龍?zhí)熘?，扶本潔，?銓，張 蕊，潘玉鴻，寧梓妤，蔡媛璇，馬宏民

乳腺超聲(US)和數(shù)字化乳腺X線攝影(DM)是診斷乳腺疾病最常用的醫(yī)技檢查方法。對(duì)于部分可疑病變補(bǔ)充乳腺M(fèi)RI檢查有助于進(jìn)一步提高早期乳腺癌的檢出率[1]。既往研究指出，在中國(guó)人群中單一US診斷乳腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可以高達(dá)94.2%，單一DM也高達(dá)95.0%，而二者聯(lián)合還能進(jìn)一步提高到98.6%[2]，說(shuō)明無(wú)論應(yīng)用何種檢查方法診斷乳腺癌均具有極高的準(zhǔn)確性；當(dāng)兩種方法都一致指向乳腺癌診斷的時(shí)候，基本就可以“確診”為乳腺癌。然而受限于現(xiàn)有檢查方法的局限性，仍無(wú)一種影像學(xué)檢查方法能夠達(dá)到100%的特異性，意味著誤診依然不可避免，即使再高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值依然不能作為確診的依據(jù)，只有組織病理檢查才是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。過(guò)分迷信影像學(xué)檢查的結(jié)論可能導(dǎo)致誤診誤治，值得臨床關(guān)注。為此在臨床診治過(guò)程中需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高乳腺癌的診療水平。本研究對(duì)2013年11月—2016年4月我院收治4例誤診為乳腺癌的乳腺良性病變的臨床資料進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】女，56歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫物3個(gè)月余”入院。臨床查體陰性。US：左乳(1-1)可見(jiàn)大小為7 mm×6 mm×7 mm低回聲腫物，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清、毛糙，內(nèi)部回聲欠均勻，后方回聲無(wú)明顯變化。彩色多普勒血流顯像(CDFI)：未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；右乳乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)1類，左乳BI-RADS 4c類。DM：左乳頭后上方大小1.3 cm×0.9 cm密度增高毛刺狀腫塊，周邊毛刺長(zhǎng)短不一，并見(jiàn)低密度水腫帶環(huán)繞，其后方見(jiàn)多枚粗細(xì)不一鈣化點(diǎn)聚集；左乳BI-RADS 5類，右乳BI-RADS 2類。X線胸片：右肺中側(cè)帶見(jiàn)一小結(jié)節(jié)影，邊界尚清晰，直徑為6.2 mm；請(qǐng)結(jié)合臨床，建議進(jìn)一步檢查。遂行胸部CT：右肺小鈣化灶；肝臟多發(fā)低密度灶，請(qǐng)結(jié)合臨床，待排除轉(zhuǎn)移瘤。進(jìn)一步追問(wèn)病史，患者有肺結(jié)核病史，已治愈。臨床診斷：左乳腫物惡性待排。行左乳腫物切除活檢術(shù)，切除區(qū)段組織送放射科X線攝片：標(biāo)本內(nèi)含原左乳頭后上方小團(tuán)塊多枚粗細(xì)不一鈣化聚集灶。確認(rèn)病灶已切除，送術(shù)中快速病理檢查：(左乳)多個(gè)導(dǎo)管增生性病變，未見(jiàn)明確的癌，具體待石蠟病理檢查。術(shù)后石蠟病理檢查：(左乳)鏡下見(jiàn)部分乳腺導(dǎo)管普通型增生，個(gè)別導(dǎo)管上皮輕度異型性，建議隨訪。術(shù)后診斷：左乳腺增生病。

【例2】女，44歲。因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物3年”入院。觀察期間右乳無(wú)痛性腫物進(jìn)行性增大。臨床查體：右乳(1-1)捫及大小為3.5 cm×3.0 cm質(zhì)中活動(dòng)腫物，光滑，邊界清，伴壓痛，與周圍組織無(wú)粘連。雙側(cè)腋窩未捫及明顯增大淋巴結(jié)。US：右乳(1-1)見(jiàn)大小為32 mm×18 mm×24 mm低回聲腫物，邊界模糊，似為水腫帶，小分葉狀，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，后方回聲無(wú)明顯變化。CDFI：腫瘤周圍可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào)；右乳BI-RADS 5類，左乳BI-RADS 3類。DM：右乳后上方大小為3.6 cm×2.7 cm分葉狀腫塊，密度明顯增高，部分邊界毛糙，血運(yùn)豐富，右乳暈及其上方部分皮膚增厚；右乳BI-RADS 5類，左乳BI-RADS 2類。胸腹部CT：結(jié)合臨床，考慮右側(cè)乳腺癌并局灶壞死；雙肺紋理增強(qiáng)；肝、膽、脾、胰及雙腎未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷：右乳腫物惡性待排。行右乳腫物空芯針穿刺活檢術(shù)，病理回報(bào)：(右乳)穿刺組織鏡下為腺上皮局部密集，肌上皮存在，部分區(qū)域纖維組織增生，乳腺小葉結(jié)構(gòu)破壞；改變符合乳腺硬化性腺病，伴纖維腺瘤形成。遂進(jìn)一步行右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)后石蠟病理檢查：(右乳)乳腺纖維腺瘤伴局灶缺血性改變。術(shù)后診斷：右乳腺纖維腺瘤。

