胡翠平 李莉 趙慧娟 李海英

失眠是影響現(xiàn)代人最常見的一種疾病，它直接影響著人們的身心健康和生活質(zhì)量，中醫(yī)各家對本病診療有豐富的經(jīng)驗，睡眠的機(jī)制醫(yī)學(xué)家已經(jīng)研究多年，仍存在許多未解之謎，諸如神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素以及免疫細(xì)胞因子等等均參與機(jī)體的睡眠—覺醒活動，睡眠—覺醒機(jī)制通過科學(xué)家們的研究仍未能完整解釋，其相關(guān)的研究存在相當(dāng)困難的挑戰(zhàn)。失眠是中國成年人的常見睡眠問題，在中國的成年人中符合失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者在10%～15%[1]。改善睡眠質(zhì)量、延長有效睡眠時間、縮短睡眠潛伏期、減少入睡后覺醒等等方面西藥仍占據(jù)著重要地位，但部分患者服用后的宿醉反應(yīng)、依賴性、耐藥性、停藥反跳等不良反應(yīng)時刻困惑著人類。

高社光為河北省首屆名中醫(yī)、首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、優(yōu)秀學(xué)員，享受國務(wù)院政府特貼專家。高社光通過多年臨床經(jīng)驗并結(jié)合古今文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)“臟郁”和“痰凝”為失眠的核心病因，五臟郁滯在痰邪的催化下表現(xiàn)出不同癥狀的失眠；失眠—臟郁—痰凝—失眠常相互搏結(jié)共存，致疾病纏綿難愈，故而在治療上提出分臟調(diào)郁，祛痰轉(zhuǎn)機(jī)的理論，使機(jī)體達(dá)到陰陽和合的平衡狀態(tài)。

1 五郁者發(fā)病之機(jī)也

《素問·六元正紀(jì)大論篇》[2]中“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”啟發(fā)，在張介賓《類經(jīng)·運(yùn)氣類》中認(rèn)識到：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五臟之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃致當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣。故或郁于氣，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁”。提出了雖然心、肝、脾、肺、腎諸臟與失眠有關(guān)，但辨證重點在于郁，責(zé)之于痰—五臟皆可發(fā)生郁，亦不離痰。孫思邀《千金要方》：“五臟者，魂魄宅舍，精神之依托也?；昶秋w揚(yáng)者，其五臟空虛也，即邪神居之，神靈所使鬼而下之，脈短而微，其臟不足則魂魄不安?；陮儆诟?，魄屬于肺”從而可見典籍中亦有相關(guān)五郁的記載。

1.1 肝郁者，不達(dá)也

肝郁表現(xiàn)在臨床實踐中最常見，而《四圣心源》中曰：“凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也”。肝的生理機(jī)制主要是疏泄和藏血。它的疏泄可調(diào)節(jié)機(jī)體之氣機(jī)，氣機(jī)條達(dá)則情緒安然，脾運(yùn)健碩，膽汁泌泄合順。肝有血藏則精神安養(yǎng)，魂有所依，魂可節(jié)制眠—醒循律。魂生于心，而從肝受之，魂生活在肝中，依靠肝中精血滋養(yǎng)，而人類在活動時血液移動至經(jīng)中?；昊钴S之時，正是人類躺下休息的時候血液又流回肝臟。其《血證論》中曰：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐”。因此，可通過肝的疏泄條達(dá)功能正常，以及肝血的滋養(yǎng)，還有肝陰的濡潤，便使人類精神平和，就可以安然入睡。

現(xiàn)代醫(yī)家多從肝郁入手研究失眠，周建[3]用調(diào)肝安神方治療肝郁型失眠在臨床中取得了顯著的療效，并提供了有效的分子生物學(xué)指標(biāo)支持。王婷婷[4]通過對中藥藥對的研究在基因?qū)用鏋檎{(diào)控肝郁來治療失眠提供了有力的證據(jù)。謝煒[5]運(yùn)用柴胡桂枝湯治療肝郁失眠可明顯改善患者的睡眠質(zhì)量和日間癥狀。

綜上高社光認(rèn)為情感的內(nèi)在傷害會導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝舒不暢，氣機(jī)受阻，氣郁火化，火性炎上，擾動神明，使躁動不安的人無法入睡。氣機(jī)的停滯導(dǎo)致精氣血運(yùn)行不暢通，使人心神失去營養(yǎng)而失眠，臨床上常常會有煩躁，口干，口苦，睡中驚醒，或表現(xiàn)為醒來后難以入睡。亦有肝氣橫逆犯脾，脾不健運(yùn)，水谷不化，導(dǎo)致神明失養(yǎng)而失眠；并有脾失運(yùn)化引起的痰濕滋生，痰阻氣機(jī)，郁阻化火，以致心神異常或痰濁困擾神明引起失眠。還有肝臟過度疏泄時，則很容易損傷肝血，陰血不足，致肝陽亢盛，而失眠頻發(fā)。

