應(yīng)曉丹

河南商丘市第一人民醫(yī)院疼痛科 商丘 476100

隨著內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查項(xiàng)目的推廣應(yīng)用，消化道早期腫瘤及黏膜下腫瘤的檢出率已得到大幅度提升，同時(shí)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosaldissection,ESD)治療因具有創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢已成為消化道早期腫瘤的常用治療術(shù)式之一[1-2]。由于ESD的操作難度較大，時(shí)間較長，患者的不適及ESD傷害性刺激，會引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)而影響手術(shù)順利進(jìn)行和治療效果，故需在全麻下實(shí)施，以保障手術(shù)成功、防止發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)[3-4]。本研究擬評價(jià)舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)用于ESD的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。擇期行ESD患者70例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22～74歲，ASAⅠ～Ⅲ級。(2)符合靜吸麻醉和ESD的適應(yīng)證[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、肝、腎嚴(yán)重功能不全及血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。(2)存在惡性腫瘤或嚴(yán)重感染性疾病患者。(3)對舒芬太尼、瑞芬太尼藥物過敏，以及長時(shí)間服用鎮(zhèn)痛藥物的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)組(S組)和舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)組(S+R組)，各35例。

1.2方法患者入室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)等生命體征。S組：依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚(批號：HJ20160427，B.Braun Melsungen AG)1 mg/kg、依托咪酯(批號：HJ20160234，B.Braun Melsungen AG)0.15 mg/kg、舒芬太尼(批號：H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.4 μg/kg、順阿曲庫銨[批號：H20060927，上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司/上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司]0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。S+R組聯(lián)合瑞芬太尼(批號：H20030199，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)1μg/kg行麻醉誘導(dǎo)。2組患者均吸入1%～2%七氟烷行麻醉維持。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用上述麻醉藥物，將患者送入麻醉恢復(fù)室待意識恢復(fù)及拔管后返回病房。

1.3觀察指標(biāo)(1)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后1min(T2)、拔管時(shí)(T3)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室留觀時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR水平T0時(shí)2組患者的MAP、HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)，S+R組患者的HR水平低于S組，T1、T3時(shí)的MAP水平高于S組， T2時(shí)的MAP水平低于S組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP、HR水平比較

2.3拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及恢復(fù)室留觀時(shí)間S+R組患者的拔管、蘇醒及恢復(fù)室留觀時(shí)間均短于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者拔管、蘇醒及恢復(fù)室留觀時(shí)間比較

3 討論

ESD屬于侵入性操作，手術(shù)器械繁多，技術(shù)難度高，影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，易出現(xiàn)心血管不良等風(fēng)險(xiǎn)，因此做好全身麻醉及麻醉誘導(dǎo)的用藥選擇和方式是降低術(shù)中機(jī)體各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)成功和患者術(shù)后迅速恢復(fù)的重要保證。

舒芬太尼、瑞芬太尼均是常用的全身麻醉用藥。其中舒芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)中具有鎮(zhèn)痛效果理想，維持時(shí)間持久等特點(diǎn)；但存在半衰期長和呼吸抑制及蘇醒延遲等不良反應(yīng)，單獨(dú)使用效果一般。本研究對行ESD治療的患者在靜吸全麻中采用舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，并與采用舒芬太尼行麻醉誘導(dǎo)的患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，T1、T2、T3時(shí)，S+R組患者的HR水平低于S組，T1、T3時(shí)的MAP水平較高于S組，T2時(shí)的MAP水平低于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且與本組T0時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)水平更小，同時(shí)S+R組患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間，以及恢復(fù)室留觀時(shí)間均較短于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)能夠穩(wěn)定ESD治療中患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，機(jī)體心血管應(yīng)激反應(yīng)輕，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和蘇醒。其原因?yàn)椋?1)瑞芬太尼、舒芬太尼同為阿片類受體激動(dòng)劑，通過與阿片受體有效結(jié)合發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效能。其中瑞芬太尼結(jié)構(gòu)中的酯鍵能夠被非特異性酯酶催化分解，對腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生影響使其分泌功能得到抑制，因而能夠較好地維持ESD術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)水平的穩(wěn)定性。(2)舒芬太尼的代謝產(chǎn)物亦存在一定藥理活性，能維持較長時(shí)間殘余效應(yīng)，有助于緩解患者術(shù)后的疼痛程度；而瑞芬太尼代謝通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，對肝、腎功能影響小，且絕大部分代謝后經(jīng)尿排泄，代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4 600，因此對心血管應(yīng)激反應(yīng)較輕微。(3)瑞芬太尼在人體內(nèi)1 min就能夠達(dá)到有效濃度，起效快，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10 min，體內(nèi)無蓄積，維持時(shí)間較短，可加快患者蘇醒進(jìn)程[6-7]。

綜上所述，在接受ESD治療的患者中實(shí)施舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，與單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼相比，由于瑞芬太尼可控性好，能夠持續(xù)給藥無蓄積而不損傷肝腎功能[8-9]，因此患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，因此能夠減輕機(jī)體的心血管應(yīng)激反應(yīng)程度，利于患者術(shù)后早期蘇醒和順利恢復(fù)。