許珊華 彭柏釗 廖永州

青春早發(fā)育是指開始性發(fā)育(出現(xiàn)第二性征)的年齡相對偏早，是性早熟與正常青春發(fā)育之間的青春期變異，指青春期啟動的年齡提前在正常年齡的2個標準差以內(nèi)[1]，包括快速進展型青春早發(fā)育，女孩較男孩更多見[2]。自2020年全球疫情爆發(fā)以來，國內(nèi)外早發(fā)育女童數(shù)量顯著增加[3]。青春早發(fā)育，尤其是快速進展型青春早發(fā)育，在國外已廣泛被臨床醫(yī)師所重視，但由于國內(nèi)青春期保健起步較晚，發(fā)展不充分，加上青春早發(fā)育出現(xiàn)的年齡較性早熟晚，未得到部分家長的重視，導(dǎo)致部分女童成年終身高受損、初潮提前及心理不適應(yīng)等一系列問題[4]。同時，國內(nèi)對該疾病的認知相對較少，相關(guān)的中醫(yī)文獻記載也較缺乏，故現(xiàn)從中醫(yī)理論角度探討青春早發(fā)育。

青春早發(fā)育女童除了乳房早發(fā)育、早潮、成年終身高不達標等生長發(fā)育問題外，還常出現(xiàn)心慌、焦慮、恐懼、社交退縮等自主神經(jīng)功能紊亂或精神心理行為障礙[4]。青春早發(fā)育女童的不良心理會進一步加速青春早發(fā)育的進程[5]。從癥狀學的角度看，女童青春早發(fā)育可歸屬于中醫(yī)學乳疬、天癸早至和郁病的合病，其核心病機為陽郁陰虛。陽郁化熱，內(nèi)耗陰精，則陰虛；陰虛無物承載陽氣，陽氣不得外達，則陽郁。陽郁、陰虛可互為因果，二者密不可分，常夾雜為病[6]。女童青春早發(fā)育的辨治可從通陽、滋陰二法入手。

1 從陽郁論治

《血證論》中有言：“不得命門火以生土，則土寒而不化”，提示命門之火為生之根本，少火暖土，對生長發(fā)育十分重要。若遇外邪侵襲、內(nèi)傷百病，純陽之體發(fā)病迅速，正邪相爭劇烈，最易損陰傷陽。對青春早發(fā)育女童而言，陽郁在內(nèi)，一則郁而化火，表現(xiàn)為局部煩熱不安，陽勝陰損，加重陰虛火旺，加速發(fā)育進程；二則陰陽不相順接則厥，表現(xiàn)為末梢寒冷、手腳心汗出、局部憋悶等不適。二者均會影響發(fā)育，使生長受限。治療重在通陽，以通為降，以通為補。

1.1 氣結(jié)陽郁，理氣以通陽

肝藏血，女子以肝為先天，故肝與女童的生長發(fā)育密切相關(guān)，氣機的調(diào)暢與否極為重要。若肝氣不伸，疏泄不能，沖任之本失調(diào)，陰火自生，血熱擾動血海，表現(xiàn)為早潮?；鹩籼的Y(jié)為乳核，則乳房堅硬疼痛，表現(xiàn)為乳房早發(fā)育。其次，情志不舒，木逆犯土，則后天充養(yǎng)不足。另外，女童三觀尚未完善，易受大眾文化的影響，產(chǎn)生偏執(zhí)從而思慮過度?！夺t(yī)方考》早有提出：“室女思其男而不得，則有留血?！彼紕t氣緩，若難以疏導(dǎo)，日久陽極郁，陰極虧，甚則瘀結(jié)虛勞。治宜理氣通陽。小兒臟腑嬌弱，不耐攻伐，在青春早發(fā)育中治以疏肝大法，疏肝理氣藥味宜少、宜潤，以輕靈平淡撥動氣機為宜。四逆散為理氣解郁之祖方[7]，味少而專，氣潤不燥，可作為治療女童青春早發(fā)育氣滯陽郁的代表方?，F(xiàn)代醫(yī)家多有用逍遙散、柴胡疏肝散等治療性早熟[8-9]，其疏肝理氣之規(guī)矩，皆未出四逆散之右，可以借鑒。若郁久成瘀，《醫(yī)方考》中有謂：“少女郁勞，骨蒸內(nèi)熱，麥煎散主之”，以麥煎散中地黃、柴胡、赤苓、石膏導(dǎo)丙丁之火，當歸、大黃攻瘀去結(jié)而速利其氣，利氣通陽而妄念自消。

