盧金城，何炎坤，熊良晶

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

焦慮性失眠（anxiety insomnia）屬于情緒障礙性疾病，是因焦慮障礙的緊張恐懼、心悸不安等焦慮情緒所引起的失眠癥狀[1]。焦慮性失眠屬于失眠癥與焦慮癥共存，臨床上除了有入睡困難、多夢易醒及煩躁不安等睡眠障礙表現(xiàn)之外，還有多思善慮、焦躁不安、擔(dān)心緊張以及軀體不適等焦慮癥狀。失眠可導(dǎo)致焦慮，焦慮又多伴有失眠，二者互為因果，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，本病降低患者的生活質(zhì)量，影響身體健康，給日常工作及生活帶來困擾[2]。目前，在治療上西醫(yī)針對(duì)該病主要采用鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮為主，但口服藥物可產(chǎn)生依賴性、消化道反應(yīng)、頭暈及嗜睡等副作用。臨床上運(yùn)用針刺治療焦慮性失眠不僅療效確切，而且安全性高、不良反應(yīng)少，患者依從性高。本研究通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普數(shù)據(jù)庫，對(duì)針刺治療焦慮性失眠的現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，探討臨床針刺治療焦慮性失眠的取穴規(guī)律，以期更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WanFang Data）和維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中從建庫至2021年4月18日收錄的針刺治療焦慮性失眠的臨床中文文獻(xiàn)。以“失眠”“焦慮”為主要檢索詞，與“針”組合進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針刺治療焦慮性失眠的臨床研究文獻(xiàn)；②治療以針刺、電針為主，單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療；③有明確的針刺穴位組成。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療方法不是以針刺、電針為主，如穴位埋線、經(jīng)驗(yàn)穴、杵針、耳穴、皮膚針、激光針、穴位注射等為主要治療方法的文獻(xiàn)；②綜述及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)；③無具體用穴的文獻(xiàn)；④個(gè)案或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納類文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只保留發(fā)表年限最近的1篇。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

所有腧穴名稱、歸經(jīng)部位以及特定穴按照2012年人民衛(wèi)生出版社出版、沈雪勇主編的《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》教材為標(biāo)準(zhǔn)[3]，如將“印堂”歸入督脈，“人中”規(guī)范為“水溝”等。

1.5 數(shù)據(jù)庫的建立

由2名研究人員獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，完成后反復(fù)核查以確保數(shù)據(jù)無誤。計(jì)算機(jī)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共80篇，仔細(xì)閱讀后剔除重復(fù)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終獲得有效文獻(xiàn)41篇。其中，27篇文獻(xiàn)只包含1個(gè)針灸處方，其余14篇文獻(xiàn)是在主穴基礎(chǔ)上辨證配穴，故本研究以“1組主穴+1組配穴=1條針刺處方”的形式提取針刺處方，合計(jì)有效處方共84條。使用Microsoft Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述錄入的穴位數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，并按照腧穴所在部位、十四經(jīng)歸經(jīng)、特定穴屬性進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并對(duì)頻次排名前15位的高頻穴位進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，繪制冰柱圖以及譜系圖。應(yīng)用SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)頻次排名前15位的高頻穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、網(wǎng)絡(luò)圖分析，采用支持度與置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)

2.1.1 腧穴選用頻次分析

腧穴應(yīng)用頻次總計(jì)625次，共涉及穴位60個(gè)，其中，十四經(jīng)脈腧穴56個(gè)，經(jīng)外奇穴4個(gè)。針刺治療焦慮性失眠選用頻次前10位的腧穴依次為神門、百會(huì)、三陰交、四神聰、太沖、安眠、申脈、照海、印堂、內(nèi)關(guān)。結(jié)果見表1。

表1 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的腧穴選用頻次統(tǒng)計(jì)（前15位）Table 1 Frequency of acupoint selection in literatures on acupuncture treatment of anxiety insomnia（top 15）

