丁輝斌

（如皋市人民醫(yī)院普外科，江蘇 226500）

脾臟是腹腔臟器中最易受損的器官之一，隨著交通的發(fā)達(dá)，脾破裂發(fā)生率上升。開(kāi)腹脾切除術(shù)是脾破裂的傳統(tǒng)手術(shù)方式，隨著腹腔鏡手術(shù)的推廣，腹腔鏡脾切除術(shù)已在各級(jí)醫(yī)院逐步開(kāi)展。本文選取我院2010年5月—2020年5月診治的創(chuàng)傷性脾破裂患者40例，觀察創(chuàng)傷性脾破裂行腹腔鏡手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 創(chuàng)傷性脾破裂患者40例，根據(jù)外傷史、彩超、CT檢查確診。按照手術(shù)方式分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組各20例。腹腔鏡組男性13例，女性7例，年齡20～73歲，平均53.5±1.53歲；交通事故12例，鈍器傷2例，高處墜落傷5例，踢傷1例；合并肋骨骨折6例，腎挫傷4例，肺挫傷1例，四肢骨折4例。開(kāi)腹組男性15例，女性5例，年齡24～76歲，平均56.4±1.26歲；交通事故16例，鈍器傷1例，高處墜落傷3例；合并肋骨骨折2例，腎挫傷1例，肺挫傷1例，四肢骨折2例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）脾損傷Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以下（參考2000年天津全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)分級(jí)法）患者[1]；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）腹膜炎體征不明顯；（4）無(wú)上腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并腹腔其他臟器損傷；（2）合并肝硬化、凝血功能異常、高血壓、糖尿病、心血管疾病。

1.2 方法 腹腔鏡組:行腹腔鏡脾切除術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，患者取“人”字形右側(cè)斜臥位，頭高腳低30°，左上肢懸吊于支架。主刀醫(yī)師位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)，扶鏡手位于兩腳之間。采用四孔法，A孔:臍下1 cm作觀察孔；B孔:劍突與臍連線中點(diǎn)作主操作孔；C孔:劍突下；D孔:左鎖骨中線平臍處。依據(jù)患者體形及脾臟大小適當(dāng)調(diào)節(jié)穿刺孔位置，氣腹壓力13 mmHg。探查腹腔，吸除腹腔內(nèi)積血，用超聲刀自胃大彎開(kāi)始自前向后充分離斷脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，隨后游離切斷胃短血管,如遇較粗胃短血管則用Hemo-lock夾閉后切斷，切斷脾膈韌帶。在胰體上緣游離脾動(dòng)脈，予Hemo-lock夾閉。脾蒂血管豐富或脾蒂較長(zhǎng)患者采用直線型切割吻合器（Ec60，強(qiáng)生公司）閉合切斷脾蒂；脾蒂短的患者采用二級(jí)脾蒂離斷，用超聲刀由下而上依次切斷脾下、中、上葉動(dòng)靜脈，血管近心端予2個(gè)Hemo-lock夾閉。切除牌臟，裝入取物袋后剪碎取出。脾窩放置1根引流管。開(kāi)腹組:行開(kāi)腹脾切除術(shù)，經(jīng)左上腹腹直肌切口進(jìn)腹行脾切除術(shù)，脾窩放置1根引流管。觀察并比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者。腹腔鏡組術(shù)中出血量109.36±56.76 mL、術(shù)后引流量624.02±32.32 mL、術(shù)后肛門排氣時(shí)間34.51±8.15 h、住院時(shí)間5.78±1.73天，分別少于開(kāi)腹組的254.66±93.65 mL、1 023.49±43.35 mL、58.15±9.37 h、8.72±2.27天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間195.73±56.43 min，長(zhǎng)于開(kāi)腹組的34.51±8.15 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

脾損傷是外科常見(jiàn)疾病，占腹部創(chuàng)傷的40%～50%[1]，如救治不及時(shí)常危及患者生命[2]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹脾切除術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多的缺點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示，與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血少，引流量少，肛門排氣時(shí)問(wèn)和住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，術(shù)后恢復(fù)快。主要原因是由于腹腔鏡術(shù)切口小，對(duì)腹腔干擾小，患者術(shù)后疼痛輕，能早期下床活動(dòng)，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組長(zhǎng)，是由于腹腔鏡手術(shù)所需儀器較多，手術(shù)操作復(fù)雜[3]以及術(shù)者操作還未熟練所致。隨著手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)積累，操作不斷熟練，手術(shù)時(shí)間必將縮短。腹腔鏡術(shù)應(yīng)遵循微創(chuàng)原則，超聲刀的應(yīng)用可有效止血、減少創(chuàng)傷。腹腔鏡下視野良好，可進(jìn)行精準(zhǔn)解剖和分離，減少組織損傷。脾蒂處理是手術(shù)關(guān)鍵，術(shù)中精準(zhǔn)的二級(jí)脾蒂離斷[4]，遠(yuǎn)離胰腺，可降低胰腺損傷并發(fā)癥[5]。直線型切割吻合器切斷脾蒂可簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，應(yīng)根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用。如鏡下發(fā)現(xiàn)脾損傷較輕（Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷），可保留脾臟，根據(jù)情況采用醫(yī)用膠水、超聲刀止血、單純縫合修補(bǔ)等方法，更能體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[6]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)控制出血，可能增加脾破裂手術(shù)的死亡率。本研究選擇脾損傷Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以下患者，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊甙踩?。腹腔鏡術(shù)中如發(fā)現(xiàn)難以控制的出血，應(yīng)堅(jiān)持“保命第一，微創(chuàng)第二”的原則，果斷選擇中轉(zhuǎn)進(jìn)腹手術(shù)。我們采用“人”字形右側(cè)斜臥位，目的是利于術(shù)中快速中轉(zhuǎn)進(jìn)腹。先腹腔鏡進(jìn)腹，觀察脾臟損傷的位置及程度，再根據(jù)脾臟損傷情況決定手術(shù)方式。如果損傷達(dá)Ⅳ級(jí)，或出血速度較快、難以控制出血，則中轉(zhuǎn)進(jìn)腹。中轉(zhuǎn)進(jìn)腹有兩種方法，一種是直接轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，另一種是手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)[7]。手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)需連接B、C孔作小切口，術(shù)者將左手自切口伸入腹腔，用毛巾鉗夾閉切口，再造氣腹，左手捏住脾動(dòng)脈控制出血，在手輔助下完成脾切除術(shù)，能在確保手術(shù)安全的同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷[8]。