張利 金艷新 周朋飛 馬子龍

（1.上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)社區(qū)服務中心全科，上海 201505；上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院普外科，上海 201505）

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一。有研究表明，至少有40%～50%的腦卒中患者在腦卒中后有抑郁癥狀；如果不及時采取預防措施，重癥患者可能會產(chǎn)生輕生念頭，嚴重時可能導致自殺等嚴重后果[1]。PSD的典型臨床表現(xiàn)為睡眠障礙、思維緩慢、情緒低沉、精神運動遲緩、焦慮、語言減少等。輕度PSD患者主要以胃腸道功能減退、反應遲鈍、乏力等全身癥狀為主，而中、重度的PSD患者主要癥狀為情緒低落、悲觀厭世[2]。國外PSD的發(fā)病率約為20%～79%，但多數(shù)在30%～50%。我國的發(fā)病率約為25%～68%，其中腦卒中后7天內(nèi)患重度抑郁率高達13%[3-5]。有研究表明，腦卒中的預后與抑郁癥的進展明確相關。PSD可能發(fā)生在卒中后的早期或恢復的后期（事件發(fā)生后9個月以上）[6]，以老年人居多[7]。我國的中老年人患有腦卒中的總數(shù)超過1 300萬人，且仍以每年約8.3%的速度快速增長[8]，腦卒中后抑郁反應的發(fā)生往往非常隱蔽，加之某些患者由于并發(fā)語言障礙而不易被察覺。PSD的發(fā)展加劇了患者認知功能的損害，影響神經(jīng)可塑性疾病的預后，導致患者社會功能和軀體機能恢復下降，病程遷延，最終增加腦卒中患者的致殘率、復發(fā)率和病死率。近年來，國內(nèi)外越來越多的研究表明，心理干預對于PSD的治療至關重要[9-11]。本文綜述了國內(nèi)外關于PSD心理干預的效果和方法，為進一步研究PSD心理干預提供理論依據(jù)。

1 PSD的篩查和評估

1.1 PSD的篩查工具

因早期的抑郁反應具有隱蔽性，使PSD患者不能得到及時、有效的處理，導致患者社會功能和軀體機能恢復下降，早期正確有效的篩查至關重要[12]。由于我國腦卒中人群眾多，目前主要使用了一些簡便、易操作的問卷來初篩腦卒中后可能產(chǎn)生抑郁的患者，比較常用的方法有“90秒四問題提問法”和患者健康問卷-9項（patient health questionnaire，PHQ-9）量表[13]。國外學者Dajpratham等[14]的研究認為PHQ-9具有可接受的心理測量特性。

1.2 PSD的評估

對于初篩后呈陽性的患者，需要進一步使用抑郁量表來判斷患者的抑郁癥狀嚴重程度，從而對臨床診斷和治療進行指導。通常抑郁癥狀評估量表分為自評和他評，自評量表主要為Zung抑郁自評量表（Zung self-rating depression scale，SDS）和Beck抑郁自評量表（Beck depression inventory，BDI）[15-16]。他評量表主要為漢密爾頓抑郁評分量表（the Hamilton depression rating scale，HDRS）和蒙哥馬利抑郁評定量表（Montgomery-Asberg depression rating scale，MADRS）[17-18]。

2 PSD的發(fā)病機制

PSD具體原因及機制目前尚未完全闡明，有許多因素可導致PSD的發(fā)生，包括抑郁癥史、腦卒中嚴重程度、病變位置等。目前，PSD的診斷主要基于DSM指南，并與各種抑郁癥量表相結合[19]。Robinson等[20]早在1975年通過大量研究推測行為異常與腦缺血有關，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的減少可能是其重要機制。最新觀點認為PSD的發(fā)病機制是多因素的，可能與單胺水平下降、神經(jīng)營養(yǎng)因子異常、邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-腎上腺軸（limbic system-hypothalamus-pituitary-adrenal，LHPA）失調(diào)導致的炎癥反應增加以及谷氨酸介導的興奮性神經(jīng)毒性等多種因素有關[21]。Perrain等[22]的Meta分析認為PSD的機制與患者既往抑郁癥病史、殘疾病史、腦卒中病史、失語、性別、吸煙史等有關。此外，患者的基因變異、細胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素均可導致PSD的發(fā)生[23]。因PSD的臨床癥狀存在個體差異性，早期的診斷和正確的治療至關重要。PSD作為腦卒中常見的并發(fā)癥具有極易漏診的特點，因此在臨床工作中應開展早期篩查、預防、盡早的心理干預顯得尤其重要[24]。