2.1.2 腧穴部位頻次分析

針刺治療焦慮性失眠腧穴分布最多的部位為下肢部，共涉及19個(gè)穴位，應(yīng)用頻次為238次，占總頻次的38.08%，如三陰交、太沖、申脈；其次是頭面頸項(xiàng)部，共涉及15個(gè)穴位，累積應(yīng)用頻次為189次，占總頻次的30.24%，如百會(huì)、四神聰、安眠等；上肢部，共涉及8個(gè)穴位，累積應(yīng)用頻次為110次，占總頻次的17.60%；腰背部和胸腹部腧穴的使用頻率較少，分別占10.40%和3.68%。結(jié)果見表2。

表2 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的部位選用腧穴頻次統(tǒng)計(jì)Table 2 Frequency statistics of selecting acupoints at body parts in literatures on acupuncture treatment for anxiety insomnia

2.1.3 腧穴歸經(jīng)頻次分析

針刺治療焦慮性失眠使用腧穴涉及13條經(jīng)脈，使用頻率排前5位的經(jīng)脈分別為足太陽膀胱經(jīng)（16.32%）、督脈（15.36%）、經(jīng)外奇穴（13.28%）、足太陰脾經(jīng)（12.00%）、手少陰心經(jīng)（9.12%）。結(jié)果見表3。

表3 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的歸經(jīng)選用頻次統(tǒng)計(jì)Table 3 Statistical analysis of the frequency of meridian selection in literatures on acupuncture in the treatment of anxiety insomnia

2.1.4 特定穴頻次分析

針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)共檢索出60個(gè)經(jīng)穴，其中，特定穴48個(gè)，占總應(yīng)用腧穴的80.00%；特定穴應(yīng)用總頻次為481次，占腧穴應(yīng)用總頻次的76.96%。特定穴中使用頻次最多的是五輸穴，從高到低依次為輸（16.64%）、滎（3.20%）、合（3.20%）、井（1.44%），共占腧穴應(yīng)用總頻次的24.48%。其次是交會(huì)穴（20.16%）、原穴（19.04%）、八脈交會(huì)穴（16.64%）、背俞穴（10.40%）、絡(luò)穴（7.04%）等。結(jié)果見表4。

表4 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的特定穴選用頻次統(tǒng)計(jì)Table 4 Statistical analysis of the frequency of selecting specific points in literatures on acupuncture in the treatment of anxiety insomnia

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

采用Apriori算法對(duì)排前15位的高頻穴位建模，最小規(guī)則置信度設(shè)置為100.00%，最低條件支持度設(shè)置為25.00%，最大前項(xiàng)數(shù)調(diào)整設(shè)置為5。結(jié)果得到的前15條腧穴關(guān)聯(lián)組具體見表5。關(guān)聯(lián)性最高的是申脈-照海，即照海出現(xiàn)的時(shí)候申脈必然會(huì)出現(xiàn)，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的針灸處方占40.48%，兩者合用概率最大。其次是申脈-照海-神門；申脈-照海-四神聰；照海-申脈-四神聰；申脈-照海-四神聰-神門等。

表5 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表Table 5 Analysis of association rules of high-frequency acupoints in literatures on acupuncture for anxiety insomnia

針刺治療焦慮性失眠的網(wǎng)絡(luò)圖，穴位節(jié)點(diǎn)之間的鏈接表示配伍次數(shù)，穴位間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)線的粗細(xì)與關(guān)聯(lián)頻數(shù)呈正相關(guān)?？傻贸錾耖T-四神聰，神門-三陰交，百會(huì)-三陰交，百會(huì)-四神聰，申脈-照海，神門-申脈，百會(huì)-神門等高頻腧穴關(guān)聯(lián)組合。結(jié)果見圖1。

圖1 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)的高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖Figure 1 Network diagram of association rules of highfrequency acupoints in literatures on acupuncture for anxiety insomnia

2.3 聚類分析結(jié)果

對(duì)排前15位的高頻穴位進(jìn)行聚類分析，可得到冰柱圖（圖2）和譜系圖（圖3），由此結(jié)果可將15個(gè)穴位分為4個(gè)有效聚類：第一類是神門-四神聰，第二類是申脈-照海-印堂-血海-太沖，第三類是心俞-脾俞，第四類是內(nèi)關(guān)-合谷-足三里。