1.2 痰濕陽郁，化痰以通陽

研究表明，身體質(zhì)量指數(shù)水平較高的女童青春期發(fā)育年齡比正常的女童早[10]。《元匯醫(yī)鏡》曰：“肥人多濕?！爆F(xiàn)如今大部分小兒貪食冷飲、喜處空調(diào)房內(nèi)或保暖不夠，陽氣不能正常宣發(fā)；小兒常處潮濕之地、嗜食肥甘厚味，濕濁留滯，清陽升發(fā)受阻。脾失健運，患兒多有腹脹、納差、口干、溏結(jié)不調(diào)、氣短乏力等癥狀，甚者郁而為火，煉津為痰?！秼胪丛挕分杏醒裕骸鞍俨《嘁蛱底鞴帧！比籼禎褡栌诟?，則肝氣郁結(jié)，痰凝乳絡(luò)，結(jié)為乳核；痰濕阻于帶脈胞宮，則帶下綿綿不絕、經(jīng)血來時不定期；痰濕阻于筋骨，則筋縮不伸、骨骼不長；痰濕阻于腦絡(luò)，則啟蒙不開，注意力下降。另一方面，痰濕重著粘滯，難以根除，會對身體健康產(chǎn)生長久的影響。研究表明，初潮年齡與乳腺癌、心血管疾病、代謝性綜合征、糖尿病等疾病的發(fā)生風險呈負相關(guān)關(guān)系[11]。無論寒邪、濕邪還是內(nèi)傷痰濕為病，陽氣郁痹不達，陰邪不化，濕濁粘膩，而陽氣不起，進一步加重陽郁，更易致虛實夾雜。

治療上宜溫化痰濕而通陽，可用二陳湯加減。方中法半夏、陳皮貴其陳久，少其燥散之性，尤宜東南地區(qū)氣候濕熱的青春早發(fā)育女童。脾健則濕自除，濕去則陽通。氣虛者可加黨參、白術(shù)、五指毛桃；傷食者可加雞內(nèi)金、麥芽、山楂；大便不通者可加萊菔子；脾氣急躁者可加獨腳金；乳房硬結(jié)、觸痛明顯，則可加用夏枯草、浙貝母、海藻、芒果核等散結(jié)之品；若熱勝者，則用溫膽湯加減。張振宇等[12]認為燥濕健脾化痰、清熱散結(jié)法是痰熱互結(jié)型青春期早發(fā)育的有效療法，組方以二陳湯為基礎(chǔ)進行化裁，可有效改善青春早發(fā)育患兒的臨床癥狀，降低身體質(zhì)量指數(shù)。

2 從陰虛論治

《溫病條辨》認為小兒生長發(fā)育是“陰氣長而陽氣充”的過程，提示小兒多陰虛為本，陽損為標[13]。青春早發(fā)育女童在自身腎精不充、腎氣未盛的基礎(chǔ)下提前啟動發(fā)育，其過程過度消耗陰精，真陰煎熬。陰基不足，陽用則澀，陽氣不能正常宣發(fā)外達，影響女童生長。臨床中早發(fā)育女童多有陰虛的表現(xiàn)，而在腎陰虛青春早發(fā)育女童中，腎水不足常累及肝脾陰虛。林燕燕等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)青春早發(fā)育患兒的主要病機是陰虛火旺，同時易雜夾肝郁與痰熱，常見的癥狀、體征為五心煩熱、盜汗自汗、口臭、煩躁易怒、乳房脹痛等。

2.1 腎陰不足，滋陰以降火

《素問·上古天真論篇》曰：“二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子。”這是女子正常的生長發(fā)育規(guī)律。但小兒腎常虛，元陰未充，稍有偏頗，則易生變。相火源于命門，以位而言，生于虛無，守位稟命[15]。若相火不在其位而有其氣或非其時而有其氣，為有余，演變?yōu)椴±硇韵嗷?。青春早發(fā)育女童表現(xiàn)的早潮或身高提前進入快速發(fā)育階段，不在其時而至，是相火有余的結(jié)果。幼童眠不定時，五志太過，導(dǎo)致陰陽失衡，或沖逆化火，或郁極化火。五性厥陽之火，與相火相扇，煎熬真陰，陰虛更甚。再者，相火失位，賊邪陰火浮越，龍雷火炎，可致氣的運行速度增快，直搗沖脈血海，橫流入帶脈，加速女童的發(fā)育進程。

