譚宏韜，李廣照，劉凌伶，鐘韻暢，鐘啟騰

（惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東惠州 516000）

2019年底以來，一種由新型冠狀病毒（novel coronavirus 2019，2019-nCoV）引起的嚴(yán)重急性呼吸道傳染病迅速蔓延全球，世界衛(wèi)生組織（WHO）稱其為“新型冠狀病毒肺炎”（coronavirus disease 2019，COVID-19，簡稱“新冠肺炎”）。該病傳播速度極快，人群普遍易感，嚴(yán)重危害了人類的生命和健康[1]。根據(jù)新冠肺炎的臨床表現(xiàn)及傳播特點(diǎn)，可將其歸于中醫(yī)“溫（疫）病”范疇。自疫情爆發(fā)至今，中醫(yī)藥辨證論治的防疫體系為疫情防控做出了重要的貢獻(xiàn)，臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥是治療新冠肺炎的重要方法之一[2-4]。

惠州市中心人民醫(yī)院作為全市新冠肺炎確診病例定點(diǎn)收治醫(yī)院[5]，在疫情發(fā)生后，迅速成立中醫(yī)診療團(tuán)隊(duì)，進(jìn)入一級(jí)備戰(zhàn)狀態(tài)，制定中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)診療方案，探索出“中西醫(yī)雙管床制度”[6]，使中醫(yī)藥全面、深度、盡早地介入新冠肺炎患者的救治中。團(tuán)隊(duì)組長鐘啟騰主任是廣東省名中醫(yī)、中醫(yī)學(xué)教授，行醫(yī)執(zhí)教30余年，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科疑難雜病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)在鐘啟騰主任的指導(dǎo)下，通過總結(jié)分析惠州地區(qū)新冠肺炎患者的舌象與臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎與瘡瘍?cè)谥嗅t(yī)病因病機(jī)、西醫(yī)病因病理、臨床癥狀及傳變規(guī)律方面存在互通之處，并根據(jù)“異病同治”理論，提出了治療新冠肺炎的全新理念——基于“瘡瘍理論”辨治新冠肺炎?；诖?，本研究結(jié)合舌象及臨床特點(diǎn)探討了基于“瘡瘍理論”辨治新冠肺炎的可行性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月19日至2020年3月3日惠州市中心人民醫(yī)院收治的新冠肺炎確診患者62例，其中1例患者因年幼不能配合舌象等臨床資料收集，3例患者由于主觀原因拒絕中醫(yī)診療介入，遂予剔除。納入的58例患者中，輕型3例，普通型52例，重型3例；男性30例，女性28例；年齡2～84歲，平均（46.64±16.57）歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過了惠州市中心人民醫(yī)院臨床科研倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[7]中“新型冠狀病毒感染肺炎”的確診標(biāo)準(zhǔn)；②能夠配合完成舌象、臨床癥狀等相關(guān)資料收集；③知情并自愿參與本研究的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②合并有體表化膿性感染的患者；③難以配合，或不愿配合，導(dǎo)致臨床資料收集不全，從而影響結(jié)果判斷的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 舌象采集采集時(shí)間定于上午9時(shí)前，囑患者勿進(jìn)食，避免有色食物、藥物、飲料等干擾因素，另囑其勿刮舌苔。在正常光線下，患者自然伸舌，采用華為手機(jī)暢享9e（1 300萬像素）通過微信視頻截圖的方式收集其舌象信息。參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]及《中醫(yī)舌診臨床圖解》[9]的內(nèi)容，由主管中醫(yī)師從舌色、舌形、舌苔方面進(jìn)行舌象解讀并記錄，再由上級(jí)中醫(yī)師依據(jù)圖片進(jìn)行復(fù)審，不一致時(shí)由團(tuán)隊(duì)組長鐘啟騰主任審閱定奪。

1.3.2 臨床癥狀采集入院后由主管中醫(yī)師及其上級(jí)中醫(yī)師通過微信視頻進(jìn)行詳細(xì)問診，收集患者的臨床癥狀信息并記錄。

1.3.3 影像學(xué)結(jié)果采集入院后收集患者胸部CT或胸片的影像學(xué)圖像，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，記錄肺部病變部位、特征和累及肺葉數(shù)目等，再由1名主任醫(yī)師進(jìn)行復(fù)審定奪。