圖2 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)聚類分析冰柱圖Figure 2 Icicle graph of cluster analysis of literatures on acupuncture treatment for anxiety insomnia

圖3 針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)聚類分析譜系圖Figure 3 Cluster analysis pedigree of literatures on acupuncture treatment for anxiety insomnia

3 討論

中醫(yī)古籍中并無“焦慮性失眠”病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“目不瞑”“不得臥”“不寐”“不得眠”等范疇。焦慮性失眠患者日間常可表現(xiàn)為易激惹、煩燥，還可有軀體化癥狀，如頭痛、頭暈、厭食、面紅、出汗和顫抖等，夜間則為入睡困難或易醒[4]。焦慮性失眠多因情緒失常、飲食失節(jié)、久病體虛、勞逸失調(diào)等導(dǎo)致[5]。《靈樞》言：“衛(wèi)氣不得入于陰……陽氣滿則陽蹺盛……故目不瞑矣。”表明焦慮性失眠主要病機(jī)是臟腑陰陽失調(diào)，氣血失和，陽不入于陰，陰不涵陽。病位主要在心，與肝、脾、腎三臟緊密相關(guān)。臨床上可將焦慮性失眠分為陰虛火旺、肝郁氣滯、痰熱內(nèi)擾、心虛膽怯、心脾兩虛證型[6]。

本研究Meta分析文獻(xiàn)顯示，針刺治療焦慮性失眠選用頻次居前10位的腧穴依次是神門、百會(huì)、三陰交、四神聰、太沖、安眠、申脈、照海、印堂、內(nèi)關(guān)。研究[7-8]表明，通過針刺四神聰、安眠、神門、照海、申脈、內(nèi)關(guān)等穴位治療后，失眠伴焦慮患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、漢密爾頓焦慮量表及睡眠狀況自評(píng)量表評(píng)分方面較治療前均有明顯降低，表明該法可有效改善患者失眠的情況，緩解失眠伴發(fā)的焦慮情緒。神門為手少陰心經(jīng)之原穴，《靈樞》云：“五藏有疾，當(dāng)取之十二原。”神門可調(diào)理心經(jīng)經(jīng)氣，《靈樞》曰：“心者，神之舍也?！惫识耖T能調(diào)養(yǎng)心神，為治療心神疾病的要穴。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，同時(shí)又是八脈交會(huì)穴，與陰維脈相通，具有寬胸理氣、寧心安神的作用。研究發(fā)現(xiàn)，針刺焦慮模型大鼠內(nèi)關(guān)和神門穴后左、右心房利鈉肽受體-A（natriuretic peptide receptor type A，NPRA）及心臟利鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）表達(dá)水平明顯升高，針刺發(fā)揮抗焦慮作用可能與調(diào)節(jié)外周左、右心房心臟利鈉肽及其利鈉肽受體A水平相關(guān)[9]，并且可以顯著降低血漿腎上腺皮質(zhì)酮（corticosterone，CORT）水平，增加終紋床核（bed nucleus of stria terminalis，BNST）內(nèi)垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide，PACAP）的表達(dá)，因此，認(rèn)為抗焦慮可能與上調(diào)BNST內(nèi)PACAP表達(dá)和降低下丘腦-垂體-腎 上 腺（hypothalamic pituitary-adrenal axis，HPA）軸活性相關(guān)[10]。百會(huì)穴位于巔頂，屬于督脈，與足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)相交會(huì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》曰：“腦為髓之海，其腧穴在于其蓋，即督脈經(jīng)之百會(huì)?！贬槾贪贂?huì)可醒腦開竅、安定心神，調(diào)節(jié)大腦功能。四神聰位于頭部，是經(jīng)外奇穴，前、后神聰位于督脈循行線上，左、右前聰位于足太陽膀胱經(jīng)循行線上，直接作用于督脈穴和頭部穴位，改善腦部神經(jīng)功能[11]。三陰交為足之三陰經(jīng)交會(huì)之處，交通足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)經(jīng)氣，有研究[6]表明，焦慮性失眠患者失眠常伴有心煩急躁、潮熱盜汗、頭暈頭脹、口干、耳鳴，心煩不寧、舌紅、脈數(shù)、苔薄少等癥狀，按照中醫(yī)辨證論治以陰虛火旺證分布最多，三陰交具有滋養(yǎng)肝、脾、腎三陰的作用。成詞松等[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺神門、三陰交可通過抑制失眠模型大鼠交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的過度興奮從而達(dá)到改善睡眠，緩解焦慮的治療目的。太沖屬足厥陰肝經(jīng)的原穴、輸穴，焦慮性失眠多為情志致病，針刺太沖可以疏理肝氣，調(diào)暢情志。安眠為經(jīng)外奇穴，可安神利眠，為治療失眠的經(jīng)驗(yàn)效穴。印堂歸屬于督脈，可鎮(zhèn)靜安神、清利頭目。申脈為足太陽膀胱經(jīng)穴位，照海為足少陰腎經(jīng)穴，兩者均為八脈交會(huì)穴，可通陰陽蹺脈，滋陰潛陽。

