周榮華，康 東

（如皋市中醫(yī)院普外科，江蘇 226500）

精準(zhǔn)肝切除追求根治性切除病灶，同時(shí)確保殘余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的完整性以及功能保留的最大化，控制術(shù)中出血和手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使患者快速康復(fù)，獲得最佳預(yù)后[1]。按肝臟Glisson系統(tǒng)管道解剖特點(diǎn)，解剖肝門，結(jié)扎、離斷病變肝臟相應(yīng)的血管和膽管，精準(zhǔn)切除相應(yīng)肝段或亞段的術(shù)式稱為解剖性肝切除術(shù)[2]。目前肝段解剖性切除術(shù)是肝臟外科手術(shù)的主流方式。與半肝切除比較，肝臟段與段之間的解剖界限更難辨認(rèn)，對(duì)術(shù)者解剖技巧和術(shù)中輔助引導(dǎo)技術(shù)的要求更高[3]。很多肝膽腫瘤患者存在慢性肝損，難以耐受半肝或更大范圍肝切除，肝段切除既能有效保存剩余肝臟體積，又能達(dá)到腫瘤根治的目的。本研究回顧性分析我科2017年1月—2021年11月行解剖性肝段切除的肝膽腫瘤患者33例臨床資料，探討這一術(shù)式在基層醫(yī)院實(shí)施的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行解剖性肝段切除患者33例，其中男性29例，女性4例，年齡44～76歲，平均61歲；原發(fā)性肝細(xì)胞癌24例，轉(zhuǎn)移性肝癌1例，膽囊癌3例，肝門部膽管癌2例，肝內(nèi)膽管癌1例，肝血管瘤2例；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床診斷為肝膽腫瘤，良惡性不限；（2）術(shù)前均未接受介入治療、放射治療及化療；（3）肝功能Child-Pugh評(píng)分＜7分；（4）具有肝部分切除指征。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（2）術(shù)前常規(guī)體能評(píng)估:美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ECOG-PS），3～4分；（3）腫瘤有肝外轉(zhuǎn)移。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行上腹部增強(qiáng)CT檢查，必要時(shí)聯(lián)合磁共振胰膽管成像（MRCP）確診，評(píng)估肝內(nèi)外膽管變異情況，B超了解病灶與血管之間的關(guān)系。所有患者手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，常規(guī)選擇右上腹肋緣下作反“L”切口，部分腫瘤巨大患者采用上腹部“奔馳型切口”。術(shù)中充分游離肝周韌帶，采用B超進(jìn)一步確認(rèn)擬切除肝蒂的位置和解剖入路。于肝十二指腸韌帶內(nèi)鞘內(nèi)解剖，游離相應(yīng)肝葉的動(dòng)脈和門靜脈分支，結(jié)扎后離斷，根據(jù)肝表面缺血線決定切肝平面；部分患者選擇鞘外解剖，分離相應(yīng)二級(jí)肝蒂，予以懸吊阻斷或切斷結(jié)扎，沿分界線切除病變肝葉。對(duì)需要淋巴結(jié)清掃患者通常采用鞘內(nèi)解剖。Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段難以通過肝門解剖、肝蒂離斷的方法準(zhǔn)確定位邊界，則采用術(shù)中B超定位相應(yīng)肝蒂、肝靜脈，從而確定切除界限。肝實(shí)質(zhì)離斷主要采用精細(xì)鉗夾法，分離出肝內(nèi)管道，予以結(jié)扎后離斷，根據(jù)需要行入肝血流阻斷，部分患者同時(shí)運(yùn)用Pringle手法控制入肝血流。切肝過程中根據(jù)肝靜脈分支追蹤其主干并顯露，優(yōu)化調(diào)整肝切平面。術(shù)中采用低中心靜脈壓技術(shù)，減輕肝創(chuàng)面滲血。標(biāo)本切除后肝創(chuàng)面徹底止血，予以自然敞開不對(duì)攏。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況 33例患者中Ⅴ段切除2例，Ⅵ段切除3例，Ⅶ段切除3例，Ⅷ段切除1例，左肝內(nèi)葉（Ⅳ段）切除2例，右后葉（Ⅵ+Ⅶ段）切除1例，右半肝（Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ段）切除5例，中肝葉（Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段）切除3例，右肝前葉（Ⅴ+Ⅷ段）切除2例，Ⅶ段切除3例，左肝外葉（Ⅱ+Ⅲ段）切除1例，左半肝（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段）切除3例，（Ⅳb+Ⅴ段）切除3例，（Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ+Ⅱ+Ⅳb段）切除1例。17例（51.5%）采用Pringle手法控制入肝血流，其余患者未阻斷肝臟血流。所有惡性腫瘤切除后切緣檢查陰性，良性病灶完整切除病灶。手術(shù)時(shí)間150～500 min，平均284.2 min，術(shù)中出血量100～1 000 mL，平均412.1 mL。8例術(shù)中輸血，輸血率24.2%。術(shù)后住院10～17天，平均13天。