1.2 心郁者，不發(fā)也

早在《景岳全書》[6]中就記載有：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。心是人類內(nèi)臟的主宰，因而有心主神明之說，人類周身血脈亦有心所主，心神需要血脈的滋養(yǎng)同時又存附于血中；當(dāng)人心脈協(xié)調(diào)時，心脈中氣血充盛，心神有序調(diào)控氣血運(yùn)行并營養(yǎng)周身，心神亦可動靜協(xié)調(diào)，可使人動靜有序其睡眠平靜。

在此方面現(xiàn)代醫(yī)家更加注重心腎不交而致的失眠，藍(lán)浩[7]總結(jié)并完善了交通心腎治療失眠的重要方法。而高社光認(rèn)為現(xiàn)代人多熬夜，多欲望，多應(yīng)酬等等情況的生活習(xí)慣，導(dǎo)致身體生理機(jī)能發(fā)生改變，經(jīng)常表現(xiàn)為暗耗心血，而臨床癥狀可見難以入睡、心慌、夢多、疲勞、健忘和易醒等；亦有陽亢體質(zhì)致心火亢盛，臨床中可見心煩失眠、胸悶煩熱、口舌生瘡等等表現(xiàn)。

1.3 脾郁者，不運(yùn)也

典籍中脾郁，又稱“土郁”，《赤水玄珠》[8]曰：“脾郁者，中脘微滿，生涎，少食，四肢無力。治宜陳皮、半夏、蒼術(shù)”。陳士鐸《石室秘錄-奪治法》曰：“奪治者，乃土氣壅滯而不行，不奪則愈加阻滯，故必奪門而出?！薄捌⑽笧楹筇熘?，為氣血生化之源”已得到共識，只要脾胃正常的運(yùn)化水谷并且功能協(xié)調(diào)，才會有充實的物質(zhì)基礎(chǔ)供應(yīng)給機(jī)體，保障神的動靜和諧；脾將其化生的水谷精微上輸于心肺，在心肺的功能下使其變化為血，而后充養(yǎng)神明，使機(jī)體動如脫兔，靜以安眠；若中氣不足，脾陽不升，則心神、精明失養(yǎng)產(chǎn)生失眠。脾胃不分家，胃功能的強(qiáng)弱同樣影響睡眠，若胃氣旺盛，其水谷受盛腐熟功能強(qiáng)盛，即可以保障脾運(yùn)化充足的精微，上奉心肺，以資神明；若胃氣不足則脾運(yùn)匱乏，氣血乏源，心失其養(yǎng)，神失其資；若胃陽虛弱，水濕停滯，擾動胸中諸臟；若胃陰不足，陰虛生火，虛火上擾，神明不安，所有這些都會引起睡眠障礙。

現(xiàn)代研究張敏[9]提出了健脾開郁法，強(qiáng)調(diào)了脾在失眠中的科學(xué)性和實用性。李鑫重視“和”法，倡導(dǎo)“治未病”思想從中焦脾胃論治失眠取得佳效[10]。

高社光提出快節(jié)奏的現(xiàn)代生活打亂了許多規(guī)律，使現(xiàn)代人長期處于過度緊張中，為緩解緊張，人們常常進(jìn)食高熱量和高脂肪的食物，而有效的運(yùn)動又不能完成，終致疲倦、飲食傷及心脾，脾失健運(yùn)，脾不升清，則氣血生化缺乏，復(fù)加心血消耗，陰血不足，心血匱乏，無法收斂陽氣，陽不入陰，最終導(dǎo)致心脾兩虛，神失所養(yǎng)，即發(fā)不寐。臨床可見入睡困難，眠而易醒等等。

1.4 肺郁者，不泄也

《素問·至真要大論篇》[11]中曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺在人體內(nèi)氣的產(chǎn)生中起著重要作用，并且可以調(diào)節(jié)全身的氣，并有助于心的血液循環(huán)；它的宣發(fā)和肅降功能還可以將水谷精微傳播到整個身體?！鹅`樞·本神》曰：“肺藏氣，氣舍魄?！奔捶沃鳉?，氣生精，再有“并精而出入者謂之魄”，魄為精神之治。喜潤惡燥為肺之特點，因此熱邪熾盛，損傷肺陰，肺臟受損，無以藏魄可致失眠；肺陰虧虛繼之濡潤再失則焦躁難耐，而陰虛內(nèi)熱則魄無以養(yǎng)，魄氣變換，百脈不和，魂魄擾動不安，衛(wèi)不入營，魄不歸臟，夜不成寐。還見氣虛致肺，則肺魄不制肝魂，致魂搖魄亂而發(fā)不寐。

