武攀， 王雪峰， 周玉海， 黃廷岳

流行性感冒(簡稱流感)為急性呼吸道傳染病之一，多起病急驟，常有呼吸道及消化道表現(xiàn)，嬰幼兒臨床表現(xiàn)常不典型[1]，兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群，且傳播迅速，大范圍暴發(fā)流行會引起巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。流感與祖國醫(yī)學(xué)中的“時行感冒”最為相似。從《傷寒論》誕生，到近年來中醫(yī)中藥防治重大呼吸道傳染病的臨床實(shí)踐，充分證明中醫(yī)中藥在長期的防治傳染性疾病方面具有獨(dú)特的作用與優(yōu)勢[4]。為降低致死率，減少重癥發(fā)生率，2020年國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了流感的診療指南，將流感從輕癥、重癥、恢復(fù)期不同時期進(jìn)行辨證論治[5-6]，在臨床取得較好療效。本研究通過檢索臨床中藥復(fù)方治療兒童流感的相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用Meta分析其評價臨床療效和安全性，并采用試驗(yàn)序貫分析(trial sequential analysis,TSA)探究期望樣本值及Meta分析結(jié)果可靠性，以期為臨床應(yīng)用中成藥治療兒童流感提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 兩位研究者同時采用電子檢索方式，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane library、Embase等六大中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時間限制為近十年(2012年1月至2022年6月)。中文檢索詞為“流行性感冒”“流感”“中醫(yī)藥”“中醫(yī)”“中草藥”“時行感冒”“風(fēng)溫”“瘟疫”，英文檢索詞為“influenza,human”“influenza”“Flu,human”“Grippe”“traditional Chinese medicine”“Zhong Yi Xue”“Chinese Traditional Medicine”“formula”“decoction”。選擇主題詞聯(lián)合自由詞的策略進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究對象分組提及隨機(jī)兩字的文獻(xiàn)均予以納入，無論文中是否提及盲法及分配隱藏；(2)納入文獻(xiàn)語種為中文或英文；(3)研究對象：需明確診斷為“流行性感冒”，患者年齡需<18周歲，性別、種族及病例來源不受限制；(4)干預(yù)措施：試驗(yàn)組以中藥復(fù)方單用或與西藥聯(lián)用為干預(yù)措施，對照組以干預(yù)組同一西藥為干預(yù)措施；(5)觀察指標(biāo)：納入試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)需包含臨床療效、中醫(yī)證候積分、不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床癥狀緩解等指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)署名為同一作者或來自于同一單位的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)；(2)試驗(yàn)組以中成藥為干預(yù)措施；(3)系統(tǒng)綜述、驗(yàn)案、學(xué)位論文、會議論文及動物實(shí)驗(yàn)；(4)無法獲取全文或數(shù)據(jù)不全等無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 使用EndNote 20軟件對檢索導(dǎo)入的文獻(xiàn)按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理篩選，2位研究者單獨(dú)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的質(zhì)量評價和資料提取，再對所提內(nèi)容進(jìn)行交叉和核對，若出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時則討論解決，仍不能解決可咨詢專業(yè)人員。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評價 采用Cochrane Handbook 5.0.2文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，包括有無隨機(jī)序列產(chǎn)生方法的描述、是否進(jìn)行分配隱藏的實(shí)施、是否對研究者和受試者施盲、有無對研究結(jié)局的評價設(shè)盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、研究結(jié)果是否有選擇性報告及其他風(fēng)險偏倚等。針對上述問題，對納入文獻(xiàn)做出高風(fēng)險、低風(fēng)險、不確定風(fēng)險不同級別的判斷。2位研究者獨(dú)立閱讀納入文獻(xiàn)全文并進(jìn)行質(zhì)量評價，評估過程中若遇分歧，則咨詢第3位研究者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(RR)為合并效應(yīng)量，連續(xù)變量則采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示結(jié)局效應(yīng)量，兩者均計算95%CI。若各研究結(jié)果間(P≥0.1，I2≤50%)異質(zhì)性在可接受范圍之內(nèi)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各研究結(jié)果間(P<0.1，I2>50%)異質(zhì)性不在可接受范圍內(nèi)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。繪制漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。采用TSA 0.9.5.10軟件對臨床總有效率進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共獲得文獻(xiàn)4 088篇，重復(fù)文獻(xiàn)2 491篇，去重后文獻(xiàn)1 602篇，閱讀題目摘要后按納排標(biāo)準(zhǔn)初篩后獲得文獻(xiàn)46篇，閱讀全文復(fù)篩后最終納入文獻(xiàn)11篇[7-17]，涉及患者3 232例。具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的11篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)均為國內(nèi)文獻(xiàn)，發(fā)表時間為2017～2021年，共涉及患者3 232例，具體情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 共納入11篇文獻(xiàn)，方法學(xué)質(zhì)量評價見圖2。本研究采用Cochrane Handbook 5.0.2評價納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量，結(jié)果如下：(1)選擇偏倚：隨機(jī)序列的產(chǎn)生方面，共5項研究明確描述分組方法，其中4項研究[7-8,12,17]采用隨機(jī)數(shù)字表法，楊晨曦[16]研究則采用單盲隨機(jī)抽樣法，評為低風(fēng)險，剩余6篇文獻(xiàn)均只描述“隨機(jī)”，評為不確定風(fēng)險；分配隱藏方面，所有研究均未描述是否實(shí)施分配隱藏，評為不確定風(fēng)險；(2)實(shí)施偏倚：所有試驗(yàn)均未描述是否實(shí)施雙盲，但由于中藥復(fù)方與對照組干預(yù)措施西藥口服劑型差別較大，評價為高風(fēng)險；(3)測量偏倚：所有試驗(yàn)均未第三方參與結(jié)果評價，但在試驗(yàn)設(shè)計中均有明確結(jié)局評價指標(biāo)及測量方法，評為低風(fēng)險；(4)隨訪偏倚：所有試驗(yàn)均未報告失訪病例，且前后結(jié)局指標(biāo)中病例數(shù)描述相符，評為低風(fēng)險；(5)報告偏倚：所有試驗(yàn)均未描述臨床試驗(yàn)注冊相關(guān)報告，評為不確定風(fēng)險；(6)其他偏倚：劉菁[7]的試驗(yàn)方法描述檢測受試者前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但結(jié)果未見報道，劉曉光[14]的試驗(yàn)未如方法學(xué)描述記錄不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，故2項研究評為高風(fēng)險，其余9項研究無明顯其他偏倚，故評為低風(fēng)險。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險分析