1.3.4 研究內(nèi)容通過總結(jié)新冠肺炎患者的舌象與臨床特點(diǎn)，分析新冠肺炎與瘡瘍的相似性，提出基于“瘡瘍理論”辨治新冠肺炎的治則。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，由主管中醫(yī)師及其上級(jí)中醫(yī)師進(jìn)行雙人雙錄入交叉核對(duì)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 新冠肺炎患者舌象特點(diǎn)從舌色觀察，舌紅或紅暗31例（占53.45%），舌淡紅或淡紅暗14例（占24.14%），舌淡白或淡白暗10例（占17.24%），絳舌2例（3.45%），淡紫舌1例（占1.72%）。從舌形觀察，齒痕舌32例（占55.17%），裂紋舌25例（占43.10%），胖大舌14例（占24.14%），瘦薄舌2例（占3.45%）。從舌苔觀察，膩苔50例（占86.21%），其中黃膩苔41例（占70.69%），白膩苔9例（占15.52%）；剝苔6例（占10.34%）；薄黃苔6例（占10.34%）；薄白苔5例（占8.62%）。結(jié)果見圖1。其中部分新冠肺炎患者的典型舌象見圖2。

圖1 新冠肺炎患者的舌象特點(diǎn)Figure 1 The distribution of the tongue manifestations of COVID-19 patients

圖2 新冠肺炎患者典型舌象圖片F(xiàn)igure 2 Typical tongue manifestations of COVID-19 patients

2.2 新冠肺炎患者臨床癥狀特點(diǎn)患者常見的首發(fā)癥狀有：發(fā)熱36例（占62.07%），其中低熱15例（占25.86%），中度發(fā)熱17例（占29.31%），高熱4例（占6.90%）；咳嗽23例（占39.66%）；咽痛6例（占10.34%）；氣促4例（占6.90%）；胸悶4例（占6.90%）；畏寒3例（占5.17%）；鼻塞3例（占5.17%）；乏力3例（占5.17%）；無任何首發(fā)癥狀，僅核酸篩查結(jié)果為陽性者10例（占17.24%）。入院后常見的臨床癥狀依次為：咳嗽32例（占55.17%），口干口苦32例（占55.17%），便溏32例（占55.17%），咳痰25例（占43.10%），納差23例（占39.66%），乏力23例（占39.66%），氣喘氣促23例（占39.66%），頭暈頭痛21例（占36.21%），惡寒17例（占29.31%），胸悶14例（占24.14%），眠差14例（占24.14%），咽部不適13例（占22.41%），焦慮或抑郁12例（占20.69%），肌肉酸痛11例（占18.97%），惡心嘔吐11例（占18.97%），盜汗10例（占17.24%），鼻塞流涕8例（占13.79%），腹脹痞滿6例（占10.34%）。結(jié)果見圖3和圖4。

圖3 新冠肺炎患者常見的首發(fā)癥狀Figure 3 Common initial symptoms in COVID-19 patients

圖4 新冠肺炎患者入院后常見癥狀Figure 4 Common symptoms of COVID-19 patients after admission

2.3 新冠肺炎患者影像學(xué)檢查特點(diǎn)胸部CT或胸片提示，肺部有滲出灶者55例（占94.83%），其中雙肺滲出灶44例（占75.86%），單側(cè)肺滲出灶11例（占18.97%）；未見肺部滲出灶3例（占5.17%）。結(jié)果見圖5。

圖5 新冠肺炎患者影像學(xué)檢查特點(diǎn)Figure 5 Distribution of the chest imaging of COVID-19 patients

3 討論

3.1 從舌象與臨床特點(diǎn)分析新冠肺炎《溫病條辨·上焦》提到：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。新冠肺炎因外感疫癘之邪而發(fā)，傳染性強(qiáng)且流行性廣，當(dāng)屬于中醫(yī)“溫（疫）病”范疇。鑒于新冠肺炎經(jīng)飛沫、氣溶膠或接觸污染物傳播的特點(diǎn)，脈診的可行性受限，與之相比，舌診的安全性、高效性顯而易見?！夺t(yī)門棒喝·傷寒論本旨》言：“觀舌本，可驗(yàn)其陰陽虛實(shí)，審苔垢，即知邪之寒熱虛實(shí)也。”舌為五臟六腑之總使，臟腑之虛實(shí)、氣血之盈虧、津液之存亡、病邪之淺深，皆可見之于舌，故本研究通過察舌觀癥以審其病機(jī)。

