朱繼偉，于燕，潘磊

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心，山東濱州 256003

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情仍然在全球肆虐，國內(nèi)疫情也是此起彼伏，嚴(yán)重威脅人們健康以及經(jīng)濟復(fù)蘇。COVID-19是由于感染嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2而導(dǎo)致的病毒性肺炎［1］，具有傳染性強、傳播速度快、易變異、人群普遍易感等特點［2］。病毒會導(dǎo)致機體嚴(yán)重?fù)p傷甚至危及生命［3］以及遺留的后遺癥等使人們易出現(xiàn)焦慮、恐慌甚至憤怒等負(fù)面情緒［4］，出現(xiàn)睡眠障礙［5］以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［6］。本文就COVID-19影響健康人群睡眠質(zhì)量的研究進行綜述，旨在為臨床醫(yī)師改善人們睡眠質(zhì)量尋求可能的解決方案。

1 睡眠質(zhì)量的概念和評價

1.1 睡眠質(zhì)量的概念睡眠質(zhì)量又稱睡眠品質(zhì)，是用來判斷睡眠好壞的重要指標(biāo)，美國國家睡眠基金會研究表明，好的睡眠品質(zhì)應(yīng)該要同時具備以下條件：入睡時間小于30 min、睡眠覺醒小于等于1次且覺醒時間小于20 min、睡眠效率要保證不少于85%［7］。好的睡眠質(zhì)量有利于機體的自我調(diào)節(jié)和恢復(fù)，提高抵抗力；不良的睡眠質(zhì)量則會影響機體疾病的恢復(fù)，降低生活品質(zhì)。因此，評價睡眠質(zhì)量變化可客觀分析其原因及影響因素，有助于尋找其解決辦法。

1.2 睡眠質(zhì)量的評價睡眠質(zhì)量是根據(jù)人體睡眠周期階段來進行評價。睡眠周期在生理學(xué)上分為非快動眼睡眠（NREM）和快動眼睡眠（REM）。NREM睡眠又分為入睡期、淺睡期、中度睡眠期、深度睡眠期，中度睡眠期和深度睡眠期合在一起又稱為慢波睡眠。隨著睡眠階段的加深，各感官系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)包括呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)和交感神經(jīng)活動降低，并持續(xù)在一個平穩(wěn)的階段。在此階段促進人體生長激素等激素分泌，促進身體生長發(fā)育和疾病康復(fù)。因此在睡眠質(zhì)量評價過程中，人體各睡眠周期各階段時間的分布起十分關(guān)鍵的作用［8］。慢波睡眠在整個睡眠周期里占比時間越長則睡眠質(zhì)量評價越高，睡眠質(zhì)量越好。因此，監(jiān)測慢波睡眠時長可以評價其睡眠質(zhì)量。

目前常用的評價睡眠質(zhì)量和睡眠時間的方法主要有匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［9］和多導(dǎo)睡眠圖（PSG）［10］。前者是目前最常用的評估睡眠質(zhì)量的方法，評價被調(diào)查者在近1月內(nèi)睡眠質(zhì)量的變化情況，有18個自評條目參與評分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙七項總分；每項評分從輕到重依次為0～3分，累計總分最低至最高為0～21分，評價分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差［9］。當(dāng)PSQI＞7分則可以診斷為睡眠障礙，從7～21分依次遞增4分可分為輕度、中度、重度睡眠障礙。臨床中根據(jù)實際情況進行選擇，需要注意的是PSQI為主觀測評，而PSG為客觀指標(biāo)，不受人為控制。