現(xiàn)代亦有從虛研究者趙婧[12]從肺氣虧虛入手，應(yīng)用中醫(yī)理論調(diào)節(jié)肺肝平衡來治療失眠獲以良效。高社光認(rèn)為在肺的調(diào)節(jié)中需補(bǔ)、散共用，即補(bǔ)中有散、散中寄補(bǔ)，以達(dá)到肺氣充盛，肺臟的宣發(fā)與肅降平衡，以及外邪的有效抵御。

1.5 腎郁者，不張也

張介賓在《類經(jīng)》中提出：“折，調(diào)制也。凡水郁之病，為寒為水之屬也，水之本在腎，水之標(biāo)在肺，其傷在陽分，其反克在脾胃。水性善流，宜防泛濫，凡折之之法，如養(yǎng)氣可以化水，治在肺也，實土可以制水，治在脾也，壯火可以勝水，治在命門也，自強(qiáng)可以帥水，治在腎也，分利可以泄水，治在膀胱也”。腎中精微充盛，是人體生命活動的保障，而睡眠是人體不可缺失的生命活動之一；腎為先天之本，“本”中包括腎陽和腎陰，腎陽亦是人體陽氣的起源，腎陽有溫養(yǎng)臟腑的作用，其腎氣的推動功能亦是生命活動的動力，人體水液代謝有賴于腎氣的氣化蒸騰，同時調(diào)節(jié)著肺和脾的水液代謝，如果腎氣不足，導(dǎo)致蒸騰和氣化乏源，從而影響肺脾對水液的代謝，致積水濕化，水濕侵心，擾動神明，引起睡眠障礙。臟腑之陰本在腎陰，腎陽之火受腎陰制約，助臟腑之陰以制臟腑之陽，使人達(dá)到“陰平陽秘”的協(xié)調(diào)狀態(tài)。若腎陰不足，一則相火妄動，心神受擾發(fā)為不寐；二則肝木無腎水滋養(yǎng)，則魂失所養(yǎng)，游逸于外發(fā)為夢游，甚則肝陽無制，上擾神明發(fā)為不寐、多夢，再有肝陽無制化風(fēng)而見手足拘攣；三則心陰不得腎水之濟(jì)，心腎不交，心陽獨(dú)亢，火擾神室，令人睡臥不安。

現(xiàn)代亦有楊瑞涵[13]把老年失眠的病位定在腎，認(rèn)為其病機(jī)是腎虛血瘀，臨床多用益腎祛瘀法治療每效果顯著。彭志鵬[14]的研究從試驗層面給出了中醫(yī)五臟通過不同機(jī)制來影響睡眠，并明確了腎和脾對失眠影響的差異。

五臟之間在臨床中往往相關(guān)影響，如肺與心即氣血關(guān)系。氣運(yùn)血，血載氣，氣血是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血不協(xié)調(diào)會影響睡眠活動。而肺和肝對于調(diào)節(jié)人體的氣機(jī)同樣重要，在《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中曰：“肝生于左，肺藏于右?！币馑际钦f肺位于隔上，其氣以降為順；肝在隔下，將氣上提為升氣之源，形成肝將氣從左側(cè)上升，而肺將氣從右側(cè)下降，如果肝和肺對氣血的調(diào)節(jié)正常，則肝藏血、肺主氣、肝升氣、肺降氣的作用相互制約，產(chǎn)生氣血調(diào)和，寐寤正常。其中脾控制氣血的運(yùn)輸，它是精氣和血液生化的來源，它將水谷化生的精微物質(zhì)輸送到肺，依賴于肺氣輸布到整個身體，其中肺所需要的氣津液也是通過脾的運(yùn)輸和轉(zhuǎn)化而豐富的。因此，有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說，即肺主氣，脾益氣，氣血充盛，上充心神，心神得養(yǎng)，心神沉靜。而腎陰是人體陰中精髓的根源，腎陰的丟失會導(dǎo)致肺陰不足并影響肺功能，肺宣降的功能有助于腎臟水的上升和心火的下降，當(dāng)心和腎相交并且水和火互潤時，睡眠將是正常的，這體現(xiàn)了五臟之間的相互協(xié)調(diào)和相互為用。高社光強(qiáng)調(diào)五臟失調(diào)非獨(dú)失眠的原因，六腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液失調(diào)等等在失眠中也占有非常重要的地位。

