林欣蓉，郭紹舉，李海文，張偉健，潘華峰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化專科門診常見的功能性腸病，以反復(fù)腹痛伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變?yōu)樘卣鳎瑹o可解釋的特征性形態(tài)學(xué)改變和生化異常[1]。該病病程長、癥狀反復(fù)，多在用藥后緩解，停藥后反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也造成較大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。其病因及發(fā)病機(jī)制至今未明，緩解病情、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量是治療的主要目標(biāo)[1]，個(gè)性化對(duì)癥處理是治療的趨勢[3]。其中，腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）在我國最為常見。近年來中醫(yī)藥治療IBS-D的進(jìn)展較快，在羅馬Ⅳ指南中也提及中草藥治療該病有較好療效[4]。尉秀清等[5]的研究表明，近年來該病在嶺南地區(qū)有較高的發(fā)病率。因此，探討嶺南地區(qū)IBS-D的中醫(yī)藥治療進(jìn)展，對(duì)于提高臨床療效、改善患者生活質(zhì)量、降低公共醫(yī)療衛(wèi)生支出等均具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

中醫(yī)學(xué)雖無IBS-D病名，但根據(jù)該病的主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“泄瀉”“飧泄”等范疇?！扳感埂笔驾d于《素問·太陰陽明論》，書中載：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……下為飧泄”[6]?！毒霸廊珪愤M(jìn)一步提出：“泄瀉之本，無不由于脾胃”[7]。可見脾弱則消化健運(yùn)不行，水谷不能運(yùn)化，內(nèi)停而成濕，濕勝則濡泄。目前，中醫(yī)基本認(rèn)為IBS-D的泄瀉的主要病機(jī)是脾虛濕盛，但臨床發(fā)現(xiàn)，IBS-D反復(fù)延綿，單純按泄瀉健脾祛濕治療，效果欠佳；該病病機(jī)多變，可見氣郁、陽虛等病理因素的兼夾轉(zhuǎn)化。雖針對(duì)腸易激綜合征有2017年的中醫(yī)共識(shí)意見[1]，但近年來臨床上IBS-D的治療進(jìn)展很快，各家辨證用藥多種多樣，卻未有新的共識(shí)。為進(jìn)一步闡明目前嶺南地區(qū)IBS-D的病因病機(jī)及用藥規(guī)律，本研究統(tǒng)計(jì)分析近9年來深圳市中醫(yī)院脾胃科門診治療該病的相關(guān)病例的年齡、性別、中醫(yī)證型、證候要素及用藥分布情況，以期為嶺南地區(qū)IBS-D的中醫(yī)診療用藥提供參考，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的防治作用?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象所有病例均來源于2011年9月至2019年9月就診于深圳市中醫(yī)院脾胃科門診且明確診斷為IBS-D的患者，共1 726例。其中，男1 075例，女651例；年齡最大91歲，最小5歲，平均年齡42.05歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見（2017）》[1]中有關(guān)IBS-D的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（1997年版）[8]中有關(guān)“泄瀉”的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①采用中醫(yī)藥治療的原發(fā)初診泄瀉病例；②中醫(yī)第一診斷為“泄瀉”；③西醫(yī)第一診斷為IBS-D；④中醫(yī)證型明確；⑤中藥組成具體；⑥采用中藥湯劑治療的病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①純西醫(yī)治療的泄瀉病例；②有消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的病例；③近期有服用可能影響胃腸道功能藥物（如抑酸劑等）的病例；④合并有重要臟器嚴(yán)重疾病及精神類疾病的病例。

1.5 研究方法

1.5.1 研究內(nèi)容對(duì)深圳市中醫(yī)院2011年9月～2019年9月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)且確診為IBS-D的1 726例患者的性別、年齡、證候類型、證素和用藥分布情況進(jìn)行回顧性分析。