本研究結(jié)果顯示，從針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)選取的腧穴部位來看，主要選取的是下肢部及頭面頸項(xiàng)部的腧穴，體現(xiàn)了針刺治療疾病遠(yuǎn)部取穴和近部取穴的治療原則，“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”這一點(diǎn)在特定穴使用最多的五輸穴上體現(xiàn)得最為明顯。五輸穴位于肘膝關(guān)節(jié)以下，是軀干臟腑的遠(yuǎn)隔部位，所屬經(jīng)脈與相應(yīng)臟腑直接聯(lián)系，治療臟腑疾病[13]。頭為諸陽之會(huì)，《靈樞》記載：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精……上屬于腦，后出于項(xiàng)中?！苯箲]性失眠屬于情志類疾病，針刺取頭部穴位可以起到調(diào)暢精神情志，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神助眠之功效。

本研究還顯示，針刺治療焦慮性失眠文獻(xiàn)使用頻率最高的經(jīng)脈為足太陽膀胱經(jīng)和督脈。足太陽膀胱經(jīng)循行“從巔入絡(luò)腦……循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中……循膂”，使用最多是背俞穴，位于膀胱經(jīng)后背循行第一側(cè)線上。背俞穴為臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴，可治療相關(guān)臟腑疾病。失眠為臟腑氣血陰陽失調(diào)所致，背俞穴可補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑功能?，F(xiàn)代研究[14]發(fā)現(xiàn)，背俞穴與脊神經(jīng)節(jié)段性的分布吻合，針刺背俞穴可調(diào)節(jié)脊神經(jīng)，從而達(dá)到調(diào)整相應(yīng)內(nèi)臟功能的作用。針刺背俞穴能夠調(diào)節(jié)睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，增加下丘腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）及γ-氨基丁酸A（gamma aminobutyric type A，GABAA）的含量[15]，升高腦內(nèi)5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindole acetic acid，5-HIAA）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量[16]。鄭祖艷等[17]針刺背俞穴治療焦慮癥患者，治療后患者漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分方面較治療前均有明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。督脈屬于奇經(jīng)八脈，督脈為陽脈之海，總督一身之陽，循行于人體后背正中線，與足太陽經(jīng)并行，足太陽膀胱經(jīng)和督脈均入絡(luò)于腦，體現(xiàn)了情志病從腦論治。腦為奇恒之府，為髓海，乃元陽精氣之所聚，“腦為元神之府”，主宰精神意識(shí)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為人體思維活動(dòng)的場所相一致[18]。