2 痰凝者，失眠之樞紐也

痰是人體水液的代謝產(chǎn)物，《丹溪心法》中曰：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”可見痰液分為有形和無形。相互依賴的無形之痰和有形之痰之間相互影響。人體之氣和液的流動與否決定著痰的存亡，氣的升降出入運(yùn)動，影響著機(jī)體內(nèi)水液的運(yùn)輸和轉(zhuǎn)化功能，氣的升降出入運(yùn)動出現(xiàn)任何問題即可見氣機(jī)郁滯，津液不布，聚濕生痰，因而朱丹溪[15]提出：“善治痰者，不治痰而治氣……氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”的觀點。趙欣然[16]等醫(yī)者認(rèn)真分析《中華醫(yī)典》中有關(guān)從痰論治失眠的組方用藥規(guī)律，為臨床從痰論治失眠提供參考依據(jù)。痰雖然說是水液代謝的產(chǎn)物但當(dāng)其影響機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行時即為病理產(chǎn)物，也可以稱其為一種致病因素隨氣而流竄體內(nèi)，無處不到，并可加重臟腑表里內(nèi)外的氣、血、津和液的郁滯，形成一種惡性循環(huán)?！疤到Y(jié)”與“氣郁”即可單獨(dú)作為致病因素也可相互為用共同導(dǎo)致失眠的發(fā)作。

另一方面，氣郁為功能表現(xiàn)屬陽，痰結(jié)為有形之邪屬陰；臨床上以痰證為主的失眠其表現(xiàn)多為入睡困難、寐淺易醒，多夢，醒后難以入睡、舌苔膩、脈滑等等現(xiàn)象，缺乏其顯著的具代表性的外顯信息，而通常在臨證時應(yīng)用傳統(tǒng)辨證思維辨痰證失眠時勢必有所局限甚至錯漏的風(fēng)險存在，通過多年的臨床高社光在系統(tǒng)回顧總結(jié)從痰論治失眠古今文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合失眠病理因素往往是相互作用和相互影響的的特點，挖掘痰證失眠的發(fā)病機(jī)理與病理演變轉(zhuǎn)化。通過五臟郁滯的病情特點總結(jié)痰證失眠的臨床表現(xiàn)，尤其捕捉隱性癥狀，并用療效反證等途徑，證實五郁與痰結(jié)是密不可分、又緊密相連的情況。

3 五郁、痰凝之果，當(dāng)辨其主次

痰由形成到人體內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)與自身津液的運(yùn)行轉(zhuǎn)化息息相關(guān)，五臟功能直接影響到津液的運(yùn)化和輸布，名老專家總結(jié)有“腎為生痰之本，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，心為驅(qū)痰之力，肝為動痰之機(jī)”之說，其機(jī)理為：腎陽為人體陽氣之源，是人體津液代謝的原動力，并兼調(diào)節(jié)水液代謝，在腎陽虧損的情況下，影響膀胱開闔功能，則水液轉(zhuǎn)化失度，進(jìn)一步波及脾肺，而痰邪滋生，因此腎生之痰，多表現(xiàn)為虛痰，故有腎為生痰之本學(xué)說；故在治療中腎虛痰凝者應(yīng)開腎祛痰。

水谷攝入人體后是變化為氣血還是轉(zhuǎn)化為痰濁，起決定作用的是脾的運(yùn)化功能情況，典籍《醫(yī)宗必讀》中載有：“水精四布，五經(jīng)并行，何痰之有”“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”此及脾為生痰之源的由來，脾為痰之源泉已經(jīng)得到古今中外諸多中醫(yī)大家的共識，但多以補(bǔ)脾為先，可見臨床中有諸多以脾郁為主，治療中需暢脾祛痰，使痰無以生。

痰的輸布又有賴于肺的宣發(fā)肅降功能的強(qiáng)大，肺在治節(jié)無權(quán)時，其宣降功能失調(diào)，致津液所生之痰居于肺內(nèi)，而有肺為貯痰之器之說，痰邪以生儲于肺內(nèi)，阻礙肺的宣發(fā)肅降，致肺郁宣降失常，因而治療中需先祛痰而后調(diào)肺。

心主血脈，推動氣血津液的正常運(yùn)行，此功能也表現(xiàn)在對痰的轉(zhuǎn)運(yùn)上，在《靈樞》[17]中載有：津液和調(diào)，變化而赤為血。正所謂心之所養(yǎng)者血，心血虛，神去則舍空，舍空則郁而停痰，即心脈瘀阻，則聚而為痰，所以是心為驅(qū)痰之力，痰瘀互促互進(jìn)，使心郁更著，如心氣舒暢則瘀不生、痰不凝，可見舒心可祛痰防瘀。

