薛蘭芬 康希 牛文明 張珊珊 劉娜 石蕾

血液凈化是終末期腎臟病治療的有效手段，在臨床已被廣泛應(yīng)用。數(shù)據(jù)顯示，通過維持性血液透析，可有效延長終末期腎臟病患者壽命，改善生活質(zhì)量[1]。眾所周知，貧血是維持性血液透析患者較為常見的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重的貧血可能引發(fā)一系列心血管事件，誘發(fā)氧化應(yīng)激，繼而增加患者死亡的風(fēng)險[2]。多種原因均會導(dǎo)致腎性貧血的發(fā)生，其中鐵缺乏以及鐵代謝紊亂均在腎性貧血的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用[3]。而鐵調(diào)素是近年來所發(fā)現(xiàn)的一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生的新型多肽，參與機(jī)體內(nèi)的鐵代謝[4]。維持性血液透析以及血液透析濾過均是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的血液凈化技術(shù)，均可有效清除血液中的內(nèi)源性以及外源性毒素，從而改善患者的體內(nèi)環(huán)境，達(dá)到臨床治療的目的。然而，迄今為止臨床上針對不同血液凈化方式對血清鐵調(diào)素及相關(guān)指標(biāo)影響的對比研究并不多見。鑒于此，本文通過研究對比差異性血液凈化方式對血清鐵調(diào)素相關(guān)指標(biāo)的變化影響并進(jìn)行分析，旨在為臨床血液凈化患者提供一種更為安全有效的治療方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年12月至2019年6月我院接受血液凈化治療的慢性腎衰竭CKD5期患者120例作為研究對象。將其按照隨機(jī)抽簽法分成聯(lián)合組及常規(guī)組，每組60例。聯(lián)合組中，男35例，女25例；年齡33～74歲，平均年齡(58.22±2.93)歲；受教育程度：初中及以下21例，高中及以上39例；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎16例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病10例，梗阻性腎病4例，其他9例。常規(guī)組中，男37例，女23例；年齡32～75歲，平均年齡(58.26±2.97)歲；受教育程度：初中及以下22例，高中及以上38例；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病9例，梗阻性腎病4例，其他7例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組基線資料比較 n=60，例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行規(guī)律血液透析治療≥6個月；②年齡18～75歲；③予以重組人促紅細(xì)胞生成素注射液和鐵劑治療>6個月，血紅蛋白<110 g/L。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤以及血液疾病等引發(fā)的貧血；②入院前30 d內(nèi)接受過輸血治療或伴有嚴(yán)重感染者；③肝、肺、心等重要臟器發(fā)生病變者；④無法正常交流溝通或伴有精神疾病者；⑤活動性失血患者。

1.3 研究方法

1.3.1 常規(guī)組：實施維持性血液透析治療，透析頻率為4 h/次，3次/周。

1.3.2 聯(lián)合組：予以血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療，具體方式如下：血液透析4 h/次，2次/周，血液透析濾過4 h/次，1次/周。在此基礎(chǔ)上所有受試者均采用動靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈半永久置管行血液透析，透析液流量、血量、抗凝劑種類和用量維持不變；其中血液透析濾過為在線血液透析濾過，使用儀器為DBB07型透析機(jī)(購自威高公司)，膜面積1.8 m2，超濾系數(shù)75 ml·h-1·mm Hg-1。透析液流速500～800 ml/min。2組均進(jìn)行為期3個月的治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)標(biāo)本采集：分別于治療前1 d以及治療3個月后，于患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 ml，以3 000 r/min作為速率進(jìn)行時長15 min的離心處理，采集上層血清保存在-70℃冰箱中備用。(2)比較干預(yù)前后2組血清鐵調(diào)素及相關(guān)指標(biāo)水平變化情況，炎性因子水平變化情況，脂肪因子水平變化情況。①血清鐵調(diào)素采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，相關(guān)試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；鐵調(diào)素相關(guān)指標(biāo)包括轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白以及血紅蛋白，采用日立7060型全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。②炎性因子涵蓋白細(xì)胞介素-6(IL-6)及超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，檢測方式為酶聯(lián)免疫吸附法，相關(guān)試劑盒購自武漢博士德生物科技有限公司。③脂肪因子包括脂聯(lián)素、抵抗素、瘦素。檢測方式為為酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作以試劑盒說明書為準(zhǔn)，相關(guān)試劑盒購自陜西先鋒生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血清鐵調(diào)素及相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療后聯(lián)合組血清鐵調(diào)素水平低于常規(guī)組，而血紅蛋白水平高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清鐵調(diào)素及相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2 2組治療前后炎性因子水平比較 治療后，聯(lián)合組血清IL-6、hs-CRP水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎性因子水平比較

2.3 2組干預(yù)前后脂肪因子水平比較 治療后聯(lián)合組脂聯(lián)素水平高于常規(guī)組，而抵抗素、瘦素水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后脂肪因子水平比較

2.4 血清鐵調(diào)素與各項指標(biāo)相關(guān)性分析 血清鐵調(diào)素與IL-6、CRP均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 血清鐵調(diào)素與各項指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

