高巧娜

河南平頂山市第一人民醫(yī)院普外一科 平頂山 467000

近年來，隨著人民文化、生活水平的提高，膽囊結(jié)石及其導(dǎo)致的繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病率亦隨之升高，且膽總管結(jié)石患者多合并膽囊結(jié)石[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和同期膽囊切除因具有微創(chuàng)、安全性高，以及療效確切等優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段[2]。LCBDE后經(jīng)膽總管內(nèi)放置T管具有引流感染的膽汁、防止膽漏和膽管狹窄、經(jīng)T管行膽道造影，以及經(jīng)T管竇道取出殘留結(jié)石的功能；但T管引流期間易出現(xiàn)引流不暢、非計劃拔管，甚至按計劃拔管時發(fā)生膽漏引發(fā)膽汁性腹膜炎的風險[3]。因此，加強LCBDE術(shù)后T管引流期間的護理干預(yù)，對提高治療效果及患者順利康復(fù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020-01—2022-01在我院行LCBDE治療的50例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)腹部超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷[4]。(2)符合LCBDE治療指征，并由同一組醫(yī)生成功完成LCBDE，均留置T管引流。(3)隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并心肺功能不全、肝腎功能障礙等患者。(2)存在膽總管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽道惡性病變的患者。(3)存在認知及溝通障礙的患者。其中男27例，女23例；年齡(54.79±12.47) 歲(范圍：41～70歲)。

1.2方法

1.2.1 LCBDE[4]氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。四孔法置入腹腔鏡和腔鏡器械，探查后分離膽囊與周圍器官和組織的粘連。在膽囊三角內(nèi)解剖、分離出膽囊動脈、膽囊管。分別夾閉、切斷后切除膽囊。分離顯露十二指腸上段膽總管，用尖刀切開膽總管前壁1～2 cm。經(jīng)主操作孔將膽道鏡置入膽總管內(nèi)進行探查取石。沖洗膽道，經(jīng)主操作孔將修剪好的T管置入膽總管，3-0可吸收線縫合膽總管切口，切除膽囊和結(jié)石放入標本袋內(nèi)取出。沖洗腹腔，經(jīng)鎖骨中線輔助操作孔引出T管、固定。Windows 孔留置腹腔引流管，由腋前線輔助操作孔引出、固定。腹腔引流管無異常引流物，在術(shù)后第 3天取出。

1.2.2 術(shù)后系統(tǒng)護理方法 (1)基礎(chǔ)護理、病情監(jiān)測和預(yù)防并發(fā)癥：嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度。低流量持續(xù)吸氧，以防范殘留CO2氣腹可能出現(xiàn)的高碳酸血癥。注意觀察患者的皮膚有無黃染，以確定是否發(fā)生膽管梗阻。遵醫(yī)囑規(guī)范補液，加強維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡等用藥護理。術(shù)后第2天如無特殊情況可取半臥位，以利于心肺功能恢復(fù)和腹腔引流。觀察戳孔有無滲血。如術(shù)后短時間內(nèi)即從T管中引流出血性的膽汁應(yīng)考慮膽道出血可能，需要立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。嚴密觀察患者腹部情況，同時注意T管閉管及拔管后戳口皮膚處有無滲漏。如拔管后立即出現(xiàn)腹痛、腹脹、輕度黃疸，繼之四肢發(fā)冷、血壓下降，提示有膽汁性腹膜炎的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生并配合處理[5]。胃腸功能恢復(fù)后可拔除胃管，指導(dǎo)患者循序漸進由流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到軟食、普食；適當補充富含蛋白質(zhì)和維生素豐富的食品和蔬菜。(2)心理支持及健康教育：部分患者缺乏對LCBDE 和T管引流的相關(guān)知識，加之T 管放置時間相對較長，患者心理及生理不適感較重，易出現(xiàn)焦慮、急躁、緊張等不良情緒。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的知識層次、理解程度等，針對性給予心理支持和健康宣教。耐心回答患者提出的各項疑問，配合醫(yī)生向患者講解術(shù)后T管引流的意義和護理注意事項。以緩解患者的恐懼、焦慮心理，積極、主動配合手術(shù)和護理工作，保障各項治療和護理工作順利完成。(3)保持T管引流通暢，加強帶管出院康復(fù)指導(dǎo)：做好管道及其懸掛標記、妥善固定T管，在更換引流袋及患者翻身活動時避免暴力牽拉T管，以防T管脫出或計劃外拔管?；顒訒r告誡患者及其家屬避免將引流袋的水平高出腹壁戳口水平，避免發(fā)生膽汁逆流[6]。出院前示教有關(guān)T管引流的護理方法。加強T管周圍皮膚護理、T管脫落應(yīng)急處理等知識的健康教育。及時評估患者知識掌握度，針對認知薄弱處繼續(xù)予以強化，直至患者完全掌握T管護理的相關(guān)知識。囑患者合理膳食。出院后每周電話隨訪患者一次，了解患者對T管護理的效果。提前通知患者返院進行經(jīng)T管膽道造影及拔除T管的時間。

