駱雯雯， 劉娜， 袁葉， 賈六金

“肺脾同調(diào)”基于中醫(yī)“五行”“臟象”等學(xué)說，在中醫(yī)兒科的臨床診治中應(yīng)用廣泛。首屆全國名中醫(yī)賈六金教授從事兒科臨床工作60年余，學(xué)驗(yàn)俱豐，認(rèn)為肺與脾互相影響，互相為用，將兩者形容為“一榮俱榮，一損俱損”的關(guān)系，總結(jié)了肺脾二臟在生理以及病理上密切相關(guān)的九大因素，并運(yùn)用“肺脾同調(diào)”理論為基礎(chǔ)診治小兒多種疾病，取得了較好的療效，茲將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肺脾同調(diào)的九大因素

1.1 經(jīng)絡(luò)相連 肺脾二臟，一居膈膜之上，一居膈膜之下?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！狈谓?jīng)起于脾土所居之中焦，主循行于人體上部，脾經(jīng)主循行于人體下部，但二者在經(jīng)絡(luò)陰陽屬性上，同屬太陰脈，脾經(jīng)透過絡(luò)胃，上升與肺經(jīng)在中焦相互接續(xù)，故二臟雖胸腹異位，卻同氣相求，經(jīng)絡(luò)相連。

1.2 共同生理病理特點(diǎn) 肺與脾在生理病理特點(diǎn)上的共同性可概括為萬全所說的“不足”，指的是小兒肺脾二臟無論是組織結(jié)構(gòu)還是生理功能都是處于未臻成熟的階段。肺為清虛之體，外合皮毛，開竅于鼻，與天氣直接相通，故六淫等外邪侵入，最易犯肺，然小兒肺氣未充，腠理不密，衛(wèi)外功能較弱，一旦外邪侵襲，極易犯病，故有“肺常不足”“難調(diào)而易傷”的特點(diǎn)?！队龐爰颐亍酚性疲骸皟褐跎嬍痴呷槎?，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足?！毕鄬τ谛荷L發(fā)育所需要的水谷精微，脾的功能常常處于不足的狀態(tài)，故稱之為不相協(xié)調(diào)的“脾常不足”[1]。

1.3 五行相關(guān) 五行之中，肺與脾為子母之臟。在生理上，《醫(yī)碥·雜癥之五臟生克說》曰：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體”，指出了兩者為母子相生，肺受益于脾的關(guān)系。在病理上，兩者存在著雙向感應(yīng)，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中有云:“患者多謂腠理不密所致，殊不知肺屬辛金，生于己土，亦因土虛不能生金，而腠理不密，外邪所感”，此即為母病及子，脾胃虛損則致肺病的病理狀態(tài)；張景岳在《類經(jīng)·卷十二》中提到的“肺病則及脾，盜母氣也，肺金受傷，竊其母氣，故脾不能守”，所論則為子盜母氣，子虛令母虛的病理狀態(tài)，但無論是肺病傳脾，還是脾病傳肺，最終都會導(dǎo)致肺脾同病之候。在運(yùn)用上，“培土生金”法是肺與脾二臟依據(jù)五行相生內(nèi)容和中醫(yī)“治未病”思想的具體應(yīng)用，有如清代陳杏軒所言：“今日肺病，多保肺藥中兼佐扶脾，明日脾病，多扶脾藥中兼保肺。亦因時制宜法也?！?/p>

1.4 氣的生成與輸布 肺主氣[2]，司呼吸，朝百脈，敷布?xì)庋蛞?，如《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！比欢蔚纳砉δ艿靡哉＿\(yùn)行的動力來源于脾運(yùn)化的精微所濡養(yǎng)。《薛生白醫(yī)案》所載：“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！笔紫?，脾主運(yùn)化，將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微上輸以充養(yǎng)肺氣，此即謂“肺主氣而脾益氣”也。其次，《四圣心源》曰：“中土斡旋，土樞四象，一氣周流。”脾胃為臟腑氣機(jī)升降上下之樞紐，肺之宣發(fā)肅降布散精氣津液有賴于脾升胃降的氣機(jī)調(diào)節(jié)，《素問·禁刺論》中提到的“肺藏于右……脾為之使，胃為之市”即是該含義。此外，宗氣主要是由脾胃所化生的谷氣與肺從自然界吸入的清氣相合于胸中而形成的，是一身之氣的重要部分，決定著一身之氣的盛衰，氣虛往往責(zé)之脾肺二臟，因此只有肺脾二臟相互協(xié)調(diào)，才能保證一身之氣的正常生成與運(yùn)行。