肝為體陰用陽之臟，它的疏泄功能直接影響到人體全身氣機(jī)的調(diào)暢，影響到痰的運(yùn)化和輸布，《內(nèi)經(jīng)》曰：在氣為柔，其性為喧，其德為和，其用為動。朱丹溪指出：善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣，由此可見肝為動痰之機(jī)，此處之氣以肝氣為主兼心氣、肺氣、脾氣及腎氣，可見調(diào)肝則痰消眠安。綜上諸多觀點情況，治療失眠時需綜合多方面考慮，并凸顯主次，協(xié)同配合，方能取得較好的療效。

4 治療失眠處方用藥特色

在治療方面，高社光采用多法處方，力求將藥與證相結(jié)合。多法是指兩種或兩種以上治法的聯(lián)合應(yīng)用，是治療證候兼夾和復(fù)雜發(fā)病機(jī)制疾病的有效手段。高社光認(rèn)為，在臨床實踐中，不僅有單一的發(fā)病機(jī)制的病證，而且有更多的情況是證候兼夾、證象錯雜等等現(xiàn)象。如有些患者表現(xiàn)為失眠多夢，急躁易怒，同時伴有心煩噯氣，胸悶脘痞等；還有些患者失眠腹脹，便溏，同時伴有腰酸膝軟，健忘多汗等。

高社光的藥方大多是根據(jù)古代藥方制定的，尤其擅長小方藥的復(fù)方。所謂的小處方通常指的是1～4味藥，但組合非常恰當(dāng)，其小方都是數(shù)千年的中藥實踐和臨床實踐證明了療效的經(jīng)方。如心郁以發(fā)郁湯為主，肝郁以達(dá)郁湯為主，脾郁以奪郁湯為主，肺郁以泄郁湯為主，腎郁以折郁湯為主，痰凝以痰郁湯為主，方方之間又常常因患者具體情況而相互配合應(yīng)用。

對于失眠狀況復(fù)雜的患者，特別是老年慢性病患者或長期失眠的人，常常虛實錯雜、多臟同病或表里同病，治療上常出現(xiàn)治實則虛甚，治虛則實滯，簡單的多種治療方法堆積，有明顯的藥力不專的缺陷。如在發(fā)郁湯為主的情況下多配以中藥香囊；而在達(dá)郁湯的情況時則多配合針刺、刮痧；奪郁湯為主時多配以灸類方法；泄郁湯為主時則配以罐類療法；折郁湯為主時則埋線、穴位注射比較常用；痰郁湯常常配用之以上多種情況。

高社光將小方分主次聯(lián)合，協(xié)同應(yīng)用，藥理證理結(jié)合選方，以理為基，以方證理相結(jié)合。高社光基于對五郁和痰滯的發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識，提出解郁祛痰的治療原則，還結(jié)合了外洗、針刺、耳針(耳穴豆)、埋線、艾灸、拔罐、穴位推拿、穴位敷貼、臍療等等必要的方法。

5 小結(jié)

“痰”與“郁”為失眠的重要致病因素，久病多痰在其他致病因素下又易觸發(fā)失眠，郁阻經(jīng)絡(luò)臟腑為現(xiàn)代諸多疾病的致病因素，郁可生痰、痰可助郁，兩者相互搏結(jié)共存，引起機(jī)體和精神不同層面的多重癥狀。痰凝郁結(jié)為失眠主證，故解郁化痰法是為主要治法，在臨床治療中，不僅適用于“痰凝郁滯”證型，且對于其它證型，治療時基礎(chǔ)方中加用解郁化痰藥往往能收到更好效果。在現(xiàn)代諸多研究中發(fā)現(xiàn)失眠與氣郁痰凝密切相關(guān)。但在中醫(yī)認(rèn)識失眠方面臨床癥狀辨析較細(xì)，而診斷標(biāo)準(zhǔn)在定性和定量上比較缺乏，導(dǎo)致目前現(xiàn)存的研究和臨床納入標(biāo)準(zhǔn)不一，結(jié)果差異較大。古代典籍中不寐的治法、方藥繁多，但均缺少理論和實驗等方面的系統(tǒng)論證，致使現(xiàn)代中醫(yī)人在閱讀中面對眾多證侯、治法、方藥難以理清思路，導(dǎo)致臨床實踐無從下手。使得中醫(yī)失眠病的認(rèn)識、治療等方面仍有許許多多的問題需要解決。