本研究進(jìn)行了關(guān)聯(lián)規(guī)律分析和聚類分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示：申脈-照海關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。申脈為陽蹺脈氣所發(fā)，照海為陰蹺脈氣所發(fā)，《靈樞·寒熱病》曰：“陰蹺陽蹺，陰陽相交……陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！标庩栜E脈司眼臉開合而主寤寐，調(diào)控人體的睡眠活動(dòng)[19]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺申脈、照海穴可調(diào)節(jié)腦內(nèi)影響睡眠的神經(jīng)遞質(zhì)，升高腦內(nèi)5-HT含量以及GABA、γ-氨基丁酸A受體（gamma aminobutyric acid receptor typeA，GABAAR）陽性細(xì)胞明顯升高[20]，可使失眠大鼠中縫背（dorsal raphe nucleus，DRN）、膝狀體間小葉（intergeniculate leaflet，IGL）、外側(cè)僵核（lateral habenular nucleus，LHb）、藍(lán)斑（locus coeruleus，LC）、橄欖葉前核（olivary pretectal nucleus，OPN）區(qū)域的c-fos蛋白（c-fos protein）表達(dá)明顯增多，影響中樞神經(jīng)元活性[21]。針刺照海能有效緩解焦慮癥，降低漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組[22]。

由本研究的高頻穴位冰柱圖和樹狀圖得出4個(gè)針刺治療焦慮性失眠的有效聚類群：第一類是神門-四神聰，第二類是申脈-照海-印堂-血海-太沖，第三類是心俞-脾俞，第四類是內(nèi)關(guān)-合谷-足三里。第一類神門-四神聰：四神聰穴可使睡眠進(jìn)程中的覺醒時(shí)間（awake time，AWT）和覺醒次數(shù)（arousals times，AT）明顯減少，改善目張不欲睡，增加睡眠結(jié)構(gòu)中的快動(dòng)眼睡眠相（rapid eye movements，REM），即抑陽；神門穴可縮短睡眠進(jìn)程中REM潛伏期（rem latency，RL）及睡眠潛伏期（sleep latency，SL），讓人目閉欲睡，使睡眠結(jié)構(gòu)中的非快動(dòng)眼睡眠相（non-rapid eye movements，NREM）明顯增加，使睡眠加深變沉，即補(bǔ)陰。二穴配伍既可抑陽又能補(bǔ)陰，調(diào)整機(jī)體陰陽平衡，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃至”的效果，體現(xiàn)了中醫(yī)治療焦慮性失眠心腦神共治的學(xué)術(shù)思想[23]。第二類申脈-照海-印堂-血海-太沖：申脈和照海分別與陰陽蹺脈相通，可主司眼瞼開合以調(diào)睡眠；印堂為督脈穴位，針之可引陽入陰，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽，使陰陽相交；血海屬于足太陰脾經(jīng)腧穴，脾為氣血生化之源，足太陰脾經(jīng)為多血之經(jīng)，針刺血海能調(diào)和氣血；太沖為足厥陰肝經(jīng)穴位，可清肝瀉火、疏肝理氣，此五穴合用既可調(diào)陰陽蹺脈經(jīng)氣，又可調(diào)理臟腑陰陽氣血，達(dá)到安神利眠之效。第三類心俞和脾俞屬于背俞穴，可補(bǔ)益心脾，辨證為心脾兩虛時(shí)可配合使用。第四類合谷-內(nèi)關(guān)-足三里，張嶸等[24]通過觀察腦功能磁共振影像學(xué)特征的變化，發(fā)現(xiàn)針刺合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴均可導(dǎo)致對(duì)側(cè)中央前后回信號(hào)升高，使該區(qū)域活化。中央前后回是軀體感覺運(yùn)動(dòng)中樞，針刺通過在中樞神經(jīng)進(jìn)行信息整合，從而調(diào)節(jié)人體功能。

綜上所述，本研究通過描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析，得出國內(nèi)文獻(xiàn)運(yùn)用針刺治療焦慮性失眠的選穴規(guī)律，最常用穴位是神門、百會(huì)、三陰交、四神聰、太沖、安眠；常用的經(jīng)脈是足太陽膀胱經(jīng)和督脈；主要選穴部位在下肢部及頭面頸項(xiàng)部；特定穴中五輸穴運(yùn)用最多；常配伍使用的是申脈-照海，神門-四神聰?shù)冉M合。本研究利用數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶槾讨委熃箲]性失眠文獻(xiàn)的選穴規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，通過數(shù)據(jù)整理所得結(jié)果可為臨床治療焦慮性失眠提供一定的參考依據(jù)。