定。近年來(lái)研究主要在CYP3A5和MDR1基因的多態(tài)性上，主要位點(diǎn)包括CYP3A5*3、MDR1 C1236T、MDR1 C3435T和MDR1 G2677T/A，其余則涉及CYP3A4常見(jiàn)功能位點(diǎn)。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，關(guān)于CYP3A4與SRL C/D相關(guān)性的研究較少，且同一位點(diǎn)的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，結(jié)合我國(guó)CYP3A4常見(jiàn)突變位點(diǎn)相應(yīng)的突變頻率都較小，因此不推薦SRL服藥前常規(guī)檢測(cè)CYP3A4基因多態(tài)性。關(guān)于CYP3A5與SRL C/D相關(guān)性的Meta分析表明*1攜帶者較*3/*3純合子型腎移植受者需要更高的初始給藥劑量以達(dá)到與*3/*3型患者相同的治療藥物濃度范圍，尤其是對(duì)于中國(guó)人群而言。該結(jié)果與丁晴等[23]的研究結(jié)果相同，本研究納入了近期的相關(guān)研究，進(jìn)一步闡述了高?；颊呖稍诜肧RL前進(jìn)行CYP3A5*3基因多態(tài)性的測(cè)定，以指導(dǎo)初始劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。雖然有研究表明攜帶MDR1 3435CT/TT基因型的腎移植受者，其SRL血藥濃度比攜帶CC型患者高約1倍[24]。且SHAO等[25]的Meta分析還表明MDR1 C1236T和MDR1 G2677T/A基因多態(tài)性與SRL濃度相關(guān)。但本研究結(jié)果顯示，所納入的MDR1 C3435T、MDR1 C1236T和MDR1 G2677T/A基因的多態(tài)性與患者SRL C/D都無(wú)相關(guān)性，對(duì)比前者所納入文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，前者納入了本研究剔除的一項(xiàng)相關(guān)研究，考慮差異由此文章引起。綜合分析考察，對(duì)于MDR1基因多態(tài)性指導(dǎo)SRL初始劑量制定的建議有待進(jìn)一步的研究，暫不推薦常規(guī)檢測(cè)。目前除了研究常見(jiàn)的藥物代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)體基因與SRL相關(guān)性外，還有關(guān)于IL-10基因多態(tài)性的研究，已有研究表明IL-10-1082 GG基因型的腎移植受者SRL的濃度比IL-10-1082AG/AA型患者高約24%[24]。

綜上所述，建議CYP3A5 *1攜帶者提高給藥劑量以達(dá)到相同的有效治療范圍；由于仍缺乏相關(guān)研究，暫不建議常規(guī)檢測(cè)MDR1和CYP3A4基因多態(tài)性，以指導(dǎo)SRL用藥。鑒于本文只涉及國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的文章，僅納入相關(guān)研究10項(xiàng)，且所涉及樣本量總量較少，仍需要更高質(zhì)量的臨床研究，以明確CYP3A4、MDR1基因多態(tài)性與SRL C/D的關(guān)系，為SRL的合理用藥提供可靠依據(jù)。