2 COVID-19影響睡眠質(zhì)量的因素

2.1 年齡和性別年齡和性別是COVID-19影響人們睡眠質(zhì)量的兩個重要因素。國外一項針對年齡影響睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，年齡（＜35歲）和關(guān)注COVID-19各類信息（≥3小時/天）與廣泛性焦慮癥明顯相關(guān)，與年輕人相比，老年人焦慮癥和抑郁癥的患病率明顯降低且有更多年輕人表明存在睡眠障礙和失眠癥狀［11］。年齡和花更多時間關(guān)注COVID-19疫情可能是公眾心理問題和睡眠問題的潛在危險因素。MARELLI等［12］進行了一項旨在評估封鎖期間高校內(nèi)人員睡眠質(zhì)量和失眠癥狀的調(diào)查研究，受試者包括307名學(xué)生和93名高校行政管理人員，發(fā)現(xiàn)疫情封鎖期間學(xué)生焦慮癥狀以及睡眠障礙的患病率要明顯高于同期其他人群，封鎖對學(xué)生的影響大于對行政管理人員的影響，且在同一人群中對女性的影響大于對男性的影響。這一研究揭示了COVID-19影響人們睡眠質(zhì)量不同的性別差異。PINTO等［13］進行了一項關(guān)于COVID-19大流行時期睡眠質(zhì)量的調(diào)查研究，結(jié)果顯示年輕人群對于COVID-19更容易出現(xiàn)焦慮情緒并伴有入睡困難等癥狀，睡眠障礙的患病率更高，這可能與疫情期間生活方式明顯改變、經(jīng)濟收入下降、就業(yè)壓力增高等相關(guān)；同時結(jié)果還發(fā)現(xiàn)女性尤其是沒有工作的全職主婦更容易出現(xiàn)睡眠障礙。GROSSMAN等［14］在一項研究中也證明在老年人群（＞60歲）中老年女性和有其他基礎(chǔ)疾病的人群更容易出現(xiàn)睡眠問題，更容易出現(xiàn)焦慮。另一項來自巴西的學(xué)者研究了COVID-19流行期間年齡和性別對睡眠模式的影響，結(jié)果顯示和老年人相比，年輕人的睡眠模式更容易改變且更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁以及失眠的情況；另外，老年女性中近50%的群體表示疫情期間頻繁出現(xiàn)焦慮、抑郁以及失眠的情況，遠高于老年男性群體，同等條件下有抑郁癥病史的人群更容易出現(xiàn)睡眠障礙和情緒緊張［15］。來自希臘的一項研究調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)女性更容易出現(xiàn)失眠、睡眠障礙等癥狀［16］。PARLAPANI等［17］表明，COVID-19大流行期間，有超過80%的老年人（＞60歲）存在焦慮、抑郁癥狀，有40%的人存在睡眠障礙，同樣證明了在此期間女性群體的抑郁癥狀和睡眠障礙更嚴(yán)重。英國一項研究則證實，在老年人群中獨居女性更容易出現(xiàn)焦慮和睡眠障礙，她們更容易出現(xiàn)孤獨和失眠的癥狀［18］。中國一項針對青少年和年輕人睡眠問題的研究發(fā)現(xiàn)，女性更容易出現(xiàn)失眠等癥狀，在COVID-19流行期間，年輕人睡眠障礙患病率較高，尤其是高中生和大學(xué)生，社會提供更多的支持有利于減輕焦慮和抑郁情緒，緩解失眠癥狀［19］。另外，一項針對COVID-19一線醫(yī)護工作者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與年齡（＜30歲）和個人防護裝備不足顯著相關(guān)，女性、年輕的醫(yī)護人員睡眠障礙更明顯［20］。因此，在COVID-19流行期間，年齡和性別與人群的睡眠質(zhì)量有明顯相關(guān)性；和老年群體相比，年輕群體更容易出現(xiàn)睡眠障礙，各年齡段中相較于男性，女性群體更容易出現(xiàn)失眠等睡眠質(zhì)量問題。

2.2 情緒壓力眾所周知，負(fù)面情緒壓力往往會影響人們的睡眠質(zhì)量。來自荷蘭的一項研究結(jié)果表明，COVID-19爆發(fā)前有良好睡眠質(zhì)量的人群在COVID-19爆發(fā)后存在焦慮、抱怨等情緒，睡眠質(zhì)量出現(xiàn)惡化［21］。BLUME等［22］研究發(fā)現(xiàn)壓力和負(fù)擔(dān)的顯著增加導(dǎo)致睡眠時間的縮短和睡眠質(zhì)量的下降，這些不利影響可以通過暴露于自然光和體育鍛煉來減輕。CELLINI等［23］采用PSQI對實施封鎖禁令地區(qū)的1 310例未住院人群進行睡眠質(zhì)量評價，在延長封鎖禁令時有三分之一人群存在焦慮情緒，超過半數(shù)存在中重度壓力；對于抑郁、焦慮和壓力癥狀水平較高的人來說，PSQI評分越高，睡眠障礙程度越重，睡眠時間越長，但睡眠質(zhì)量卻越低。同樣的，來自摩洛哥的一項橫斷面研究也證實了在COVID-19流行期間，人群睡眠障礙、焦慮、抑郁患病率很高，同時睡眠質(zhì)量明顯下降；而且還證實了對睡眠的錯誤理解會導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)面影響，同時這些負(fù)面影響反作用于睡眠導(dǎo)致睡眠障礙、降低睡眠質(zhì)量［24］。一項針對老年人隔離期間身心健康水平的研究結(jié)果表明，和輕度焦慮的老年人相比，中重度焦慮的老年人更容易出現(xiàn)失眠的癥狀［25］。英國一項研究證明在老年人群中焦慮和抑郁癥狀與睡眠質(zhì)量顯著相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)沒有焦慮壓力或者輕度的焦慮和壓力的人群有著更好的睡眠質(zhì)量［18］。國內(nèi)一項研究采用焦慮自評量表（SAS）、一般自我效能感量表（GSES）、社會支持評定量表（SSRS）對收治COVID-19感染患者的醫(yī)護人員進行了評估測試，發(fā)現(xiàn)社會支持越高，醫(yī)務(wù)人員的焦慮和壓力就越小，但社會支持水平?jīng)]有對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，醫(yī)務(wù)人員焦慮情緒和壓力水平增高則直接顯著降低他們的自我效能和睡眠質(zhì)量［26］。另外一項研究運用皮爾遜相關(guān)分析和結(jié)構(gòu)方程模型研究社會資本和負(fù)面情緒對睡眠質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)社會資本水平的提高與睡眠質(zhì)量的提高呈正相關(guān)，焦慮與壓力導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，但焦慮和壓力的結(jié)合卻降低了社會資本對睡眠質(zhì)量的積極影響［27］。在一項針對COVID-19大流行期間老年人群睡眠質(zhì)量和幸福感的調(diào)查研究顯示，與疫情前相比，疫情期間老年人群體睡眠障礙顯著增加，入睡時間顯著延長，這與疫情期間出現(xiàn)的挫敗感和生活壓力顯著相關(guān)［28］。MISHRA等［29］通過研究老年人群體在疫情期間的心理健康發(fā)現(xiàn)，存在焦慮抑郁等壓力的老年人睡眠質(zhì)量更差，更容易出現(xiàn)失眠等睡眠障礙癥狀。國內(nèi)一項關(guān)于武漢市民對COVID-19的心理反應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)，市民的心理狀況和睡眠質(zhì)量較疫情前相對較差，醫(yī)療人員更容易感到焦慮［30］。因此，COVID-19疫情期間，負(fù)面情緒壓力的變化和睡眠質(zhì)量有顯著的相關(guān)性，負(fù)面情緒壓力的增加會導(dǎo)致甚至加劇睡眠質(zhì)量的下降。