臨床上接受血液凈化治療患者普遍存在不同程度的鐵缺乏，盡管規(guī)律口服鐵劑或是靜脈鐵劑治療，其貧血狀態(tài)仍無法得到有效改善，部分患者并非絕對性鐵缺乏，而是因鐵吸收以及利用障礙，即功能性缺鐵[5-7]。相關(guān)研究報道顯示，鐵調(diào)素主要由肝細(xì)胞合成產(chǎn)生，機(jī)體內(nèi)的鐵調(diào)素主要是通過腎臟排泄，且其水平和腎小球濾過率存在一定相關(guān)性，腎臟排泄障礙可能引起患者的鐵調(diào)素增高[8-10]。另有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，低通量以及高通量透析均有一定的清除鐵調(diào)素作用，患者往往會在透析后鐵調(diào)素水平顯著下降，但在下一個透析周期前又會恢復(fù)至原有水平[11-13]。鐵調(diào)素水平的升高與機(jī)體貧血炎癥狀態(tài)、鐵代謝以及單純血液透析可能對鐵調(diào)素的清除效果不佳有關(guān)，因此，在改善嚴(yán)重狀態(tài)、改善鐵利用障礙的同時，尋找一種更加高效的血液凈化技術(shù)顯得尤為重要。

鐵調(diào)素于鐵代謝過程中起著關(guān)鍵性作用，其屬于鐵吸收以及細(xì)胞內(nèi)鐵釋放的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)因子，可通過對抗膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白主要表達(dá)于巨噬細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞以及肝細(xì)胞基底膜上，鐵調(diào)素可通過誘導(dǎo)膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白內(nèi)化降解，進(jìn)一步引起鐵儲存的增加，減少鐵吸收以及細(xì)胞內(nèi)鐵的釋放，降低循環(huán)內(nèi)鐵濃度，從而引發(fā)鐵利用障礙，最終促進(jìn)了貧血的發(fā)生[14,15]。而本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)整透析方案后聯(lián)合組血清鐵調(diào)素水平低于常規(guī)組，而血紅蛋白水平高于常規(guī)組(P<0.05)。這提示了聯(lián)合組治療方式可有效下調(diào)血清鐵調(diào)素，提高血紅蛋白水平。這在張晨等[16]研究中亦得到證實：實施血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療3個月后，血液凈化患者的血清鐵調(diào)素為(77.61±3.31)μg/L，相較于單純血液透析的(89.49±7.87)μg/L明顯較低。分析原因，鐵調(diào)素屬于中分子物質(zhì)，相較于血液透析而言，血液透析濾過可通過對流以及彌散作用，從而更有效促進(jìn)鐵調(diào)素的清除。

另外，脂聯(lián)素以及抵抗素均是由脂肪分泌而來的兩種脂肪細(xì)胞因子，與機(jī)體代謝綜合征起著至關(guān)重要的作用，而瘦素亦是由脂肪細(xì)胞分泌，主要作用在于調(diào)節(jié)機(jī)體攝食以及能量代謝，上述各項因子均在糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。治療后聯(lián)合組脂聯(lián)素水平高于常規(guī)組，而抵抗素、瘦素水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。究其原因，可能和本研究納入對象中存在一定數(shù)量的糖尿病腎病患者有關(guān)。

此外，IL-6是一種由多種細(xì)胞合成、分泌的炎性因子，是目前臨床上廣泛用以評估機(jī)體炎性反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)之一。CRP則是臨床上較為常用的機(jī)體炎性反應(yīng)評估指標(biāo)[17,18]。兩項指標(biāo)均在貧血的發(fā)生發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。治療后聯(lián)合組血清IL-6、hs-CRP水平均低于常規(guī)組(P<0.05)。這表明了血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療在減輕血液凈化患者炎性反應(yīng)方面的效果顯著優(yōu)于單純血液透析，這亦可能是改善患者貧血的重要途徑。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可得：血清鐵調(diào)素與IL-6、hs-CRP均呈正相關(guān)(P<0.05)。這提示了血清鐵調(diào)素水平可能和血液凈化患者的炎癥狀態(tài)存在密切相關(guān)。IL-6可能通過和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)以及轉(zhuǎn)錄活化因子相結(jié)合，進(jìn)一步激活鐵調(diào)素的轉(zhuǎn)錄激活因子，繼而導(dǎo)致鐵調(diào)素的合成增加[19,20]。CRP是炎癥標(biāo)志物之一，而慢性微炎癥可通過刺激肝臟的鐵調(diào)素mRNA表達(dá)上調(diào)，進(jìn)一步抑制鐵離子的吸收以及利用。另有結(jié)果發(fā)現(xiàn)鐵調(diào)素和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白以及網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比存在密切相關(guān)，這和本研究結(jié)果不符。其中原因可能和樣本量及觀察指標(biāo)較少有關(guān)，且鐵代謝受多種因素的影響，變異度較大。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液透析濾過在下調(diào)血清鐵調(diào)素方面的效果優(yōu)于單純血液透析，且該治療方式應(yīng)用于血液凈化技術(shù)中可明顯減輕微炎性反應(yīng)，改善脂肪因子表達(dá)水平，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。