【例3】女，50歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右乳腫物2 d”入院。臨床查體：右乳(11-2)捫及大小為2.0 cm×1.8 cm質(zhì)中腫塊，邊界欠清，活動(dòng)一般，深壓痛，雙腋下未捫及明顯增大淋巴結(jié)。US：右乳(11-2)見(jiàn)大小為7 mm×4 mm×5 mm低回聲腫塊，邊界欠清，形狀欠規(guī)則，縱橫比>1，內(nèi)部回聲不均，可見(jiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn)，部分后方回聲衰減。CDFI：未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)；右乳BI-RADS 5類，左乳BI-RADS 1類。DM：右乳外上見(jiàn)1.9 cm×1.5 cm大小腫塊影，內(nèi)雜密集泥沙狀鈣化；右乳BI-RADS 5類，左乳BI-RADS 1類。行右乳腫物切除活檢術(shù)，切除區(qū)段組織送放射科X線攝片：原鈣化灶已切除。送術(shù)中快速病理檢查：(右乳)乳腺增生病伴大汗腺化生，部分導(dǎo)管上皮增生活躍，確診待石蠟病理檢查。術(shù)后石蠟病理檢查：(右乳)乳腺增生病，腔內(nèi)可見(jiàn)鈣鹽沉積，局部終末小葉單位上皮細(xì)胞柱狀變。術(shù)后診斷：右乳腺增生病。

【例4】女，56歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫物1周”入院。臨床查體陰性。US：左乳(10-2)見(jiàn)大小為4 mm×6 mm×6 mm不規(guī)則低回聲腫塊，內(nèi)部回聲均勻，縱橫比>1，后方回聲無(wú)明顯變化。CDFI：未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)；左乳BI-RADS 4b類，右乳BI-RADS 1類。DM：左乳后區(qū)偏內(nèi)側(cè)見(jiàn)一大小為0.9 cm×0.8 cm星芒狀影，周邊可見(jiàn)長(zhǎng)短不一毛刺；左乳BI-RADS 4c類，右乳BI-RADS 1類。乳腺M(fèi)RI：左側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)象限(9點(diǎn)鐘位置)可見(jiàn)一斑片狀影，大小為5 mm×5 mm，邊緣欠清，毛刺征不明顯，在T2WI上呈稍高信號(hào)，在T1WI上呈等信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)腫塊呈明顯強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈持續(xù)上升型；左乳BI-RADS 4b類。行左乳區(qū)段切除活檢術(shù)，切除區(qū)段組織送放射科X線攝片：確定病灶已完全切除。術(shù)后石蠟病理檢查：(左乳)乳腺增生病，伴個(gè)別導(dǎo)管上皮非典型增生。術(shù)后診斷：左乳腺不典型增生。

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)檢查分析 4例均以乳房腫塊為主訴就診，其中左側(cè)2例，右側(cè)2例；腫塊可觸及2例，腫塊未觸及2例。病例1的US表現(xiàn)為腫物邊界毛糙，內(nèi)部回聲欠均勻(圖1a)；DM表現(xiàn)為長(zhǎng)短不一的毛刺狀高密度影，見(jiàn)粗細(xì)不一鈣化點(diǎn)聚集(圖1b)。病例2的US表現(xiàn)為腫物邊界模糊，似為水腫帶，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，腫瘤壞死可能(圖1c)；DM表現(xiàn)為分葉狀腫塊密度明顯增高，血運(yùn)豐富，伴表面皮膚水腫(圖1d)。病例3的US表現(xiàn)為形狀欠規(guī)則腫物，縱橫比>1，可見(jiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn)，部分后方回聲衰減(圖1e)；DM表現(xiàn)為內(nèi)見(jiàn)泥沙樣鈣化腫塊影(圖1f)。病例4的US表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則低回聲腫塊，縱橫比>1(圖1g)；DM表現(xiàn)為星芒狀長(zhǎng)短不一毛刺影(圖1h)。