李東垣認為：“相火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負。”腎精不足，相火妄動，則骨不得充養(yǎng)，臟腑不得濡潤，表現(xiàn)為女童早潮、乳房過早發(fā)育、身高生長潛力低下等主要問題。同時多伴有口干口渴、難以入睡、夢多、手足煩熱、盜汗、舌紅、苔少等陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。其次，西醫(yī)上月經(jīng)早潮是下丘腦—垂體—性腺軸的提前發(fā)育成熟、促性腺激素釋放激素的脈沖分泌增加的結(jié)果[16]。研究表明，補腎滋陰中藥既可以直接調(diào)節(jié)性激素的釋放，又可以發(fā)揮調(diào)控內(nèi)分泌環(huán)境的作用，從而調(diào)控下丘腦—垂體—性腺軸的發(fā)育[17]。俞建等[18]認為滋腎陰瀉相火中藥可以改善青春發(fā)育提前的女童的生長發(fā)育，使第二性征乳核發(fā)育逐漸消退。故在青春早發(fā)育治療中，當以滋陰降火，使陰盈而陽達，陽達而溫煦生養(yǎng)。六味地黃丸為滋陰降火之祖方?，F(xiàn)代醫(yī)家多化裁此方，如用知柏地黃丸、大補陰丸、虎潛丸等加減治療陰虛火旺型性早熟[19-22]，可以借鑒。另一方面，乙癸同源，腎虛水不涵木，容易合并肝陽上亢，出現(xiàn)焦躁易怒等情緒問題，陽亢生風則誘發(fā)抽動癥、多動癥、雙向情感障礙等精神行為障礙，臨床中可加用柴胡、郁金、佛手、鉤藤等疏肝及龍骨、牡蠣、珍珠母等潛陽之藥。

2.2 脾陰不足，育陰以健脾

《內(nèi)經(jīng)》曰：“脾為倉廩之本，營之居也?！逼㈥幱凶躺}、化生氣血，營養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸的功能[23]。陳修園認為脾為太陰，乃三陰之長。故傷陰者，脾陰首當其沖。脾陰虛首先表現(xiàn)為營氣不足，而營氣又源于胃，在脾陽的作用下，蒸其津液，化其精微，上升散布運化于周身?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗诽岢觥捌⑽笟馓?，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，腎為胃之關(guān)，腎與脾胃關(guān)系密切。段娟等[24]認為脾腎互贊，提出“膏脂互化—脾腎互贊—天癸萌發(fā)”理論，共同調(diào)節(jié)青春性發(fā)育。若脾胃氣虛，清陽不升，虛氣下流于腎，降為陰火。且脾陰虧虛，多有腎陰虧虛，兩者互相影響。脾陰不足對兒童發(fā)育的影響有二。

其一，脾陰不足，則脾陽亢進。小兒本不知饑飽，若脾陰虧虛，脾陽無所依，脾氣升運過快，食物消化吸收太快，進食過多食物，增加胃腑的負擔，使胃火亢進，善食易饑。孫艷艷等[25]研究發(fā)現(xiàn)嗜食肥甘厚膩是青春早發(fā)育的一個危險因素，是臨床常見且綜合程度最高的伴隨癥狀之一。沖脈主月事，“太沖脈盛，月事以時下”。而沖脈的盈虧與足陽明胃關(guān)系密切[26]，脾陰不足，胃火亢進，水谷精微吸收過剩，則使沖脈不可避免提前充盈，提前促發(fā)性腺軸，導(dǎo)致女童青春早發(fā)育，可見月經(jīng)提前來潮、乳房早發(fā)育的現(xiàn)象，亦能影響生長軸，導(dǎo)致兒童身高生長欠佳的現(xiàn)象。此證型多兼有胃火旺盛的癥狀，如多食易饑、口臭、便秘等。脾欲甘，治宜甘寒柔潤、潤胃平?jīng)_，臨床中可用瀉黃散合二至丸加減。瀉黃散清泄脾胃伏火以育陰，二至丸滋陰潤燥，二方合用，共奏育陰清熱、潤胃平?jīng)_之效，滋養(yǎng)脾陰以治其本，清熱以防胃熱傷陰，又可使脾陰得復(fù)、調(diào)和中正。正如王旭高所言：“補臟陰為治本之緩圖，清郁熱為救陰之先著”。若熱勝，可加石膏、知母、生地、玄參、地骨皮等清熱瀉火之品。若后期胃陰虛甚，則可加益胃湯或西洋參、石斛等增強潤胃養(yǎng)陰之效。