3 PSD的治療方案

目前，臨床上對PSD的治療主要分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療以西藥治療為主，主要為傳統(tǒng)三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑和選擇性五羥色胺再攝取抑制劑等。代表藥物主要是西酞普蘭和帕羅西汀等抗抑郁藥。有研究表明該藥物對PSD的反應和緩解率明顯高于安慰劑[25]。藥物治療雖有一定的效果，但不可避免的存在藥物副作用、易產(chǎn)生耐藥、價格昂貴等問題。此外，選擇性五羥色胺可能增加腦出血、跌倒等事件的風險，并可能導致新發(fā)腦卒中、心肌梗死等增加患者病死率[26]。非藥物治療的方式主要有心理干預、物理治療和針灸治療。路月英等[27]研究認為不同原因?qū)е碌囊钟舭Y狀可能存在臨床異質(zhì)性，因此需制定個體化治療方案，以提高療效和改善疾病預后。近年來 “生物-心理-社會醫(yī)學模式”漸漸被廣泛接受，心理干預已成為治療PSD不可或缺的的一部分[28]。

4 心理干預對PSD的作用

心理干預是指在遭遇心理上的挫折和危機的時候，采取他人介入治療并分擔的方式，對患者進行人為干預并引導其重新回歸正常生活的心理治療方法?！?020腦卒中后抑郁臨床診療指南》中也闡述了心理干預在治療PSD重要作用。對于一些沒有認知和溝通障礙、癥狀輕微的患者可考慮使用單一的心理治療；對于癥狀較重、藥物依從性差、藥物療效不佳的患者，心理干預療法和（或）聯(lián)合藥物治療可作為首要選擇[29]。Thomas等[30]也通過研究得出結論，約有80%的PSD患者可采取心理干預治療，該研究同時還表明心理干預與抗抑郁藥有協(xié)同作用。

5 PSD心理干預的方法

目前，臨床上常用的并得到學界認可的心理干預方法主要包括敘事心理治療、支問題解決療法、表達性心理治療、正念減壓療法、認知行為療法、支性心理治療以及團體心理治療等。此外，諸如冥想、聽音樂、放松鍛煉等輔助治療手段也被逐漸用于PSD患者。

5.1 敘事心理治療

敘事心理治療在國外已被廣泛應用于心理問題的治療中。該治療主張以引導為主，以人為本。敘事心理治療屬于后現(xiàn)代心理療法，不同于傳統(tǒng)的心理干預。它注重將心理問題歸結于個體內(nèi)部的差異，通過敘說故事、外化問題和結構，使患者在個案中能夠以不同的方式看待自己，從而激發(fā)患者的內(nèi)在力量，重塑患者的生命意義[31]。

姜曉梅等[32]在腦卒中后患者在常規(guī)治療的基礎上進行敘事性心理治療通過面對面的談話、圖片敘事等方法進行干預，結果表明運用敘事性心理治療有利于提升腦卒中患者的創(chuàng)傷后恢復，幫助患者緩解不良情緒，提高治療依從性，改善疾病預后。

5.2 問題解決療法

問題解決療法（problem-solving therapy，PST）是屬于認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）中一種新興的、短程的心理干預方法，旨在提高患者的應對能力，培養(yǎng)積極的態(tài)度和行為，建立人際的融洽關系。有研究證明，PST可以有效幫助慢性病、糖尿病、癡呆、PSD患者提高自我效能、生活質(zhì)量和社交水平，減少負面的情緒，有利于疾病的康復[33]。吳孝琦等[34]的Meta分析認為，問題解決療法可有效改善老年抑郁患者的抑郁癥狀，對改善老年抑郁患者的功能失調(diào)有一定的作用。

5.3 表達性心理治療

表達性心理治療（expressive psychotherapy）又名表達性藝術治療，是通過將心理治療和藝術相結合的一種治療方法。其最早源于西方，其通過繪畫、音樂、戲劇、舞蹈等多種藝術表達形式讓患者不知不覺地表達自己的內(nèi)心真實感受，并此過程中肯定自我價值，獲取心靈寄托。老年PSD患者缺乏人際交往，常伴有不同程度的認知功能障礙和孤獨感。表達性心理治療是一項以藝術為基礎的干預措施，可通過個人和集體藝術治療課程有效改善抑郁癥狀、孤單感和認知功能，并加速身心康復[35]。