圖1 4例類似乳腺癌臨床表現(xiàn)良性疾病的US及DM圖像

本組4例術(shù)前US均滿足至少2項(xiàng)惡性征象，BI-RADS分類：1例4b類，1例4c類，2例5類；4例均高度懷疑乳腺癌。術(shù)前DM的BI-RADS分類：1例4c類，3例5類。3例表現(xiàn)為腫塊，1例為結(jié)構(gòu)扭曲；符合惡性鈣化2例，可見(jiàn)星芒狀毛刺2例，可見(jiàn)表面皮膚增厚1例。4例DM檢查均存在典型的惡性表現(xiàn)，符合乳腺癌診斷。

本組DM表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲患者術(shù)前行乳腺M(fèi)RI檢查，MRI提示左側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)象限乳腺斑片影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈持續(xù)上升型，BI-RADS 4b類。有3例因病變較小，切除病變組織后行術(shù)中X線攝片(圖2)，確認(rèn)病灶已完全切除，并行可疑病變部位標(biāo)記。

圖2 3例類似乳腺癌臨床表現(xiàn)良性疾病病灶區(qū)段切除標(biāo)本術(shù)中X線攝片

2.2病理檢查結(jié)果 本組中1例術(shù)前行空芯針穿刺活檢，病理診斷為良性；2例術(shù)中送快速病理檢查，均提示良性病變；而4例病變組織術(shù)后石蠟病理檢查均不支持惡性診斷，其中1例為乳腺不典型增生，1例為乳腺纖維腺瘤伴局部缺血性改變，2例為乳腺增生病。

2.3治療及隨訪情況 本組診斷為乳腺不典型增生患者術(shù)后予以他莫昔芬預(yù)防治療5年，其余3例未予進(jìn)一步干預(yù)。4例均按醫(yī)囑定期復(fù)查，最長(zhǎng)1例至今隨訪8年，最短1例隨訪也超過(guò)5年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展為乳腺癌。

3 討論

3.1疾病概述 乳腺癌近年來(lái)發(fā)病率逐漸增高，患病人數(shù)也不斷增加，2020年全球腫瘤學(xué)年報(bào)顯示，女性乳腺癌已超越肺癌成為全球第一的癌癥[4]。而我國(guó)乳腺癌早已成為女性惡性腫瘤的第一位[5]。乳腺癌的規(guī)范診治值得臨床重視，其治療的前提在于準(zhǔn)確診斷，而乳腺癌除了臨床查體以外，常用的醫(yī)技檢查方法有US、DM以及乳腺M(fèi)RI[6]。乳腺X線檢查是目前全球公認(rèn)診斷乳腺癌最有效的手段。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，乳腺X線檢查是唯一能用于篩查早期診斷乳腺癌并降低乳腺癌病死率的有效檢查手段[7]。然而亞裔女性乳房多為致密型，病變?cè)赬線下對(duì)比顯示不清，容易漏診。故在我國(guó)US是作為一項(xiàng)獨(dú)立的檢查方法，用于診斷乳腺疾病[8]。國(guó)內(nèi)研究表明，US對(duì)于乳腺癌診斷無(wú)論是敏感性或特異性均較DM高[9]。國(guó)外有研究針對(duì)8103例臨床查體及乳腺X線檢查陰性的致密型乳腺人群，使用乳腺高頻超聲檢查，發(fā)現(xiàn)乳腺癌32例，檢出率為0.39%，檢出腫瘤平均直徑9.1 mm[10]。對(duì)于致密型乳腺，高頻超聲檢查價(jià)值不容忽視。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于乳腺癌的診斷，已很少依靠單一DM或US。越來(lái)越多證據(jù)顯示，DM聯(lián)合US能大大提高乳腺癌的檢出率及準(zhǔn)確率[11-12]。

部分惡性病例在US及DM下均為陰性表現(xiàn)，造成了漏診；還有部分良性病例在US及DM均為陽(yáng)性表現(xiàn)，造成了誤診。以往大家對(duì)漏診重視較多，很少見(jiàn)到臨床研究對(duì)乳腺癌誤診的報(bào)道，但臨床誤診病例同樣值得重視，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，降低誤診率，提高臨床的診治水平。