1.5 與衛(wèi)氣的關(guān)系 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣……濁者為衛(wèi)?！闭f明了脾胃所運(yùn)化的水谷之氣是衛(wèi)氣產(chǎn)生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。衛(wèi)氣廣布于體表，出入內(nèi)外，剽疾滑利，反應(yīng)迅速的特點(diǎn)是其完成護(hù)衛(wèi)肌表、溫養(yǎng)臟腑、調(diào)節(jié)腠理開合功能的重要前提，但衛(wèi)氣之所以能彌散于全身，發(fā)揮“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”作用是藉肺的宣肅來實(shí)現(xiàn)的?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中提到:“上焦不通利，則皮膚致密腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越?！睆牟±斫嵌戎赋隽朔螝庑l(fā)失職是衛(wèi)氣功能異常的關(guān)鍵。故衛(wèi)氣得脾以生[3]，賴肺以宣，中焦生成的衛(wèi)氣要發(fā)揮其衛(wèi)外的功能，需依靠上焦肺氣的宣發(fā)作用，肺氣宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，使腠理致密，肌表堅(jiān)固，邪氣難以入侵。

1.6 水液代謝 《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@系統(tǒng)地指出了水液在體內(nèi)生成、輸布、運(yùn)行和排泄的過程。肺為“華蓋”，居于人體臟腑最高位置，《醫(yī)方集解》稱其為“水之上源”，其通過宣發(fā)和肅降的雙向性調(diào)節(jié)功能，治節(jié)著人體水液代謝的運(yùn)行：一方面將水引入三焦，向下輸注于膀胱，代謝后化為尿液排出，以助脾運(yùn)濕而防內(nèi)濕滋生[4]，另一方面役使水精四布周身皮毛，通灌五臟之經(jīng)脈。脾胃位于中焦，為氣血生化之源，也是氣機(jī)和水液代謝的中轉(zhuǎn)樞紐，向肺傳輸著重要的營養(yǎng)物質(zhì)并承擔(dān)著轉(zhuǎn)輸由肺之宣肅而來的水液的功能。因此，在水液代謝方面，肺與脾二臟在生理上的相互協(xié)助和共同配合是確保津液正常輸布與排泄的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.7 與痰飲的關(guān)系 除卻上述的生理關(guān)系，體內(nèi)津液代謝異常最常見的產(chǎn)物—痰飲則是兩者在病理上相互影響的表現(xiàn)。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》載：“蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而輸諸臟，只是留積于胃中，隨熱氣而化為痰，隨寒氣而化為飲，而胃中既為痰飲所滯，而輸肺之氣亦必不清而為諸咳之患矣?！逼⑴K的運(yùn)化功能失調(diào)，津液敷布障礙，水濕停滯，則聚而生痰成飲，停滯于肺，阻遏氣道，使肺氣宣降失常而發(fā)為喘咳，所以臨床上有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”、“此皆聚于胃，關(guān)于肺”的說法?？偠灾碉嬍嵌喾N肺系疾病的病理產(chǎn)物，而脾失健運(yùn)是釀生痰飲的始動因素?；谶@一理論，提示了我們在治療痰飲伏肺之時，除了治療肺臟，還須調(diào)理脾臟，方可令痰生無源，此即《素問·至真要大論》中“必伏其所主，而先其所因”實(shí)際應(yīng)用的要義。

1.8 形寒寒飲傷肺又傷脾 關(guān)于形寒寒飲與肺脾之間的關(guān)系，《醫(yī)門法律》有云：“肺氣外達(dá)皮毛，內(nèi)行水道，形寒則外寒從皮毛內(nèi)入；飲冷則水冷從肺中上溢，遏抑肺氣，不令外揚(yáng)下達(dá)，其治節(jié)不行，周身之氣，無所稟仰，而肺病矣。”《素問·咳論》又有曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳?！狈沃髌っ?，形體受寒，內(nèi)應(yīng)于肺，則肺功能失常，而出現(xiàn)咳喘痰多；肺脈起于中焦脾胃，貪食雪糕、冷凍冷飲等寒涼之物，阻遏脾胃陽氣，損傷中焦經(jīng)氣，寒氣通過經(jīng)絡(luò)隨之上傳于肺，肺氣被束，宣降失常，則發(fā)為喘咳。臨床上不少支氣管哮喘患兒便屬于此類型，多以食寒后引起發(fā)病或咳喘癥狀加重為特征。這類患者，不能單純性局限于溫肺化痰止咳，還應(yīng)當(dāng)注重調(diào)理脾胃，增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，使其運(yùn)化健壯而令痰無從產(chǎn)生，痰除則咳喘自愈。