另外，升運過多，與之銜接的心經(jīng)則被迫接受過多的氣血精微，心陽被動運轉(zhuǎn)，暗耗心陰，加之腎水不足，水不濟火，容易引起青春早發(fā)育女童失眠、悸動不安等神志問題，進而影響兒童夜間生長發(fā)育。西醫(yī)上生長激素的分泌存在晝夜節(jié)律性波動，主要在熟睡后1小時左右呈脈沖式分泌[16]。故失眠或眠不安穩(wěn)亦會導(dǎo)致女童身高生長不理想，治宜養(yǎng)脾陰瀉心火，交通心腎，臨床中可加入酸棗仁、遠志、鱉甲、龜板等養(yǎng)陰潛陽之藥。

其二，脾陰不足，精微不升，四肢不實?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》：“清陽實四肢?！彼闹臓I養(yǎng)充足、肌肉的豐厚肥達，全賴于脾運化精微物質(zhì)的升騰宣發(fā)。繆希雍有“脾陰虧則不能消”之說。脾的陰陽失調(diào)，傷及胃陰，如釜中無水，水谷不熟，清陽不升，經(jīng)絡(luò)空虛，無法充養(yǎng)肌肉、乳房、骨骼等，多見于性腺軸與生長軸功能不同步而導(dǎo)致生長相對遲緩的青春早發(fā)育女童[27]。這類生長相對遲緩的女童多形體消瘦、乳房多發(fā)育欠佳、月經(jīng)量少。脾不主肉，四肢不得充養(yǎng)，則形體消瘦；脾胃不開，納食不香，胃經(jīng)不盈，則乳房偏??；脾精不足，血?？仗摚瑒t經(jīng)血過少。其次，脾精無法滋養(yǎng)腦腑，腦髓失養(yǎng)，則易分神健忘；清竅不得充養(yǎng)，則口干、目澀；后天不能滋養(yǎng)先天，則骨髓不充，身高不長。治宜甘淡育陰，健脾升陽，臨床中常用沙參麥冬湯合七味白術(shù)散加減。除上述治療青春早發(fā)育女童脾陰虛的治法之外，還有酸甘化陰法、滋補脾營法、化濁養(yǎng)陰法等治法[28]。代表方有繆希雍的資生丸、汪蘊的理脾陰煎、胡慎柔的養(yǎng)真湯等。臨床中應(yīng)臨證選方，隨癥加減，使陰復(fù)脾健而肌肉結(jié)實，增加其終身高的生長空間。

3 驗案舉隅

3.1 氣滯陽郁案

患兒，女，9歲。2021年4月9日因“右側(cè)乳房腫大2月，伴脹痛10天”來診。診斷其為快速進展型青春早發(fā)育。初診見患兒舌體瘦小，尖紅，苔白，根稍厚，脈弦細。家長訴其不愛打鬧，平素多思慮，情緒激動時易手腳冰涼、汗出，夜間11～12點入睡，眠不安穩(wěn)。偏食，嗜食雞蛋、牛肉。口干欲飲，大便偏干、不規(guī)律，近1年身高增長8 cm，月經(jīng)未來潮。中醫(yī)診斷：乳疬病(氣滯陽郁證)。方用四逆散加減。處方：柴胡6 g、白芍10 g、枳實10 g、生甘草6 g、牡丹皮10 g、佛手10 g、夏枯草10 g、浙貝母10 g、火麻仁10 g、玄參10 g、焦山楂10 g。14劑，日1劑，水煎飯后溫服。

2021年4月24日復(fù)診：乳核較前縮小，疼痛明顯減輕，情緒較前平和，手足溫暖，口干減少，大便質(zhì)軟，1日1行。舌尖紅，苔白，脈弦細。效不更方，守上方，去火麻仁，繼續(xù)服用14劑。同時囑患兒多至空曠地活動，規(guī)律作息。隨訪至2021年10月，患兒乳房無再增大，半年來身高增長5 cm。

按 朱丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！鼻啻涸绨l(fā)育是一種病理狀態(tài)，與機體氣機失和相關(guān)。該患兒易思慮，為氣郁質(zhì)女童，氣機不暢，郁結(jié)于內(nèi)，故見乳房腫大、脹痛；陽氣郁滯，不達四末，則手腳冰冷；日久則生郁熱，加之嗜食肥甘厚膩，郁熱內(nèi)擾，故夜不安寐、舌尖紅；耗傷陰液，濡養(yǎng)不足，則口干、大便偏干；氣結(jié)陽郁，火蒸肝腎，導(dǎo)致青春早發(fā)育。治療以疏肝理氣通陽為法，兼顧清熱散結(jié)，在四逆散的基礎(chǔ)上加佛手以加強理氣疏肝之效，使陰陽相通而郁火自散，輔以夏枯草、牡丹皮、玄參、浙貝母等疏肝清熱、養(yǎng)陰散結(jié)。二診時患兒大便情況好轉(zhuǎn)，則去火麻仁，繼續(xù)服用前方以加強理氣通陽散結(jié)，以陽氣微動則使陰精散布全身。全方藥簡力專，共奏疏肝理氣，清熱散結(jié)之效。中藥治療之外，配合運動，調(diào)整作息，疏解情緒。