本研究納入的58例新冠肺炎患者中，以膩苔者（86.21%）多見，多數(shù)伴有齒痕舌（55.17%）、裂紋舌（43.10%）、胖大舌（24.14%）。膩苔多主濕濁。濕性重濁，盤居中宮，郁遏陽氣，穢濁熏蒸，上達(dá)舌本，則呈現(xiàn)為膩苔。齒痕舌多因舌體胖大受牙齒壓迫所致，常與胖大舌同見，是由于脾氣虧虛、氣不化津、水濕上泛而致。《辨舌指南·辨舌之質(zhì)本》有曰：“舌生橫裂者，素體陰虧也?！绷鸭y舌多主熱盛傷陰，但亦有部分見于脾虛濕阻、津液不能上榮舌面者。舌色苔色方面，舌紅或紅暗者占53.45%，苔黃膩者占70.69%，舌紅主熱證?！秱噼b·紅色舌總論》有曰：“夫紅舌者，伏熱內(nèi)蓄于心胃，自里而達(dá)于表也。”而苔黃膩者，多為濕溫化熱之象?！栋绞蟼痃R錄·微黃舌》言：“若黃薄而膩者，則為濕熱膩滯之候?！笨梢?，此疫癘之邪，性屬濕毒，而惠州地處嶺南，邪毒入里多從陽化熱。從臨床表現(xiàn)來看，新冠肺炎患者有頭暈頭痛、惡寒、咽部不適、鼻塞流涕等邪犯衛(wèi)表的癥狀，也有咳嗽咳痰、氣促、胸悶等濕毒閉肺、痰瘀壅滯的癥狀，同時(shí)多伴口干口苦、便溏、乏力等濕邪困遏中焦、濕盛化熱的癥狀?！稖?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜?，首先犯肺?！币甙O之邪，兼夾穢濁濕毒，從口鼻而入，內(nèi)侵于肺，正氣奮起抗邪，故見發(fā)熱、惡寒等癥狀；濕毒閉肺，郁而發(fā)熱，痰瘀壅滯，則見咳嗽咳痰、喘憋氣促、胸悶等癥；《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口。”濕熱毒邪循經(jīng)內(nèi)傳中焦，困遏脾土，則出現(xiàn)口干口苦、便溏等癥；若熱盛動(dòng)血，上犯心包，則見神昏譫語、口唇紫紺等癥。

綜上，根據(jù)新冠肺炎患者的舌象與臨床特點(diǎn)，可知新冠肺炎的病因?qū)傩砸浴皾瘛睘橹?，且多有“濕毒化熱”之象，此與大多學(xué)者的研究結(jié)果[10-12]相同?！蹲C治準(zhǔn)繩·癰疽之源》言：“濕熱之毒所止處，無不潰爛?！彼^濕氣生瘡，熱化成膿，此瘡瘍之源也。而新冠肺炎的核心病機(jī)為濕熱毒邪內(nèi)閉于肺，且本研究發(fā)現(xiàn)有超過九成的患者影像學(xué)檢查提示肺部存在炎性滲出灶，此與瘡瘍相似。瘡瘍泛指一切體表化膿性疾病[13]，而新冠肺炎為發(fā)于肺臟的炎性滲出性疾病，本研究將其視為“特殊的瘡瘍”，根據(jù)“異病同治”的原則，提出基于“瘡瘍理論”辨治新冠肺炎的思路。

3.2 基于“瘡瘍理論”辨治新冠肺炎的理論基礎(chǔ)

3.2.1 新冠肺炎與瘡瘍中醫(yī)病因病機(jī)的相似性新冠肺炎的發(fā)生發(fā)展取決于機(jī)體免疫功能（正氣）和外感疫氣（毒邪）之間博弈的結(jié)果?！稖匾哒摗ぷ詳ⅰ诽岬剑骸胺驕匾咧疄椴。秋L(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”；而“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入……正氣稍衰者，觸之即病”（《溫疫論·原病》）。疫癘之邪（2019-nCoV）從口鼻而入，內(nèi)侵于肺，正不勝邪則發(fā)為此病。穢濁濕毒，閉塞氣道，宣肅失職；濕聚成痰，肺絡(luò)壅塞，氣血瘀滯；濕毒化熱，熱灼肺絡(luò)，甚則動(dòng)血；“濕”“毒”“痰”“瘀”“熱”等病理因素相互膠結(jié)，最終發(fā)為新冠肺炎，其基本病理變化可概括為：濕毒閉肺，郁而發(fā)熱，痰壅瘀阻。