1.9 現(xiàn)代解剖學(xué)關(guān)系 中醫(yī)的“肺”既指現(xiàn)代解剖學(xué)的肺臟，又不等同于現(xiàn)代解剖學(xué)的肺臟，應(yīng)該是涵蓋了整個呼吸系統(tǒng)的生理功能。中醫(yī)的“脾”亦不完全是現(xiàn)代解剖學(xué)的脾臟，而是涵蓋了部分消化系統(tǒng)的生理功能。從結(jié)構(gòu)來源看，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，氣管與食管有共同的胚胎起源，均為原始前腸衍化而來，食管的遠(yuǎn)端為胚胎時期肺的胚芽[5]。這一現(xiàn)代解剖學(xué)中兩者同出一源的密切相關(guān)性，似為體現(xiàn)中醫(yī)“肺經(jīng)起于脾土所居之中焦”的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，同時這也成為兩者生理病理相互影響的原因之一。

2 肺脾同調(diào)的臨床運(yùn)用

2.1 論治未病

2.1.1 未病先防 《金匱要略》云：“四季脾旺不受邪”。蓋春夏秋冬四季主肝心肺腎四臟[6]，脾不主時而分旺四季。脾胃健運(yùn)則四臟氣旺，不為外邪所侮，所以不會造成外感病變。然而小兒有著與生俱來“脾常不足”的生理狀態(tài)，致使其極易罹患脾胃功能失調(diào)[7]，從而產(chǎn)生或誘發(fā)各種疾病。故賈教授在臨證中常常告誡家長：“小兒喂養(yǎng)不可過飽，特別是晚餐量應(yīng)稍小，以清淡為主?！倍凇拔床　敝?，對小兒進(jìn)行藥物性預(yù)防，以此來降低發(fā)作的頻率、發(fā)作時的程度和復(fù)發(fā)的可能性，則是未病先防的另一種體現(xiàn)。如賈教授利用暑伏天，通過中藥手段調(diào)理肺脾二臟，預(yù)防性治療哮喘，在立秋之前運(yùn)用肺脾同調(diào)治療變應(yīng)性鼻炎，即在中醫(yī)所說的“伏邪狀態(tài)”下，進(jìn)行先期干預(yù)，以期提高患兒的生活質(zhì)量，便是該思想在實(shí)際中的應(yīng)用。

2.1.2 既病防變 《醫(yī)學(xué)源流論》云:“傳經(jīng)之邪，而先奪其未至，所以以斷敵要道也?！辈∫蛟诟腥救梭w后[8]，會呈現(xiàn)連續(xù)的病理表現(xiàn)，這些基本的疾病規(guī)律是同一類疾病或者同一個疾病人群共同的特征。而這一系列有法可循的證候群，即是傳變規(guī)律的內(nèi)涵。既病防變之要就在于參照傳變規(guī)律，見微知著，先安未受邪之地，截?cái)鄠髯兺緩剑乐辜膊∵M(jìn)一步發(fā)展或者惡化。正如賈教授常對后學(xué)所言的“一葉知秋”即是該含義。據(jù)子盜母氣的傳變規(guī)律，呼吸道疾病日久將會引起脾胃的病變，所以在治療肺系疾病時，除外治療本臟病變，當(dāng)提防疾病傳及脾臟，及時截?cái)嗖⌒吧钊?，避免引起并發(fā)癥。正如賈教授治療外感發(fā)熱一病，預(yù)知肺衛(wèi)一旦感邪，便會子病及母，影響脾胃運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾胃樞機(jī)不利，飲食易于積滯，蘊(yùn)而助熱，使熱邪纏綿難退，故提早運(yùn)用疏宣運(yùn)滯之法，在祛邪為主的基礎(chǔ)上相應(yīng)給予焦麥芽、焦山楂、焦神曲、炒萊菔子、炒雞內(nèi)金等健脾和胃、消食導(dǎo)滯之品。