3.2 陰虛夾濕案

患兒，女，10歲2月。2021年5月14日因“乳房腫大半年余，月經(jīng)來潮1次”初診。診斷其為快速進展型青春早發(fā)育。患兒舌紅，苔白，舌中剝苔，脈細稍滑。家長訴其食后腹脹，饑而不欲食，排便無力，大便溏結(jié)不調(diào)，頻發(fā)口腔潰瘍，口渴少飲，手足心煩熱。近半年身高增長3 cm。中醫(yī)診斷：乳疬病(陰虛夾濕證)。方用沙參麥冬湯合七味白術(shù)散加減。處方：藿香10 g、葛根5 g、砂仁6 g、五指毛桃10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、炙甘草6 g、石斛10 g、麥冬10 g、玉竹10 g、牡丹皮10 g、郁金10 g、炒麥芽20 g、木蝴蝶10 g。14劑，日1劑，水煎，飯后溫服。

2021年6月2日復(fù)診：腹脹緩解，納好轉(zhuǎn)，大便稍成形，服藥期間無口腔潰瘍，手心煩熱次數(shù)明顯減少。效不更方，去木蝴蝶、藿香，加五指毛桃為20 g，繼續(xù)服用14劑。同時囑患兒加大運動強度，規(guī)律作息。3月后隨診，患兒乳房未再繼續(xù)增大，第二次月經(jīng)尚未至。

按 該患兒為陰虛質(zhì)女童，脾胃陰虧為本，加之久居嶺南潮濕之地，陰虛痰濕互結(jié)，陰靜則凝，故見乳房腫大；虛火下流，擾動沖脈，導(dǎo)致月經(jīng)來潮，提前啟動青春發(fā)育?；純菏澈蟾姑洝嚩挥?、排便無力，均是脾胃陰虛、運化無力的結(jié)果；胃陰不足，虛火燔灼，故見舌紅、口腔潰瘍頻發(fā)、手足心煩熱；陰虛夾雜痰濕，津液輸布失常，故見口渴少飲；苔白中剝、脈細滑均是脾胃陰虧夾濕的表現(xiàn)。治療以甘淡育陰，健脾祛濕為法，以沙參麥冬湯合七味白術(shù)散為方。方中石斛、麥冬、玉竹共甘淡滋脾陰，五指毛桃、白術(shù)、茯苓健脾祛濕，輔以藿香、砂仁，芳香醒脾開胃，補而不滯，葛根升清陽而生津，使脾陰得復(fù)、脾陽得運?；純涸陆?jīng)已來潮，以牡丹皮、郁金清血中郁熱兼能疏肝，使肝疏泄得度而相火守位。全方融補、運、升、降為一體，甘淡育陰，滋而不膩，補而不滯。

4 結(jié)語

青春早發(fā)育女童常合并許多消化道、精神領(lǐng)域癥狀，其核心病機為陽郁陰虛。陰虛、陽郁常夾雜為病，亦會產(chǎn)生病理產(chǎn)物，以痰濕為主?；谇啻涸绨l(fā)育女童陽郁陰虛的病機，可以通陽滋陰為法辨治女童青春早發(fā)育。氣結(jié)陽郁則宜以四逆散疏肝伸陽、理氣解郁；寒濕陽郁則宜以二陳湯健脾祛濕通陽；相火妄動，則用六味地黃丸滋陰降火；脾陰不足，脾陽亢進，則用瀉黃散加二至丸甘寒柔潤，潤胃平?jīng)_；脾陰不足，精微不升，則用沙參麥冬湯合七味白術(shù)散甘淡育陰、健脾升陽。中醫(yī)藥治療女童青春早發(fā)育，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，靈活處方，隨證加減，意在延長青春早發(fā)育女童的發(fā)育時相，減緩青春早發(fā)育尤其是快速進展型青春早發(fā)育女童的發(fā)育進程，增加女童終身高的生長空間，為中醫(yī)治療女童青春早發(fā)育打開新思路，希望能為中醫(yī)工作者的臨床工作提供幫助。