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 10項研究[7-12,14-17]報告臨床總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果:Chi2=11.08，P=0.27>0.1，I2=19%<50%，選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示RR=1.25，95%CI(1.22，1.30)，Z=13.83，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗(yàn)組總有效率仍高于對照組，見圖3。綜合分析結(jié)果可得知，中藥復(fù)方治療兒童流感確有療效。

圖3 總有效率森林圖

2.4.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 共有7項研究[7-9,11-13,15]描述了不良反應(yīng)發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：Chi2=6.45，P=0.17>0.1，I2=38%<50%，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：RR=0.66，95%CI(0.47,0.94)，Z=2.29，P=0.02，菱形位于試驗(yàn)組一側(cè)，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示中藥復(fù)方治療兒童流感不良反應(yīng)較少，安全性更高。見圖4。

圖4 不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖

2.4.3 癥狀緩解時間 兒童流感的主要臨床癥狀有高熱、咽紅腫痛、鼻塞流涕、咳嗽等，故本研究對臨床癥狀緩解時間進(jìn)行Meta分析，分為三個亞組，共納入4篇文獻(xiàn)[7-8,13,15]。各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，三大臨床癥狀緩解時間試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組[MD=-1.68，95%CI(-2.18，-1.19)，Z=6.72，P<0.000 01][MD=-1.66，95%CI(-2.30，-1.02)，Z=5.07，P<0.000 01][MD=-4.53，95%CI(-7.62，-1.44)，Z=2.87，P=0.004]，提示在快速緩解臨床癥狀方面，中藥復(fù)方仍有較大優(yōu)勢[MD=-2.62，95%CI(-3.88，-1.36)，Z=4.08，P<0.000 1]，兩組存在統(tǒng)計學(xué)差異。見圖5。

2.4.4 中醫(yī)證候積分 2項研究[13,17]報告了中醫(yī)證候積分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Chi2=14.07，P=0.000 2<0.1，I2=93%>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，菱形位于試驗(yàn)組一側(cè)，提示治療后對照組中醫(yī)證候積分高于試驗(yàn)組[MD=-2.17，95%CI(-4.35，0.02)，Z=1.95，P=0.05<0.1]，中藥復(fù)方治療兒童流感相較于對照組而言具有優(yōu)勢。見圖6。

2.5 發(fā)表偏倚分析 基于報告總有效率指標(biāo)的研究繪制倒漏斗圖，觀察發(fā)表偏倚。圖形提示各研究于無效線兩側(cè)不對稱分布，可能因有陰性結(jié)果的研究未報道而導(dǎo)致存在一定的發(fā)表偏倚。見圖7。其余指標(biāo)涉及的研究數(shù)量較少，未做倒漏斗圖進(jìn)行分析。

圖5 臨床癥狀緩解時間森林圖

圖6 中醫(yī)證候積分森林圖

圖7 總有效率發(fā)表偏倚

2.6 試驗(yàn)序貫分析 對結(jié)局指標(biāo)總有效率進(jìn)行TSA，設(shè)定Ⅰ類錯誤概率(α=0.05)、Ⅱ類錯誤的概率(β=0.2)，由Meta分析的結(jié)果設(shè)置試驗(yàn)組、對照組陽性事件發(fā)生率分別為93.17%、74.24%，見圖8。