2.2 論治外感疾病 小兒外感包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的流行性感冒、急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、急性氣管/支氣管炎、喘息性支氣管炎及支氣管肺炎等病[9]。正氣是一種功能，其主要作用于人體的抗病祛邪、適應(yīng)環(huán)境、調(diào)和康復(fù)等方面[10]。脾胃是正氣之本，衛(wèi)氣是正氣之中負(fù)責(zé)抵御外邪的部分，涵蓋了西醫(yī)免疫系統(tǒng)中免疫防御、免疫自穩(wěn)與免疫監(jiān)視的三大作用，它的生成與發(fā)揮作用與肺脾密切相關(guān)。邪與正相對，不正為邪，類同于西醫(yī)的致病因子。邪正相交是外感疾病的中心環(huán)節(jié)，而治療的重點(diǎn)在于把握祛邪與扶正的動態(tài)關(guān)系。外感疾病初起多以邪實(shí)為主，中期邪氣漸盛，正氣漸傷，該階段，賈教授治療重點(diǎn)多在攻邪為主，酌情健脾；而疾病發(fā)展至后期總屬正虛邪戀，此時患兒機(jī)體的整體功能減退上升為主要矛盾，此時賈教授治療的重點(diǎn)則多在于應(yīng)用健脾益氣類扶正類藥物，并佐以適量的祛邪藥物，以達(dá)扶正而祛邪，邪去而正安的目的。

2.3 論治內(nèi)傷雜病 內(nèi)傷雜病主要指《金匱要略》中記述的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液類疾病，多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素相關(guān)[11]。脾胃受損是內(nèi)傷雜病發(fā)病的重要一環(huán)，正如《幼科發(fā)揮》載：“脾胃壯實(shí)，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起?！薄夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑第一》云“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕?！逼⑽柑撊?，首先影響的便是肺，由肺脾母子理論可知，脾胃虛弱可引起肺臟氣機(jī)、血行、津液等多方面生理功能失常，最終導(dǎo)致氣虛、痰飲、血瘀、毒蘊(yùn)等多種病理局面。故賈教授在辨證治療部分小兒慢性虛損性疾病時，常常合用六君子湯、玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯或加用黃芪、黃精、太子參等以達(dá)肺脾同調(diào)之效，一來母病及子，俱病可同調(diào)，未病則可預(yù)先防護(hù)肺臟；二來固護(hù)衛(wèi)外功能，截?cái)嗤庑暗恼T因?qū)е聝?nèi)傷疾病發(fā)作或者發(fā)展。例如臨床上賈教授常處方以六君子湯合玉屏風(fēng)散加減治療哮喘日久的患兒；處方以補(bǔ)中益氣湯加減治療青少年自發(fā)性氣胸；處方以玉屏風(fēng)散、桂枝湯合蒼耳子散加減治療小兒常年發(fā)作型變應(yīng)性鼻炎。

3 病案舉隅

患兒男，8個月，2018年3月6日初診。家長訴1個月前因受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽就診于某醫(yī)院，診斷為“支氣管肺炎”收住入院，住院期間使用大量抗生素治療后，熱退、咳嗽減輕，癥狀基本好轉(zhuǎn)出院。出院后患兒仍偶有咳嗽，遂來就診?？滔掳Y見:偶咳嗽、有痰，納食欠佳，夜寐尚安，納食一般，大便稀，每日2～3次。查體：體質(zhì)量8.5 kg，形體偏瘦，面色萎黃，咽喉稍紅，舌尖偏紅，舌苔稍白厚，指紋淡紫，雙肺聽診可聞及少量的中、小水泡音。診斷：支氣管肺炎；辨證：肺脾氣虛，余邪不盡；治法：健脾益氣，化痰止咳；方予六君子湯合麻杏石甘湯加味。處方：太子參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、生石膏、浙貝母、桔梗、遠(yuǎn)志、節(jié)菖蒲、炒雞內(nèi)金各6 g，姜半夏、甘草各3 g，炙麻黃2 g，炒苦杏仁4 g。5劑，每日1劑，水沖頻服。

2018年3月13日二診。家長訴藥后咳嗽、咳痰明顯減輕，夜間基本不咳，晨起偶咳嗽有痰，夜間偶盜汗，納稍好轉(zhuǎn)，二便可，加生龍牡各15 g。繼服6劑。1周后隨訪，諸癥告愈。