瘡瘍的發(fā)病往往是由于正氣虛耗（臟腑失和、元?dú)獠蛔悖?，加之外感（六淫邪毒、特殊之毒或外傷）而致。劉河間認(rèn)為：“瘡瘍者，火之屬”；《瘍科綱要·論瘍科之外感六淫》言：“濕熱互蒸，瘡痍滿目”?？梢姱彲兌嘁蛲飧袧駸嵝岸?、兩氣相蒸、肉腐化膿而成。《外科啟玄·明瘡瘍?cè)瓱o定處論》又言：“夫瘡瘍者，乃氣血凝滯而生，豈有定位?！闭f明瘡瘍發(fā)病與機(jī)體局部氣血瘀滯相關(guān)，因熱毒壅滯，濕聚痰凝，氣血瘀滯，化腐成膿而生。可見，新冠肺炎與瘡瘍?cè)谥嗅t(yī)病因病機(jī)上具有一定相通之處，均具有“濕熱毒壅，痰凝瘀滯”的特點(diǎn)。

3.2.2 新冠肺炎與瘡瘍西醫(yī)病因病理的相似性新冠肺炎是因感染嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）而引起的以肺部為主的炎癥滲出性疾病，SARS-CoV-2感染人體后激活機(jī)體免疫細(xì)胞，啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起肺微血管通透性增高，導(dǎo)致肺臟呈現(xiàn)出彌漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎[14-15]，本研究亦發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)新冠肺炎患者肺部存在炎性滲出性改變。而瘡瘍是指人體感染各種致病因素而引起的一種體表化膿性疾病，病原菌侵襲人體后導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞因子滲出，使得局部充血水腫化膿?？梢?，兩者發(fā)病的西醫(yī)病因病理具有相似之處，均與炎癥滲出、局部微循環(huán)障礙相關(guān)。

3.2.3 新冠肺炎與瘡瘍臨床癥狀的相似性新冠肺炎與瘡瘍病勢初起均以發(fā)熱、惡寒、口干等邪犯衛(wèi)表之證為主；中期兩者均有炎性分泌物大量增多的表現(xiàn)，新冠肺炎表現(xiàn)為肺泡充血水腫，腔內(nèi)大量漿液、纖維蛋白性滲出物形成，瘡瘍表現(xiàn)為膿腫形成，紅、腫、熱、痛明顯；后期則以潰破膿出、邪去正虛為主，新冠肺炎表現(xiàn)為熱退津傷、口干乏力之象，瘡瘍表現(xiàn)為膿水稀薄、新肉難生。若邪盛正衰或經(jīng)失治誤治，新冠肺炎因疫癘毒邪易逆?zhèn)餍陌?，直入營血，并發(fā)心衰、缺血性休克等變證，出現(xiàn)高熱神昏、心悸胸悶、汗出肢冷等危重表現(xiàn)；而瘡瘍火毒鴟張，則易走竄入血，或內(nèi)陷入里，內(nèi)攻臟腑，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、煩躁、汗出肢冷，甚則出現(xiàn)神昏譫語等走黃、內(nèi)陷之證?？梢?，上述兩者不僅各階段臨床表現(xiàn)相似，其變證的癥狀亦有異曲同工之處。

3.2.4 新冠肺炎與瘡瘍傳變規(guī)律的相似性溫疫之邪侵襲人體后發(fā)生的病理變化，實(shí)質(zhì)上是人體衛(wèi)氣營血功能失調(diào)的體現(xiàn)，清代醫(yī)家葉桂提出的“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”是溫病的一般病機(jī)傳變的規(guī)律。新冠疫毒初犯之際，邪在肺衛(wèi)，多表現(xiàn)為發(fā)熱畏寒、咳嗽、口干微渴等癥；隨著肺系的濕毒疫氣傳變?nèi)肜?，波及中焦脾胃，逐漸以氣分病變?yōu)橹?；病久不愈，疫毒熾盛，則邪熱入于心營，病情加重；更甚者由營入血，邪熱久羈血分，劫灼肝腎之陰，變證叢生。

而瘡瘍發(fā)生發(fā)展亦符合溫病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律，病情由表入里、由淺及深，步步加重[16]。瘡瘍初起時(shí)，局部輕微腫痛，伴發(fā)熱、惡寒，為邪在衛(wèi)分；瘡瘍中期，高熱寒戰(zhàn)，熱盛肉腐，膿腫已成，為毒入氣分；瘡瘍后期，心煩不寐，神昏譫語，皮膚瘀斑，或瘡面滲流血水，乃病入營血，為邪毒擴(kuò)散或內(nèi)陷臟腑之證。

