孫慧

江蘇泰州市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 泰州 225321

結(jié)腸息肉多見于乙狀結(jié)腸，成人大多為腺瘤性息肉，直徑>2 cm的腺瘤性息肉，約50%可發(fā)生癌變，絨毛腺瘤的癌變率更高[1]。為此，我國制定并優(yōu)化了結(jié)直腸癌早診早治的篩查方案，其中初篩方案為基于免疫法糞便隱血試驗(yàn)結(jié)合結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素的評估；精篩的序貫篩查方案為結(jié)腸鏡檢查[2]。近年來，隨著在健康體檢和結(jié)直腸癌篩查中開展結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)鏡下對部分腺瘤性息肉實(shí)施高頻電切病理檢查亦日趨增多[3], 使大多結(jié)直腸癌患者得以早診早治而獲益。息肉切除后采用鈦夾夾閉創(chuàng)面可達(dá)到止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，以及防止發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血和腸瘺。本研究擬通過病例對照分析，以探討綜合護(hù)理配合的方法和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-10—2021-10我院行內(nèi)鏡下高頻電刀結(jié)腸息肉切除鈦夾夾閉創(chuàng)面的結(jié)腸息肉患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)結(jié)腸鏡病理檢查確診為結(jié)腸息肉，且符合內(nèi)鏡下切除手術(shù)的相關(guān)指征[4]。(2)意識清晰，思維、語言溝通情況良好。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙，以及合并其他腸道惡性腫瘤者。(2)家族性腸息肉病患者。(3)病理檢查確診為腺瘤癌變者。根據(jù)不同護(hù)理配合方法將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的50例結(jié)腸息肉患者分為綜合護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，各25例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法常規(guī)護(hù)理組行常規(guī)護(hù)理配合。(1)術(shù)前：對患者進(jìn)行訪視，查閱相關(guān)報(bào)告，了解息肉的部位、大小、形態(tài)等情況。以書面形式告知瀉劑的用法。(2)術(shù)中：手術(shù)開始前幫助患者調(diào)整體位。手術(shù)過程中注意觀察患者的表情、神志、面色，監(jiān)測BP、HR、SpO2等生命體征。如有異常立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。(3)術(shù)后：做好并發(fā)癥的觀察與處理。綜合護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理配合的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理配合[5-7]。(1)術(shù)前：與患者溝通，分析其心理健康狀況并針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)。講解內(nèi)鏡下高頻電刀結(jié)腸息肉切除的目的、方法、安全性、效果和配合方法。介紹既往手術(shù)成功病例，以緩解患者的負(fù)性情緒。配合書面形式，詳細(xì)介紹口服瀉劑的時間、量和方法。保證電子結(jié)腸鏡，高頻電刀，相應(yīng)規(guī)格的注射針、息肉圈套器，以及可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾(135°用于止血，90°用于閉合創(chuàng)面)等手術(shù)物品和儀器齊全并處于正常備用狀態(tài)。(2)術(shù)中：協(xié)助進(jìn)鏡進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)病變息肉后，根據(jù)醫(yī)生的要求配制生理鹽水+亞甲藍(lán)+鹽酸腎上腺素的混合注射液進(jìn)行息肉邊緣黏膜下注射(每點(diǎn)注射2～3 mL)。當(dāng)黏膜抬舉征(lifting sign)陽性時，將圈套器連接高頻電切儀切除息肉。息肉切除后充分暴露創(chuàng)面，將可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉的一體式夾經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道伸出，打開夾的前端，通過推動和旋轉(zhuǎn)手柄調(diào)整夾的位置，使其開口與息肉切口垂直。鈦夾一端嵌入創(chuàng)緣近端黏膜組織，另一端向創(chuàng)緣遠(yuǎn)端黏膜組織推進(jìn)，慢慢收緊，直至感覺手柄上有阻力，此時金屬夾兩端并攏，創(chuàng)緣夾緊，聽到“咔噠”聲后釋放鈦夾，實(shí)現(xiàn)封閉創(chuàng)面，有效止血。收回置放器。手術(shù)中使用金屬夾的大小規(guī)格和數(shù)量視具體情況而定，息肉送病理檢查。(3)術(shù)后：禁食24 h，逐漸過渡至普食，勿食過硬、帶渣及刺激性食物。術(shù)后1～3周為鈦夾脫落期，囑患者注意休息，限制活動2～3 d，觀察患者的生命體征，尤其要注意觀察大便的顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，必要時再做內(nèi)鏡檢查和治療。保持大便通暢，以免腹壓增加引起再次出血。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)運(yùn)用漢密爾頓焦慮(SAS)量表和抑郁(SDS)量表評估患者護(hù)理前后的負(fù)性情緒：SAS評分 50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮[8]；SDS評分50～60分為輕度抑郁、61～70分為中度抑郁、≥71分為重度抑郁[9]。運(yùn)用漢密爾頓焦慮(SAS)量表和抑郁(SDS)量表評估患者護(hù)理前后的負(fù)性情緒。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率。(3)采用我院自制調(diào)查問卷評價患者對護(hù)理工作的滿意度：滿分100分，≥ 90分為非常滿意，70～89分為滿意，<70分為不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2SAS評分、SDS評分護(hù)理干預(yù)前2組患者的SAS評分、SDS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理干預(yù)后2組患者的SAS評分、SDS評分均較術(shù)前改善，其中綜合護(hù)理組患者的改善效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理干預(yù)前后的SAS評分、SDS評分比較分)