第2個研究納入時樣本量已越過傳統(tǒng)界值和TSA界值，提前得到肯定結(jié)論，與上述Meta分析結(jié)果一致，第3個研究納入時樣本量超過期望樣本量(148例)。因此可以認(rèn)為，中藥復(fù)方治療兒童流感療效良好，且證據(jù)可靠。累計的病例數(shù)達(dá)到期望信息量，類似的臨床試驗(yàn)可推測已達(dá)到理想數(shù)量。

圖8 有效率TSA

3 討論

兒童流感較成人更為復(fù)雜且傳變迅速。目前西醫(yī)預(yù)防以接種流感疫苗為主，治療則采用奧司他韋等抗病毒藥物并結(jié)合解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥對癥治療。但由于流感病毒亞型眾多，疫苗預(yù)防效果有效，并且隨著抗流感病毒藥物的廣泛使用，不良反應(yīng)及耐藥問題也愈發(fā)嚴(yán)重。因此針對兒童流感的防治已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。近年來國內(nèi)外多位學(xué)者運(yùn)用現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行多學(xué)科、多水平、廣泛而深入地研究中藥及其復(fù)方的抗流感病毒作用機(jī)制及其有效成分，更好地闡述中藥及其復(fù)方的多成分、多靶點(diǎn)作用，為中藥及其復(fù)方更加準(zhǔn)確、有效、安全地應(yīng)用于臨床提供科學(xué)的依據(jù)。關(guān)于中藥復(fù)方治療兒童流感的研究逐年增多，但仍缺乏系統(tǒng)評價，一定程度上影響了中藥復(fù)方療效確切及不良反應(yīng)少這一結(jié)論的可信度。

本研究系統(tǒng)評價了中藥復(fù)方治療兒童流感的臨床療效與安全性。通過對納入的11篇中藥復(fù)方治療兒童流感的隨機(jī)對照試驗(yàn)文章進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：(1)在臨床總有效率方面，結(jié)果顯示中藥復(fù)方治療兒童流感療效優(yōu)于磷酸奧司他韋、利巴韋林、帕拉米韋等抗病毒藥，且納入試驗(yàn)間異質(zhì)性較低，與控制對照組干預(yù)措施為單純西藥有關(guān)，排除其余中成藥的干擾；(2)不良反應(yīng)方面，納入的11項研究中有4項未描述不良反應(yīng)，剩余7項研究進(jìn)行Meta分析后顯示中藥復(fù)方治療兒童流感不良反應(yīng)較對照組降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示了中藥復(fù)方的安全性；(3)在癥狀緩解時間方面，納入研究均顯示中藥復(fù)方在快速緩解相關(guān)臨床癥狀中優(yōu)于對照組，朱建東等[12]的研究描述基線相同的情況下，服藥后24、48、72 h試驗(yàn)組與對照組均能降低體溫，且試驗(yàn)組熱峰低于對照組(P<0.05)，證實(shí)了中藥復(fù)方在快速降溫方面的優(yōu)勢。

通過對臨床總有效率進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析顯示，在第2個研究納入時，樣本量同時穿過了傳統(tǒng)界值與TSA界值，提示消除隨機(jī)誤差之后仍舊肯定該Meta分析結(jié)果，證實(shí)了Meta分析結(jié)果的可靠性。且在納入第3個研究時，穿過即期望樣本量，提示類似的臨床試驗(yàn)已達(dá)到期望值。

本研究存在一定的局限性：(1)多數(shù)試驗(yàn)在方法學(xué)設(shè)計上仍有缺陷，如隨機(jī)方法的描述、是否實(shí)施盲法、分配隱藏、是否進(jìn)行試驗(yàn)注冊等，嚴(yán)重影響結(jié)果的真實(shí)性。(2)納入所有文獻(xiàn)均為陽性結(jié)果，一定程度上導(dǎo)致了發(fā)表偏倚，漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚，可能有陰性結(jié)果未發(fā)表，過分夸張治療效應(yīng)量。(3)關(guān)于中藥復(fù)方的研究需要相關(guān)質(zhì)量控制手段，如高效液相指紋圖譜等，此次納入文獻(xiàn)均未提及。(4)口服藥物相關(guān)臨床試驗(yàn)應(yīng)進(jìn)行肝腎功、血尿便常規(guī)等前后安全性檢查，但此次納入的11篇研究均未提及，因此對于該結(jié)論的推廣應(yīng)保有謹(jǐn)慎態(tài)度。(5)本次研究主要對象為中藥復(fù)方，納入了包括自制協(xié)定方、麻杏石甘湯、銀翹散、柴葛解肌湯在內(nèi)的多種方劑，雖均有療效，但臨床仍需辨證論治。