2.2 并發(fā)癥及隨訪情況 所有患者術(shù)后均無(wú)膽瘺、嚴(yán)重腹腔感染、肺部感染、腹腔出血、肝功能衰竭及手術(shù)相關(guān)死亡，有5例（15.2%）術(shù)后出現(xiàn)少量腹水,經(jīng)適當(dāng)利尿后腹水消退，按Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)屬于輕微并發(fā)癥。隨訪24～68個(gè)月,平均41.8個(gè)月，隨訪期內(nèi)有12例復(fù)發(fā)，其中6例肝癌伴門靜脈癌栓出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移，3例肝癌伴子灶出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)，1例肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)，1例轉(zhuǎn)移性肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)，1例膽囊癌肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。隨訪期間死亡6例，其中4例為肝癌伴門靜脈癌栓、1例肝內(nèi)膽管癌、1例膽囊癌肝轉(zhuǎn)移因轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)死亡。

3 討 論

目前國(guó)際上對(duì)于解剖性肝段切除術(shù)的定義、操作規(guī)范、有效性及實(shí)用性存在較多爭(zhēng)論[2]。MAKUUCHI等[3]提出以目標(biāo)肝段主肝蒂的離斷和主肝靜脈的顯露為標(biāo)準(zhǔn)的肝段切除,而國(guó)內(nèi)曹君等[4]認(rèn)為以主肝靜脈為邊界的肝段與以肝蒂門靜脈流域界定的肝段并不一致，解剖性肝段切除應(yīng)定義為保留完整肝臟結(jié)構(gòu)功能的肝段切除。

肝內(nèi)管道系統(tǒng)分為肝靜脈系統(tǒng)和Glisson系統(tǒng)，肝門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管三者在肝內(nèi)的分支走行和分布基本一致，外有纖維囊即Glisson囊包繞，稱為Glisson系統(tǒng)，依照Glisson系統(tǒng)的分支與分布將肝進(jìn)一步分為肝葉和肝段。本研究行解剖性肝段切除術(shù)患者33例，其中惡性腫瘤31例，良性腫瘤2例，主要按Glisson系統(tǒng)進(jìn)行鞘內(nèi)或鞘外解剖，結(jié)扎相應(yīng)血管，根據(jù)肝表面缺血線標(biāo)記肝切線，切肝過程中根據(jù)肝靜脈分支追蹤并顯露其主干，達(dá)到解剖性肝切除的目的。部分肝段因肝門解剖困難，采用術(shù)中B超定位相應(yīng)肝蒂及肝靜脈，標(biāo)記肝切線，切肝過程中根據(jù)肝靜脈的顯露再優(yōu)化調(diào)整肝切平面。結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間284.2 min，術(shù)中平均出血量412.1 mL，輸血率24.2%，術(shù)后平均住院時(shí)間13天；術(shù)后5例（15.2%）出現(xiàn)少量腹水，無(wú)出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡；術(shù)后平均隨訪41.8個(gè)月，12例復(fù)發(fā)，6例死亡。

國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為解剖性肝段切除術(shù)以相關(guān)肝段的主肝靜脈及其分支作為切除邊界，評(píng)判解剖性肝切除是否標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)切除后肝斷面有無(wú)相應(yīng)肝靜脈分支顯露。而有的學(xué)者習(xí)慣使用入肝血流阻斷法確認(rèn)、定位目標(biāo)肝段，將肝表面缺血線作為解剖性肝切除之邊界[5-6]。臨床相關(guān)研究證實(shí)，通過門靜脈流域染色或缺血線進(jìn)行肝切除可能會(huì)隨著時(shí)間逐漸變得模糊不清，而顯露肝靜脈可有效防止誤傷；另一方面，肝靜脈旁可能有肝組織殘留，殘留肝組織可能新生毛細(xì)血管，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，因而循肝靜脈進(jìn)行解剖性肝段切除非常重要[4]。本研究在肝表面標(biāo)記肝切線主要依據(jù)門靜脈流域界定，而肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的離斷主要循肝靜脈進(jìn)行調(diào)整，從而達(dá)到解剖性肝段切除的目的。采用Glisson鞘肝蒂解剖法能完成大多數(shù)解剖性肝段切除術(shù)，但是對(duì)于距離肝門較遠(yuǎn)的肝段如Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，或者一些復(fù)雜的肝段切除，此法難以實(shí)現(xiàn)，需要CT三維重建、門靜脈穿刺染色等技術(shù)。

綜上所述，精準(zhǔn)肝切除是肝部分切除手術(shù)的最佳方式，采用Glisson鞘肝蒂解剖結(jié)合術(shù)中B超引導(dǎo)，解剖性肝段切除在條件有限的縣市級(jí)醫(yī)院也能安全、有效開展。