趙 凱，尹心寶，朱冠群，張宗亮，王振林，李 晨，李雪禹，隋元明，王 科

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266001)

上尿路移行細(xì)胞癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)為患側(cè)腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除[1]。青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科探索以腹膜外入路的方式完成1例手術(shù)操作，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者女性，73歲，間歇性無痛肉眼血尿10 d，無尿頻、尿急、發(fā)熱等不適。尿液為鮮紅色，其中含少量血凝塊及腐肉樣組織。既往史：高血壓病史3年，糖尿病史4年。查體：左側(cè)腰部輕度叩擊痛。泌尿系增強CT造影：左側(cè)輸尿管下段充盈缺損，考慮腫瘤可能并伴有上尿路積水。手術(shù)：切除左腎+輸尿管。術(shù)后病理：(輸尿管腫瘤)高級別浸潤性尿路上皮癌(范圍2.0 cm×1.5 cm)，侵達(dá)全層，未累及輸尿管斷端。免疫組化：p63(+)、CK7(+)、CK20(+)、S-100示神經(jīng)侵犯(-)、Ki-67陽性率約90%、Pax-8(-)、p53(+，突變型)、CD31及D2-40示間質(zhì)脈管內(nèi)癌栓(+)、p16(+)、GATA3(+)、VENTANA PD-L1(SP263)(TC：-；IC：約1%+)、UroplakinⅡ(+)。

手術(shù)方式：患者取平臥位，左側(cè)墊高30°，取臍下正中縱行切口長約4 cm，切開腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，進(jìn)入腹直肌后間隙，置入氣囊擴(kuò)張器擴(kuò)張，擴(kuò)大腹膜外腔隙，自切口下緣置入10 mm Trocar(圖1A中a點)并縫合切口，建立人工氣腹，于左側(cè)腹直肌外側(cè)緣與A點水平處置入10 mm Trocar(圖1A中b點)，鎖骨中線肋緣下2 cm置入12 mm Trocar(圖1A中c點)，A點腹正中線下方 4 cm處穿刺置入5 mm Trocar(圖1A中d點)，進(jìn)鏡觀察，游離左側(cè)髂窩及盆部腹膜外脂肪，首先游離出子宮圓韌帶并結(jié)扎離斷，向內(nèi)側(cè)深面游離，結(jié)扎離斷臍動脈，在臍動脈內(nèi)下方尋找并游離左側(cè)輸尿管，沿輸尿管向下游離，輸尿管下段見一腫物膨大僵硬，與周圍脂肪組織粘連，小心分離腫物繼續(xù)向下游離輸尿管至膀胱壁間段，行膀胱袖狀切除。用2-0倒刺線修補縫合膀胱切口(圖1B)。繼續(xù)沿輸尿管向上游離(圖1C)，見腹段輸尿管膨大、積水，游離腎動靜脈并分別予Hem-O-lock結(jié)扎后離斷(圖1D)，繼續(xù)游離擴(kuò)大腎前后間隙，將左腎、全長輸尿管及膀胱壁內(nèi)段一并切除，清掃髂總、髂內(nèi)、髂外及閉孔淋巴結(jié)(圖1E)，取物袋取出標(biāo)本。檢查創(chuàng)面無出血，蒸餾水沖洗、浸泡創(chuàng)面，安放血漿引流管。清點紗布器械無誤，逐層縫合切口。

A:穿刺點位置;B:縫合膀胱切口(綠色箭頭為膀胱袖狀切除位置);C:沿輸尿管向上游離(紅色箭頭為輸尿管);D:離斷腎動靜脈(藍(lán)色箭頭為腎動脈);E:患側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃后所見。

2 討 論

開放根治性腎輸尿管切除術(shù)(open nephroureterectomy，ONU)是治療高危UTUC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。目前，腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)(laparoscopic nephroureterectomy，LNU)越來越多地應(yīng)用于臨床，其手術(shù)指征與ONU相同，與ONU相比，LNU具有出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2]，并且逐漸有機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的報道[3]，但是大部分LNU手術(shù)步驟分為兩步：①經(jīng)腹部或經(jīng)后腹腔的腎臟切除術(shù);②經(jīng)下腹部切除輸尿管遠(yuǎn)端與膀胱袖狀切除。因此患者需要在手術(shù)過程中由側(cè)臥位改為仰臥位，重新消毒鋪無菌巾，延長了手術(shù)時間。另外，膀胱袖狀切除、縫合，由于解剖位置較深，小切口往往導(dǎo)致術(shù)野顯露不清，增加了手術(shù)操作的難度。

為了進(jìn)一步簡化手術(shù)步驟，HATTORI等[4]報道了一種一體位經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)，這種手術(shù)方式在處理遠(yuǎn)端輸尿管以及行膀胱袖狀切除時具有一定的局限性，對于輸尿管下段的高危腫瘤，無法行盆腔淋巴結(jié)清掃。SHOMA等[5]報道一種經(jīng)腹腔一體位腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)，經(jīng)腹腔途徑需要游離患側(cè)結(jié)腸，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢，在一定程度上增加了患者術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究報道了一種全新的手術(shù)方式，通過臍下正中切口建立腹膜外腔，完全經(jīng)腹膜外途徑，首先游離輸尿管盆段并行膀胱袖狀切除然后逆行切除患側(cè)輸尿管及腎臟。我們的新技術(shù)具有以下優(yōu)點：①完全腹腔鏡下一體位切除腎臟輸尿管，減小了手術(shù)創(chuàng)傷并且術(shù)中無需變換體位，提高了手術(shù)效率;②完全腹膜外途徑將術(shù)野與腹腔互相隔離，可以減少術(shù)中操作對腹腔臟器的影響，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，并降低術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率;③行膀胱袖狀切除、縫合，術(shù)野清晰，操作簡便，降低了手術(shù)難度;④對于高危輸尿管下段腫瘤，該術(shù)式行盆腔區(qū)域淋巴結(jié)清掃簡單可行。