5.4 正念減壓療法

正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一種基于佛教正念理論，該理論主張活在當下，不做評判。通過團體訓練，引導患者自覺覺察感知，平靜和坦然面對負面情緒、痛苦和疾病，目的是緩解身心壓力，增強情緒管理能力，在醫(yī)學領域的應用范圍十分廣泛[36]。MBSR可以提高個人對當前狀態(tài)感知覺的敏感度和接受度，減少評判態(tài)度，改善正念，建立積極的情緒和壓力管理，通過減少焦慮、沮喪、疲勞、痛苦和睡眠障礙來提高生活質(zhì)量[37]。Gao等[38]研究發(fā)現(xiàn)，MBSR與經(jīng)顱磁刺激相結合可以有效緩解全身性焦慮癥患者的焦慮癥狀，提高舒適度和睡眠質(zhì)量。MBSR簡單有效，醫(yī)護人員應協(xié)助PSD患者學習和掌握正念減壓療法訓練的技巧及要點，并將這些技巧及要點滲透到患者的生活中，以期達到更佳的遠期效果。同時也要注意對PSD患者進行心理疏導，消除患者緊張、焦慮的情緒，并提高其自控能力。

5.5 認知行為療法

認知行為療法是一種短期的心理治療方法，它使用指導、示范或矯正等矯正技術幫助PSD患者正確的認識到自己的消極行為和想法，糾正不良的認知和行為，并教會他們以更現(xiàn)實的方式思考，從而更加有效地改善腦卒中患者的心理狀態(tài)[39]。Beck的抑郁模型表明，這種方法更關注現(xiàn)在而不是過去的經(jīng)驗、心理問題以及錯誤的思維方式和行為之間的聯(lián)系。目前國內(nèi)外腦卒中后情感障礙患者數(shù)量眾多，單純藥物治療效果有限，且伴有不良反應，這些因素都決定了認知行為療法會給患者帶來長期的效果[40]。但由于地域和個體差異，認知行為療法難以確定統(tǒng)一的干預時機和頻率，治療效果因人而異，因此應根據(jù)實際情況應用于PSD患者。

5.6 支持性心理治療

支持性心理治療是指在醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，對患者運用傾聽、安慰、解釋、指導、建議、鼓勵等方法，幫助患者表達或緩解抑郁、悲觀、易怒等負性情緒，維持患者的身心穩(wěn)定，提高患者社會適應能力，增強患者的自尊感，促進患者積極康復鍛煉、保持樂觀的生活狀態(tài)[41]。支持性心理治療干預是作為心理動力學心理治療工作的一部分發(fā)展起來的，在歷史上被認為是僅針對功能低下患者的治療形式。不幸的是，這些歷史原因?qū)е轮С中孕睦碇委煴灰暈橐环N低劣的治療形式。越來越多的實踐證明，支持性心理治療具有實用且靈活的特點，可以幫助患有多種精神疾病的患者，包括情焦慮、創(chuàng)傷后應激、精神分裂癥、人格障礙、飲食障礙等[42]。

5.7 團體心理治療

團體心理治療（Group Psychotherapy）是一種通過多成員之間的互動影響、鼓勵和相互啟發(fā)，改善其負面認知和不良行為，讓患者很快融入團體，促進自我成長，提高個體對團體情況下依從性的心理治療方法，進而減輕患者的抑郁癥狀[43]。Rosendahl等[44]的研究認為，團體心理治療效果與個體心理治療相當，二者可相互補充；同時還強調(diào)了反饋對團體心理治療結果的影響，以及治療結果與團體凝聚力之間的關聯(lián)。大量的研究表明團體心理療法可以減少PSD患者的抑郁和焦慮情緒，改善其社會功能，促進PSD患者的康復，改善其預后[45]。

6 小結

PSD和腦卒中后患者的功能恢復和生活質(zhì)量已成為嚴重的社會、公共衛(wèi)生問題。鑒于PSD發(fā)病機制的復雜性，且具體原因仍不明確；藥物治療雖有一定效果，但存在藥物副作用、易產(chǎn)生耐藥、價格昂貴等問題； 因而對PSD的早期篩查與預防，及盡早的心理干預就顯得尤其重要。目前，已經(jīng)有許多心理干預治療方法被用于臨床，但干預的時間較短，且樣本數(shù)目少，仍需要更多的醫(yī)護科研工作者進行深入研究，以找到更加行之有效的心理干預治療方法。