按：本案患兒經(jīng)西醫(yī)治療后仍偶咳、有痰，納食一般，大便偏稀而次數(shù)多等癥，此乃外感疾病后期，肺脾氣虛，余邪不盡。故賈教授處方以六君子湯為主，合麻杏石甘湯。因慮其痰邪仍潛伏于肺，尚未除盡，故加浙貝、桔梗二藥伍用，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)以達(dá)止咳化痰之效；遠(yuǎn)志、節(jié)菖蒲開竅化痰；另加之小兒納食一般，為夾滯之象，再以炒雞內(nèi)金消食健胃。二診時患兒諸癥已大減，但因其夜間偶有盜汗，再加以生龍牡滋陰斂汗，繼服6劑，調(diào)理善后而愈。整個治療過程以扶正為第一要務(wù)，結(jié)合患兒不同時期、不同證候表現(xiàn)，綜合運(yùn)用化痰、消食導(dǎo)滯、滋陰之品，攻補(bǔ)結(jié)合，肺脾同調(diào)，恰適其癥，故投之即應(yīng)，藥效大顯。

4 小結(jié)

肺脾之間的密切關(guān)系在現(xiàn)代醫(yī)療體系中同樣占據(jù)重要地位，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對這一觀點(diǎn)雖非同一表述，但醫(yī)理卻極為相似。如現(xiàn)代臨床研究中的胃食道反流源性哮喘，正體現(xiàn)了兩臟“經(jīng)絡(luò)相連”之意。氣管和食道均為迷走神經(jīng)所支配，并且兩者之間存在迷走神經(jīng)中介的通路相連通，當(dāng)反流的胃內(nèi)容物刺激了迷走神經(jīng)在食管黏膜中的受體時，迷走神經(jīng)會反射性地引起支氣管的收縮[12]。如臨床中小兒呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的高發(fā)病率，恰恰與肺脾不足的生理病理特點(diǎn)相吻合[13]。小兒整個呼吸道(鼻腔、咽喉、氣管、支氣管)比成人狹窄短小，黏膜纖弱，纖毛運(yùn)動差，黏液腺分泌不足，塵埃顆粒和微生物的入侵危害較成人大，輕微感染即引起充血、阻塞；小兒消化管黏膜柔軟，管壁較薄，彈性組織、肌肉和神經(jīng)組織發(fā)育差，食道短而窄，胃容量小，消化液酸度低，對進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力弱，消化酶的含量小，酶活力偏低，稍有飲食不當(dāng)即可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等[7]。如肺脾之間存在著五行相關(guān)的雙向病理感應(yīng)，在現(xiàn)代黏膜免疫系統(tǒng)中同樣也有所體現(xiàn)。分泌型IgA是機(jī)體合成分泌最多的免疫球蛋白，主要存在于唾液、胃腸液、支氣管分泌液等外分泌液中，是黏膜免疫最主要的功能執(zhí)行者。呼吸道、胃腸道具有典型的黏膜結(jié)構(gòu)，它們都是人體與外界進(jìn)行接觸，并完成物質(zhì)的部位；都能分泌大量分泌型IgA，是分泌型IgA免疫反應(yīng)的主要場所，并通過淋巴細(xì)胞的歸巢及共同免疫系統(tǒng)相聯(lián)系，成為二者互相影響的重要基礎(chǔ)，所以當(dāng)一處黏膜發(fā)生病變時，可以通過黏膜免疫的途徑影響到另一處[14]。如現(xiàn)代文獻(xiàn)中記載消化道通過血液循環(huán)與肺之間存在氣體交換的這一觀點(diǎn)，亦頗有“肺脾參與氣的生成與輸布”之意[15]。如現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益肺脾能夠提高人體免疫力[16]。如《證治匯補(bǔ)》言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰的生成與肺脾二臟功能失調(diào)密切相關(guān)[17]，取類比象，則有臨床上長期臥床的進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患兒時常容易并發(fā)墜積性肺炎。因此，我們應(yīng)把握肺脾兩臟“生理相關(guān)，病理互及”的特殊關(guān)系，在臨床治療兒科疾病時注重“肺脾同調(diào)”，可以取得減輕病情，縮短病程，改善預(yù)后，事半功倍的效果。