3.2誤診原因分析 現(xiàn)回顧4例有乳腺癌典型臨床表現(xiàn)的良性疾病發(fā)現(xiàn)，患者年齡均為圍絕經(jīng)期前后或絕經(jīng)后，屬于我國(guó)女性乳腺癌的高發(fā)年齡段[13]。雖然DM或US表現(xiàn)不同，但都有共同點(diǎn)就是具備惡性腫瘤表現(xiàn)特征，所以無(wú)論US還是DM診斷級(jí)別都是BI-RADS 4b類或以上。每例US檢查均至少存在2項(xiàng)惡性征象，DM檢查亦符合典型的惡性表現(xiàn)。導(dǎo)致誤診可能是主觀因素，但是客觀因素更是不可避免；可能是現(xiàn)有條件的限制，也可能是技術(shù)本身存在的缺陷。

本組無(wú)論哪個(gè)病例，單純依靠US或DM均會(huì)做出可能惡性的診斷，且二者聯(lián)合檢查不謀而合時(shí)，惡性診斷的“把握”進(jìn)一步加大。病例1診治過(guò)程中出現(xiàn)的“轉(zhuǎn)移”假象也進(jìn)一步“堅(jiān)定”了惡性腫瘤的判斷。肺內(nèi)病灶是乳腺癌好發(fā)的轉(zhuǎn)移部位；所幸結(jié)合既往史及胸部CT檢查做出了鑒別，肺內(nèi)考慮為陳舊的結(jié)核灶鈣化。病例2病史符合典型的乳腺癌病程，無(wú)痛性增大腫塊。因X線胸片提示肺紋理增粗行胸部CT檢查，做出乳腺癌伴局部壞死的診斷，從側(cè)面進(jìn)一步說(shuō)明影像學(xué)下乳腺癌的表現(xiàn)典型。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，極少出現(xiàn)壞死[14]；而惡性腫瘤生長(zhǎng)速度快，易出現(xiàn)乏血供瘤內(nèi)局灶壞死，所以乳腺癌肯定是首先考慮的診斷。病理確診前高度懷疑惡性，病例2在穿刺診斷為良性病變時(shí)仍考慮不排除假陰性的可能[15]。病例4則有乳腺M(fèi)RI的進(jìn)一步佐證，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈持續(xù)上升型，BI-RADS 4b類。研究顯示，乳腺M(fèi)RI結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線可進(jìn)一步提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率[16-17]。

本組4例出現(xiàn)誤診的主要原因在于客觀因素，即現(xiàn)有的醫(yī)技檢查手段無(wú)法鑒別這些具有惡性影像學(xué)表現(xiàn)的良性病例；但這種情況只是“個(gè)別”現(xiàn)象，并不具有普遍性。

3.3防范誤診措施 術(shù)前準(zhǔn)確做出乳腺癌診斷，需要以下多方面措施：①詳細(xì)的病史采集和全面的專科查體是做出正確臨床診斷的首要條件；②影像學(xué)醫(yī)生對(duì)自身嚴(yán)格要求，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平；③對(duì)于可疑病變需聯(lián)合多種輔助檢查方法，相互印證，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性；④需意識(shí)到術(shù)前穿刺可能存在病理低估現(xiàn)象，即使病理檢查回報(bào)為良性，對(duì)于臨床高度懷疑的惡性病變，隨訪觀察可能是不適合的，仍建議進(jìn)一步完整切除病理活檢，避免漏診[15]；⑤對(duì)于DM顯示不可觸及的結(jié)構(gòu)扭曲或鈣化灶，根據(jù)術(shù)前定位設(shè)計(jì)切除范圍，切除后術(shù)中X線攝片有助于確認(rèn)病灶是否切除，且在標(biāo)本上確定病變位置，提高活檢的準(zhǔn)確性[3]；⑥從技術(shù)層面研發(fā)新型乳腺輔助檢查方法，在考慮解剖結(jié)構(gòu)改變的基礎(chǔ)上，同時(shí)引入病理生理學(xué)指標(biāo)，進(jìn)一步提高乳腺癌診斷準(zhǔn)確率[18-20]。

總之，乳腺癌基于典型的臨床表現(xiàn)大多可做出臨床診斷，而其中影像學(xué)檢查更是充當(dāng)著重要的角色；且隨著輔助檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步和優(yōu)化，臨床醫(yī)生對(duì)輔助檢查表現(xiàn)出更大的依賴性，但是輔助檢查終究只是輔助，最終的確診需要依靠病理檢查。由于臨床表現(xiàn)高度符合乳腺癌的乳腺良性病變不典型病例具有欺騙性，影像學(xué)等輔助檢查只是參考，不能單純根據(jù)影像學(xué)檢查做出定性診斷，只有病理檢查確診為乳腺癌的前提下才能按照乳腺癌進(jìn)行規(guī)范治療，避免誤診誤治。