2.3 運動習(xí)慣在COVID-19大流行期間，大多數(shù)人選擇居家隔離，與此同時帶來的卻是運動量和同期相比明顯減少，從而養(yǎng)成不良的運動習(xí)慣，而不良的運動習(xí)慣也可能影響人們的睡眠質(zhì)量。ERNSTSEN等［31］研究在封鎖隔離期間身體活動水平的變化對于已經(jīng)具有良好運動習(xí)慣的成年人心理健康和睡眠障礙的影響，研究結(jié)果顯示，經(jīng)常運動的成年人睡眠障礙的患病率要顯著降低，同時焦慮和抑郁的患病率也要低得多。有意思的是該研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19封鎖期間體力活動水平的變化并沒有影響心理健康和睡眠障礙之間的聯(lián)系。這表明和運動習(xí)慣、體力活動相比，心理健康因素對于睡眠質(zhì)量的影響要更明顯。PIRES等［32］研究發(fā)現(xiàn)，老年人群在疫情期間，定期戶外活動及社交、宗教活動減少，既往良好運動習(xí)慣出現(xiàn)改變，導(dǎo)致出現(xiàn)晝夜節(jié)律和睡眠覺醒周期發(fā)生變化，表明運動習(xí)慣與睡眠質(zhì)量顯著相關(guān)，運動習(xí)慣被迫改變會導(dǎo)致睡眠節(jié)律的改變。MAKIZAKO等［33］在一項定期鍛煉與身心健康和睡眠質(zhì)量關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，在中老年人群體中持續(xù)且有規(guī)律的鍛煉與睡眠質(zhì)量有顯著的相關(guān)性，有良好運動習(xí)慣的中老年人群睡眠質(zhì)量更好。西班牙一項研究對同一社區(qū)中的老年人群進行調(diào)查，結(jié)果顯示不能或很少進行戶外活動的老年人更容易出現(xiàn)睡眠障礙［34］。在COVID-19隔離期間，運動游戲受到廣泛關(guān)注，運動游戲作為一種家庭鍛煉模式可以確保隔離人群足夠的身體活動水平。研究顯示，運動游戲可以改善人群中普遍存在的焦慮、抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量［35］。因此，運動游戲可作為疫情期間維持身心健康的有效途徑。因此，運動習(xí)慣的改變可以導(dǎo)致睡眠質(zhì)量變化，體力活動水平下降會對健康帶來負(fù)面影響，導(dǎo)致人群睡眠質(zhì)量下降。如果采取相應(yīng)措施維持良好運動習(xí)慣，睡眠障礙的患病率將會減少，緩解失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量。

3 總結(jié)與展望

睡眠是維持人體生命的極其重要的生理功能，維持良好的睡眠有助于維持人體穩(wěn)態(tài)平衡，提高免疫力。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在COVID-19大流行期間，人們?nèi)菀壮霈F(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙等情況，這與人群的性別、年齡、心理應(yīng)激、運動習(xí)慣等因素有關(guān)。而運動、游戲可作為疫情期間維持身心健康的有效途徑。未來研究還需要更多地關(guān)注如何緩解情緒壓力，避免焦慮、抑郁等，為人們提供切實可行的干預(yù)措施，有助于防治COVID-19疫情期間發(fā)生的睡眠障礙，從而提高人群的睡眠質(zhì)量。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明朱繼偉：撰寫論文初稿；于燕，潘磊：文章的構(gòu)思及審校，對文章整體負(fù)責(zé)