1.5.2 資料預(yù)處理根據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（1997年版）[8]及《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見（2017）》[1]對(duì)病例的中醫(yī)證型進(jìn)行規(guī)范，如將“脾虛蘊(yùn)濕”統(tǒng)一為“脾虛濕盛”等；根據(jù)《中華人民共和國藥典》（2015年版）[9]對(duì)中藥名稱作統(tǒng)一規(guī)范處理，如將“川藿香”“蘇藿香”等統(tǒng)一為“藿香”等。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，中醫(yī)證型分布、病位證素、病性證素分析及用藥規(guī)律分析均采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 IBS-D患者性別、年齡分布情況1 726例患者中，男1 075例（占62.2%），女651例（占37.7%），男女比例為1.651∶1?；颊吣挲g分布在5～91歲之間，年齡最大91歲，最小5歲，平均年齡為42.05歲?；颊卟煌挲g段發(fā)病情況見表1。

表1 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）不同年齡段發(fā)病情況Table 1 The incidence of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome（IBS-D）in the patients with various age groups

2.2 IBS-D患者中醫(yī)證型分布情況1 726例患者中，共涉及證候類型12種，總頻次為1 726次。出現(xiàn)頻次較高的前3種證型依次為脾虛濕盛、肝郁脾虛、脾胃虛寒。其中出現(xiàn)頻次＞20次的8種證候類型分布見表2。

表2 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）中醫(yī)證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types in IBS-D patients

2.3 IBS-D患者證素分析

2.3.1 IBS-D病位證素分析1 726例患者共涉及病位證素6個(gè)，總出現(xiàn)頻次為2 601次，其中以脾、肝、胃、大腸、腎為常見病位證素。IBS-D患者的病位證素分布情況見表3。

表3 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）病位證素分布情況Table 3 Distribution of disease-location syndrome elements in IBS-D patients

2.3.2 IBS-D病性證素分析1 726例患者共涉及病性證素6個(gè)，總出現(xiàn)頻次為2 232次，其中前3位依次為氣虛、濕、氣滯。IBS-D患者的病性證素分布情況見表4。

表4 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）病性證素分布情況Table 4 Distribution of disease-nature syndrome elements in IBS-D patients

2.4 IBS-D用藥規(guī)律分析

2.4.1 IBS-D用藥頻次統(tǒng)計(jì)1 726例患者中共涉及中藥224味，使用頻次共24 924次；其中白術(shù)使用次數(shù)最多，其次為茯苓、陳皮、石榴皮、訶子、黨參等。使用頻次≥300次的26味中藥頻次和頻率分布情況見表5。

表5 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）治療中使用頻次≥300次的中藥Table 5 Distribution of herbs with the frequency≥300 times for the treatment of IBS-D

2.4.2 IBS-D各證型用藥分布基于表2的證型統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分別統(tǒng)計(jì)1 726例患者中各證型使用頻率最高的前8位藥物，其中IBS-D的8種常見證型的用藥分布情況見表6。

表6 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）8種常見證型的用藥分布情況Table 6 Distribution of the herbs for the treatment of 8 common syndrome patterns of IBS-D

3 討論

本研究對(duì)腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者的性別和年齡分布的分析結(jié)果顯示，20～39歲的青年階段為IBS-D發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，這可能與深圳地區(qū)年輕人多、飲食不規(guī)律、生活節(jié)奏快、精神壓力大有關(guān)。因此，該年齡段需防治結(jié)合，以防為主，注重個(gè)體化治療，注重調(diào)整生活方式、飲食習(xí)慣、情緒心理，倡導(dǎo)戒煙酒、足睡眠、勤疏導(dǎo)，從而有利于改善癥狀[1-3]。研究結(jié)果顯示40～59歲患者人群高居第2位，從側(cè)面體現(xiàn)了IBS-D的發(fā)病人群在青壯年均多發(fā)。基于中醫(yī)“治未病”理論，該年齡段的緩解期患者可予中醫(yī)藥及外治法干預(yù)，在調(diào)暢情志、做好健康教育的同時(shí)，可運(yùn)用針刺、溫針灸等外治法[10-11]以緩解患者的身心癥狀和提高患者的生活質(zhì)量。