可見，兩者的傳變規(guī)律均與“衛(wèi)氣營血”的變化相關(guān)，具有一定的相似之處。

3.3 基于“瘡瘍理論”辨治新冠肺炎的思路瘡瘍內(nèi)治以“消、托、補(bǔ)”三法為主要治則，早期腫瘍初起，則以消為主；中期毒邪正盛，當(dāng)托毒外出，以免內(nèi)陷；后期邪去正虛，故以補(bǔ)為法。本團(tuán)隊(duì)立論于瘡瘍，結(jié)合新冠肺炎的發(fā)病特點(diǎn)，提出以“透、清、補(bǔ)”為新冠肺炎的根本治療原則，分期論治，并以“透”法為要，貫穿始終。《溫疫論·上卷》提出：“大凡客邪貴乎早治……早拔去病根為要耳”；蒲輔周又言：“初起總以達(dá)邪外出為要”。新冠肺炎因外感疫癘之邪而起，當(dāng)以“透邪外出”為治療第一要義。另外，新冠肺炎病情錯(cuò)綜復(fù)雜，又易于傳變，臨證之時(shí)理當(dāng)結(jié)合實(shí)際，“以變應(yīng)變”，必要時(shí)可數(shù)法合用。

3.3.1 芳香辟穢、宣表透邪病程早期，疫癘毒邪初犯肺衛(wèi)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“因其輕而揚(yáng)之”，則當(dāng)予銀翹散、柴葛解肌湯等輕宣之劑以芳香辟穢、宣表透邪，藥用金銀花、連翹、薄荷、菊花，或柴胡、葛根、羌活、白芷之類，輕清宣透以達(dá)肺經(jīng)之表。又因此疫癘之邪性屬濕毒，故可兼用藿香、佩蘭、白豆蔻、石菖蒲之品以醒脾化濕。

3.3.2 清熱解毒、滌痰祛濕《外科精義·劉守真瘡論》提到：“瘡瘍皆為火熱，而反腐出膿水者，猶谷肉果菜，熱極則腐爛而潰為污水也。”新冠肺炎中期因濕毒閉肺，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿，肺部呈現(xiàn)實(shí)變、滲出、增生等改變，表現(xiàn)出咳嗽、氣促、高熱等癥狀，故當(dāng)治以清熱解毒、滌痰祛濕，選用桑白皮湯、麻杏石甘湯等方，另可佐以魚腥草、敗醬草、薏苡仁、瓜蔞仁之類增強(qiáng)清熱解毒、散結(jié)排膿的功效。

3.3.3 益氣養(yǎng)陰、健脾潤肺《醫(yī)學(xué)入門·癰疽總論》言：“瘡口不斂，由于肌肉不生，肌肉不生由于腐肉不去，腐肉不去由于脾胃不壯，氣血不旺?！奔膊『笃谕鶌A雜虛證，故此期治療多強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)法”。新冠肺炎后期多表現(xiàn)為低熱乏力、干咳口渴等一派氣陰兩虛之象，出現(xiàn)肺泡腔滲出物機(jī)化（肉質(zhì)變）和肺間質(zhì)纖維化的改變[15]，當(dāng)治以益氣養(yǎng)陰、健脾潤肺，方選參蘇飲、補(bǔ)肺湯合化纖湯加減。津傷明顯者，可配伍沙參、太子參、麥冬之品益氣生津以養(yǎng)肺胃之陰。

3.4 小結(jié)綜上所述，可知新冠肺炎與瘡瘍?cè)诓∫虿C(jī)方面具有共通之處，從中醫(yī)方面來看，兩者的病機(jī)均具有“濕熱毒壅，痰凝瘀滯”的特點(diǎn)；從西醫(yī)角度分析，兩者發(fā)病均與炎癥滲出、局部微循環(huán)障礙相關(guān)。因此，本團(tuán)隊(duì)結(jié)合舌象與臨床特點(diǎn)，基于“瘡瘍理論”辨治新冠肺炎，提出以“透、清、補(bǔ)”為其根本治療原則，分期論治，并以“透”法為要，貫穿始終，可供臨床參考運(yùn)用。接下來，本團(tuán)隊(duì)將通過回顧性分析方法進(jìn)一步開展臨床療效研究，為基于“瘡瘍理論”辨治新冠肺炎提供更全面客觀的依據(jù)。