2 結(jié)果

本組50例患者住院時間 (11.06±2.60)d(范圍：9～14 d)，其間1例患者于術(shù)后第6天發(fā)生T管非計劃拔脫，立即循原T管竇道將引流管順利置入膽總管內(nèi)繼續(xù)引流，未發(fā)生膽汁外漏。T 管留置時間(4.68±0.56)周(范圍：5～7 周)，經(jīng)T 管膽道造影，造影劑順利進入十二指腸，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，順利拔除T 管。未發(fā)生膽汁性腹膜炎。術(shù)后隨訪(9.24±2.56) 個月(范圍：6～12個月)，患者恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的普及和腹腔、內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，LCBDE已逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者的主要手段[7]。LCBDE術(shù)中在膽總管內(nèi)留置T管可起到支撐作用，具有預(yù)防膽漏、引流膽汁、防止膽管狹窄，以及通過T管竇道應(yīng)用膽道鏡取出殘留結(jié)石的優(yōu)勢[8]。但T管留置時間較長，患者往往需帶管出院，不但存在諸多T管相關(guān)并發(fā)癥，而且還程度不等影響到患者的生活質(zhì)量和術(shù)后快速康復(fù)，因此LCBDE術(shù)后T管引流期間的護理方法和質(zhì)量也是促進患者術(shù)后順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，受對膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石認知不足、T管引流護理知識匱乏等因素影響，多數(shù)患者心理負擔嚴重，治療和護理的依從性差，不同程度增加了術(shù)后并發(fā)癥風險而影響其順利康復(fù)[10]。本研究對行LCBDE患者術(shù)后T 管引流期間，予以病情監(jiān)測、保持T管引流通暢，做好飲食健康教育等系統(tǒng)護理干預(yù)，提高了患者T 管自我護理相關(guān)認知及技巧的掌握度。結(jié)果顯示，LCBDE術(shù)后T 管引流期間，僅1例患者于術(shù)后第6天發(fā)生T管非計劃拔脫，立即循原T管竇道將引流管順利置入膽總管內(nèi)繼續(xù)引流，未發(fā)生膽汁外漏。T 管留置時間5～7 周，經(jīng)T 管膽道造影，造影劑均順利進入十二指腸，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，順利拔除T 管。未發(fā)生膽汁性腹膜炎。術(shù)后隨訪6～12個月，患者均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。充分表明了加強LCBDE術(shù)后T管引流期間的護理干預(yù)對提高治療效果及患者順利康復(fù)具有重要臨床價值。

綜上所述，對行LCBDE治療的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者，在術(shù)后T管引流期間實施嚴密病情觀察、保持T管引流通暢，做好飲食健康教育等系統(tǒng)護理干預(yù)，能減少并發(fā)癥發(fā)生風險，提高治療效果和促進患者康復(fù)。