證候類型的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，IBS-D在本院臨床上常見的5種中醫(yī)證型分別為脾虛濕盛、肝郁脾虛、脾胃虛寒、腸道濕熱、脾腎陽虛證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，泄瀉之本與脾胃相關(guān)，由于本虛、久病、暴食等損傷脾胃，致脾失健運(yùn)，形成水濕、痰瘀、食積等病理產(chǎn)物，阻滯中焦氣機(jī)，導(dǎo)致腸道功能紊亂而發(fā)為腹瀉。正如《素問·臟氣法時(shí)論》所言：“脾病者，虛則脹滿，腸鳴飱泄，食不化”[6]。亦如《景岳全書》所言：“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”[7]。故可推測脾胃虛弱是該病的始動(dòng)因素。然而，《丹溪心法·六郁》認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”[12]，《景岳全書·泄瀉》則提出“反遇怒氣變作泄瀉者……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”[7]，提示人身諸病，尤其如IBS-D的長期泄瀉，不可忽略肝郁因素。肝郁可貫穿于IBS-D的全程，或躁怒傷肝，或肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃失運(yùn)，而發(fā)為腹痛、腹瀉。當(dāng)今社會(huì)，因生活節(jié)奏快、工作壓力大、作息不規(guī)律、缺乏與大自然接觸等，許多人出現(xiàn)了不同程度的焦慮、抑郁等情緒問題。臨床發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)部分IBS患者存在焦慮、抑郁等[13]，而現(xiàn)代研究支持精神心理因素是部分IBS患者的發(fā)病誘因[14]。有研究[15]證實(shí)，早期的生活壓力可通過NGF-TrkA信號(hào)傳導(dǎo)破壞腸內(nèi)穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致腸道功能改變而可能增加包括IBS在內(nèi)的胃腸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)。美國胃腸病協(xié)會(huì)2002年對(duì)14余萬例IBS患者的調(diào)查顯示，超半數(shù)IBS患者存在精神心理異常，需聯(lián)合抗焦慮藥或抗抑郁藥治療[16]。以上說明IBS-D病程綿延，可能由肝郁引起或加重癥狀，亦可能因癥狀反復(fù)加重情緒改變，進(jìn)而產(chǎn)生胃腸外表現(xiàn)，這與本病肝郁脾虛證出現(xiàn)頻次居前兩位的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相符合。

病性證素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，出現(xiàn)頻次居前的氣虛（1 129次）和濕（681次）可能為IBS-D發(fā)生發(fā)展過程的根本原因，而氣滯（582次）為其核心病機(jī)貫穿始終。肝郁克脾土，脾虛胃弱，失于運(yùn)化，聚濕生痰，日久不解，郁而化熱，傷及陰精，則會(huì)導(dǎo)致肝腎不足證；若從寒化則易傷陽，從而演化為脾腎陽虛證。中后期患者多以陽虛（372次）為主，故治療上不可一味祛邪止瀉。由此可推斷，IBS-D的發(fā)病以脾虛為本，進(jìn)而發(fā)展為伴有濕、郁、熱等邪實(shí)因素，最后發(fā)展為陽虛、陰虛等體虛表現(xiàn)。該病需根據(jù)發(fā)病階段及虛實(shí)夾雜情況，辨證施治。臨床首分虛實(shí)，辨為氣郁、濕熱、燥熱，或是氣虛、陽虛、陰虛；其次分病位在脾胃、肝、腎或大腸。根據(jù)實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之的原則進(jìn)行治療。對(duì)于虛實(shí)雜夾、寒熱錯(cuò)雜者，再因時(shí)因地根據(jù)標(biāo)本緩急、寒熱輕重而治。

病位證素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該病的病位主要在于脾、肝，與胃、大腸、腎關(guān)系密切。脾虛占比為該病的病性證素之最。脾弱失運(yùn)，水谷內(nèi)停成濕，濕盛則濡泄，可見該病多由脾虛引起，故臨床常從脾論治。然而，IBS-D的癥狀為痛瀉并作，每因惱怒、緊張等情緒波動(dòng)而致泄瀉，腹痛即瀉，瀉后痛緩?！夺t(yī)方考》言：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝……脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！盵17]故該病亦需考慮從肝論治。肝為風(fēng)木之臟，主升發(fā)，肝失條達(dá)，橫逆乘脾，則氣機(jī)失調(diào)；脾失健運(yùn)，清氣不升，則下為飱泄。因此，在治療上，應(yīng)重在脾虛，亦勿忘肝實(shí)，需根據(jù)不同癥狀，使用疏肝解郁、柔肝、清肝等治法，同時(shí)加用風(fēng)藥以勝濕[18]。總體而言，IBS-D的治療原則主要是健脾祛濕，夾有肝郁者宜抑肝扶脾，腎陽虛衰者宜補(bǔ)火暖土，中氣下陷者宜益氣升提，虛實(shí)夾雜者需兼顧補(bǔ)虛祛邪，久泄不止者宜收斂固澀。同時(shí)，急性泄瀉不可驟用補(bǔ)澀以免留寇，久瀉不可過于滲利以免劫陰。

