周育南，張 珂，朱 佳

（南通市第四人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 226005）

下肢骨折或關(guān)節(jié)手術(shù)通常在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下完成，部分患者因骨折疼痛不能改變體位行腰硬聯(lián)合麻醉，因全身麻醉對(duì)老年患者可能帶來(lái)較多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯技術(shù)。神經(jīng)阻滯麻醉可將局部麻醉藥注射至神經(jīng)外膜周?chē)蛏窠?jīng)外膜內(nèi)，但這兩種方法的效果和安全性尚存在爭(zhēng)議。本研究選取我院2017年10月—2021年10月行下肢手術(shù)患者60例，比較超聲引導(dǎo)下應(yīng)用短斜面穿刺針股神經(jīng)外膜周?chē)蚬缮窠?jīng)外膜內(nèi)注射羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行下肢手術(shù)患者60例，包括下肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、取內(nèi)固定術(shù)以及下肢關(guān)節(jié)手術(shù)，ASA分級(jí)Ⅰ～I(xiàn)II級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各30例。觀(guān)察組男性12例，女性18例，年齡36～83歲，體重42～80 kg；對(duì)照組男性14例，女性16例，年齡27～84歲，體重45～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）近期服用非甾體類(lèi)抗炎藥；（2）對(duì)局部麻醉藥過(guò)敏；（3）外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、穿刺部位有感染；（4）認(rèn)知功能障礙不能配合研究。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 超聲儀（LOGIQ S8，韓國(guó)GE公司），9LD和11L-D高頻線(xiàn)陣探頭；穿刺針:神經(jīng)叢刺激阻滯針（21G×100 mm，德國(guó)寶雅醫(yī)療）；0.75%鹽酸羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司）?；颊呷胧液蠼o予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓等，必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。建立上肢靜脈通路，靜脈泵注右美托咪定0.3～0.6μg/（kg·h）?；颊呷∑脚P位，阻滯側(cè)下肢稍外展。股神經(jīng)阻滯穿刺部位消毒鋪巾，超聲探頭放置在腹股溝韌帶下方1～2 cm處，與腹股溝韌帶平行，辨識(shí)髂腰肌及股動(dòng)脈，在股動(dòng)脈發(fā)出分支前通常股神經(jīng)臥在髂筋膜下髂腰肌表面，呈扁平狀高亮影，中間呈蜂窩狀。觀(guān)察組:采用股神經(jīng)外膜內(nèi)注射局部麻醉藥行股神經(jīng)阻滯。在超聲平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針穿透股神經(jīng)外膜，由外而內(nèi)注射0.5%羅哌卡因25 mL，盡量將各神經(jīng)束分離以充分阻滯，使局麻藥均勻分布在神經(jīng)束周?chē)?。?duì)照組:采用股神經(jīng)外膜周?chē)⑸渚植柯樽硭幮泄缮窠?jīng)阻滯。在超聲平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針不穿破股神經(jīng)外膜，僅在股神經(jīng)外膜周?chē)⑸?.5%羅哌卡因25 mL，使局麻藥包繞股神經(jīng)。按手術(shù)需求分別再進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯、股外側(cè)皮神經(jīng)等，術(shù)中予以持續(xù)泵注丙泊酚維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）痛覺(jué)消失時(shí)間:在股神經(jīng)阻滯后4、6、8、10、12、14、16 min時(shí)用針刺股神經(jīng)分布區(qū)域，記錄痛覺(jué)消失時(shí)間。（2）術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥:記錄術(shù)后1個(gè)月內(nèi)股神經(jīng)損傷情況，包括感覺(jué)異常和肌力減退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀(guān)察組痛覺(jué)完全消失時(shí)間8.40±1.10 s，短于對(duì)照組的12.73±1.62 s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)股神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

3 討 論

一般認(rèn)為，將局麻藥注射在神經(jīng)外膜周?chē)M(jìn)行外周神經(jīng)阻滯較為安全，但實(shí)際上仍有可能穿刺針穿透神經(jīng)外膜。馬云龍等[1]研究認(rèn)為，注射藥物出現(xiàn)的神經(jīng)損傷一是可能與穿刺針穿破神經(jīng)外膜直接損傷神經(jīng)組織有關(guān)，二是可能與注射壓力過(guò)高導(dǎo)致局部神經(jīng)缺血有關(guān)。CAPPELLERI等[2]研究顯示腘窩坐骨神經(jīng)阻滯外膜內(nèi)注射是安全的，認(rèn)為穿刺針僅穿破神經(jīng)外膜而不觸及神經(jīng)束膜，未造成神經(jīng)損傷。單濤等[3]通過(guò)超聲引導(dǎo)將不同劑量局麻藥注射在臂叢神經(jīng)外膜內(nèi)，獲得良好的療效。通常神經(jīng)外膜由脂肪組織和纖維膠原組織構(gòu)成，易被針穿破，神經(jīng)束膜由數(shù)層扁平上皮細(xì)胞組成，包裹神經(jīng)纖維，性質(zhì)堅(jiān)韌不易穿破，神經(jīng)外膜內(nèi)含神經(jīng)束、血管、淋巴及脂肪組織。穿刺針穿破神經(jīng)外膜時(shí)較大機(jī)率進(jìn)入脂肪組織，大多數(shù)患者無(wú)異感，此時(shí)應(yīng)邊緩慢推注藥液分離神經(jīng)束邊進(jìn)針，避免針尖與神經(jīng)束直接接觸，減少神經(jīng)損傷發(fā)生幾率。事實(shí)上傳統(tǒng)異感法神經(jīng)阻滯很難避免神經(jīng)損傷，當(dāng)出現(xiàn)異感時(shí)穿刺針往往已穿破神經(jīng)外膜，甚至針尖損傷部分神經(jīng)束。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組痛覺(jué)完全消失時(shí)間8.40±1.10 s，短于對(duì)照組的12.73±1.62 s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)股神經(jīng)損傷并發(fā)癥。兩組均使用短斜面穿刺針，針尖短，呈圓鈍狀，不易損傷組織，而普通長(zhǎng)斜面穿刺針針尖細(xì)，邊緣銳利，易損傷組織。在穿刺過(guò)程中需要掌握合適的力度，控制進(jìn)針?lè)较颍苊忉樇獯┢粕窠?jīng)束膜。

綜上所述，應(yīng)用短斜面穿刺針在股神經(jīng)外膜內(nèi)注射羅哌卡因相較于神經(jīng)外膜周?chē)⑸?，起效更快，且未出現(xiàn)股神經(jīng)損傷，其效果和安全性良好。