2.3遲發(fā)性出血發(fā)生率和患者的滿意度2組均未發(fā)生大出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。綜合護(hù)理組患者的遲發(fā)性出血率低于常規(guī)護(hù)理組，患者的滿意度高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者遲發(fā)性出血發(fā)生率和患者的滿意度比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和結(jié)腸癌篩查工作的逐步推廣，結(jié)腸息肉的發(fā)現(xiàn)率亦隨之升高；對于直徑<3 cm的結(jié)腸息肉，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)已成為結(jié)腸息肉治療和鑒別其病理性質(zhì)的首選手段[10]。其中臨床最常用的方法是在內(nèi)鏡下行高頻電刀息肉切除后應(yīng)用鈦夾夾閉創(chuàng)面。鈦夾夾閉是一種“物理止血” 和“內(nèi)科縫合”方法，利用鈦夾夾閉的機(jī)械力，將出血的血管準(zhǔn)確結(jié)扎，并使創(chuàng)面邊緣的黏膜緊密對合，可有效預(yù)防發(fā)生腸穿孔、出血，并促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。由于術(shù)后1～3周鈦夾方可自行脫落排出，故能有效防止術(shù)后遲發(fā)性出血，而且對人體無任何不良影響[11]。

成功實(shí)施內(nèi)鏡下高頻電刀息肉切除鈦夾夾閉創(chuàng)面，不僅需要醫(yī)生具有豐富的內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)和熟練的內(nèi)鏡下施術(shù)技巧，同時亦需要護(hù)理人員術(shù)前對患者進(jìn)行充分準(zhǔn)備、術(shù)中默契配合和術(shù)后細(xì)心管理，以達(dá)到獲得最佳治療、預(yù)后效果和使患者最大受益的目的[12]。

我們對接受內(nèi)鏡下高頻電刀結(jié)腸息肉切除鈦夾夾閉創(chuàng)面的患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)綜合護(hù)理配合，經(jīng)病例對照分析，結(jié)果顯示，綜合護(hù)理組患者的負(fù)性情緒改善效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，遲發(fā)性出血發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，患者對護(hù)理工作的滿意度高于常規(guī)護(hù)理組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因在于：(1)術(shù)前與患者交流溝通，針對患者對內(nèi)鏡下高頻電刀結(jié)腸息肉切除的疑慮，深入淺出地講解內(nèi)鏡下高頻電刀結(jié)腸息肉切除的目的、方法、安全性、效果和配合方法。并第一時間將病理結(jié)果告知患者。有效解除了患者的疑慮和改善了其負(fù)性情緒。此外，術(shù)前進(jìn)行規(guī)范的腸道準(zhǔn)備不僅為腸鏡檢查提供了潔凈的環(huán)境，而且為鏡下手術(shù)操作提供了清晰的術(shù)野，有利于精準(zhǔn)施術(shù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生概率。(2)配合護(hù)士平常注重基本功訓(xùn)練，熟練掌握相關(guān)的操作技巧。術(shù)前保證手術(shù)物品齊全和儀器設(shè)備的正常使用。術(shù)中能根據(jù)醫(yī)生的要求準(zhǔn)確配合進(jìn)鏡和鈦夾置放器。既可減少鈦夾損耗、降低手術(shù)費(fèi)用，又利于預(yù)防術(shù)后遲發(fā)出血。對于粗長蒂的息肉，可使用安杰思裝置，靠近息肉基底部對稱性或交叉性釋夾，以完全阻斷蒂部血供。圈套器切割息肉時，注意與鈦夾保持適當(dāng)距離，以免電灼傷損傷腸壁致腸穿孔。(3)術(shù)后向患者講解合理飲食及休息的重要性，說明飲食不當(dāng)、過早活動、用力排便及其他增加腹壓的活動，均會導(dǎo)致鈦夾脫落。增強(qiáng)了患者的依從性，避免了鈦夾過早脫落導(dǎo)致的遲發(fā)性出血。

綜上所述，對內(nèi)鏡下高頻電刀結(jié)腸息肉切除鈦夾夾閉創(chuàng)面的患者實(shí)施綜合護(hù)理配合，可有效改善患者的負(fù)性情緒、降低遲發(fā)性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并有利于提升患者對護(hù)理工作的滿意度。