用藥規(guī)律的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，中醫(yī)治療IBS-D注重將健脾祛濕、疏肝柔肝、溫補(bǔ)脾腎、澀腸固脫等按照發(fā)病階段的主要特點(diǎn)側(cè)重使用，先祛邪，但重顧本，根據(jù)邪實(shí)的病理屬性不同，適當(dāng)配伍祛濕藥、疏肝藥、清濕熱藥等；而根據(jù)病情發(fā)展增減健脾藥、澀腸藥、安神藥等。若邪實(shí)明顯，則用茯苓、澤瀉以祛濕兼健脾；若見肝郁，則加防風(fēng)、白芍、陳皮等疏肝勝濕?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“濕傷肉，風(fēng)勝濕”，風(fēng)藥多指防風(fēng)等，但風(fēng)藥多味辛走竄，過用傷陰，應(yīng)病除即止；若濕熱明顯，加薏苡仁以清利濕熱；若久瀉可用石榴皮、訶子收斂澀腸；若久泄、脾虛明顯，配較大劑量的黨參、炒白術(shù)以健脾固本；若脾腎陽虛，配補(bǔ)骨脂、益智仁、肉豆蔻以散寒止瀉。其中，使用頻率及關(guān)聯(lián)度最高的前3位中藥分別為白術(shù)、茯苓、陳皮。白術(shù)味甘苦、性溫，歸脾、胃經(jīng)，既能健脾益氣，又能燥濕利水[9]。現(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)揮發(fā)油中的白術(shù)多糖等成分，可通過調(diào)節(jié)部分腸道黏膜修復(fù)因子促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)，并能通過增加胸腺質(zhì)量、拮抗免疫器官損傷，改善腸道黏膜免疫系統(tǒng)，從而對(duì)慢性腸病有提高免疫和保護(hù)胃腸黏膜等作用[19]。脾土喜燥，重用白術(shù)、茯苓，一補(bǔ)一利，取參苓白術(shù)散之意，健脾溫陽化飲，培土制水，使水濕之邪有所出[20]。白術(shù)配干姜，可治脾胃陽虛之瀉。茯苓，味甘淡、性平，可利水滲濕、健脾、寧心，用于便溏泄瀉[9]。藥理研究[21]表明，茯苓可能通過抑制小腸平滑肌收縮，來抑制胃排空和小腸推進(jìn)而止瀉，也可能通過抑制蛋白激酶B的激活來改善腸道屏障功能，同時(shí)可能通過拮抗醛固酮活性抑制腎小管對(duì)鈉離子的重吸收和鉀離子的排泄，從而達(dá)到“利小便而實(shí)大便”的目的。有研究[22]表明，茯苓、豬苓、澤瀉等合用可促進(jìn)腹瀉大鼠小腸黏膜的增殖及修復(fù)。陳皮則多與防風(fēng)、白芍配伍，用于治療兼肝郁者，以此為主要組成的痛瀉要方可通過腦-腸軸調(diào)節(jié)降低內(nèi)臟高敏感性，改善抑郁焦慮狀態(tài)[23]。Meta分析證實(shí)，痛瀉要方治療IBS-D療效顯著[24]。在總體用藥上，可結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“酸甘治體、辛散理用”的原則，因時(shí)制宜，或調(diào)和肝脾、升陽止瀉，或酸甘化陰、辛散勝濕，補(bǔ)虛不可單用甘溫，祛濕不可清利太過，疏肝切勿過用傷陰。

綜上所述，本研究基于深圳市中醫(yī)院近9年治療IBS-D的病例，探索了該病的發(fā)病性別與年齡、證候類型、病性證素、病位證素等分布特點(diǎn)和中醫(yī)用藥規(guī)律，研究結(jié)果較好地反映了近年來IBS-D在嶺南地區(qū)的診治現(xiàn)狀，可為嶺南地區(qū)IBS-D的臨床診療思路提供參考，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥防治優(yōu)勢。